穿通性心脏损伤

三、穿通性心脏损伤

穿通性心脏损伤常危及生命，院前（受伤现场未至医院前）死亡率高达62%～84%。若能运送至医院得到及时治疗，可取得满意效果。尤其是刺伤病人的预后更好。Viikari报道52例心脏损伤，生存率为98%。近期有人报道存活率均达到80%～90%，枪射击伤的存活率仍保持在60%水平。心脏穿通伤抢救的原则是“分秒必争，起死回生”。Beach首次成功地缝合了急诊心脏穿通伤，他并不是一位心胸外科医师。Trinkle也在无特殊人员和设备的条件下抢救了心脏穿通伤病人。近年来有资料表明急诊室内开胸可以降低这类伤员的死亡率。1983年美国马里兰州医科大学Tavares博士对64例心脏贯通伤病员进行了回顾性研究。急诊室开胸抢救的存活率为75%，手术室抢救的存活率为84%，而急诊室抢救的病人病情显著重于在手术室开胸者，却获得了稍低于手术室抢救的治愈率，因而对紧急严重心脏穿通伤的治疗有积极开拓性启示。

【原因和部位】

常见心脏贯通伤的原因为刺伤和枪伤或飞起的异物碎片击伤，而近年来医源性损伤发病率逐年增多，如心导管检查、起搏导线、电极，甚至日本曾有针灸造成损伤的报道。心脏受伤好发部位为邻近前胸壁处。左室心内压力比右室高，受伤后院前死亡者也较多。根据22个医疗单位报道，657例心脏贯通伤，受伤部位右室311人（47%），几乎占病人的半数；左室222人（34%）；右心房99人（14%）；左心房30人（5%）。笔者所在医院18例心脏损伤中也以左、右室，右房损伤为主。

【预后】

1．损伤原因　死亡率明显高于刺伤。

2．解剖结构和血液动力学　心腔（右房、右室、腔静脉）较高压心腔（左室、主动脉）预后为好。左室损伤死亡率甚高，主要原因是出血凶猛或因损伤部位（如左室后壁、人工瓣膜支架引起损伤）显露不良；同时左室压力高，缝合创缘不够密合，或缝线承受压力不够均匀而致撕裂心肌，加重出血。笔者认为，若心室损伤较重，直接缝合有困难时，应迅速建立体外循环，并在心脏停跳下进行完善修补为宜。本院有两例病人均以此法获得成功治疗。

【临床表现】

微小的心脏穿通伤，特别是右房、右室创伤，偶见自行愈合者。但临床经过有两种情况值得注意：

（1）受伤过程中，若心包裂伤较大，从而使心包积血向胸膜腔引流，结果临床表现为低血容量性休克，甚至因失血过多而死亡。

（2）若心包裂伤小，不能充分引流，则产生血心包或急性心包填塞，心包腔压力增高，能暂时对抗心脏内压力，使出血量短时减少。如急性心包填塞处理及时，可以挽救生命，否则迅速引起循环停止。

（3）后期症状：受伤后数日至数周，可能因为创伤处形成的血栓脱落而发生急性心包填塞，临床上应警惕此种情况。

【诊断】

根据受伤病史及受伤部位，同时有休克及心包填塞体征，即应考虑心脏损伤。若损伤波及心瓣膜、心室间隔或冠状动脉瘘形成，均可闻及杂音。若心脏传导系统受到损害，则出现心动过缓、传导阻滞。

1．创口的判断　受枪弹伤，除在心前区的进口外，发生于其他胸部任何部位的枪弹进口，亦有心脏损伤的可能。插入胸部的利刃及其他锐器堵塞伤口，若考虑其部位及深度有伤及心脏可能者，切勿将器物移动或向外牵拖，因为一旦移去有堵塞止血作用的器物，可立即导致急性失血、心包填塞或开放性气胸。不易判断器物与心脏关系时，最好借助正位及侧位X线检查以得到确切诊断。

2．休克　失血、心包填塞都能引起休克。失血性休克病人常有明显血胸。心包填塞休克病人，主要为静脉回流障碍，给予静脉输液后，能进一步提高静脉压，心室舒张期充盈改善，临床观察其血压可以稍回升。

3．心包填塞　前节已详细讨论，此处从略。

典型的“三联征”（静脉压升高，心音遥远、低沉，动脉压下降）占穿通性心脏损伤并心包填塞病人的35%～40%。为能早期诊断，反复测定静脉压十分重要，即使静脉压并无明显的变化亦应注意；若待动脉压下降才做出诊断，则病程已至晚期。穿通性心脏损伤病人并有心包填塞者，60%心包内有凝血块，从而可以理解在此情况下行心包穿刺诊断，有15%～25%为阴性。

4．X线检查　急性心包填塞，心脏影像并不增大。可见血胸、血气胸、胸内异物等征象，并可估计胸内积血量及确定金属异物位置。

5．心电图　心脏损伤可出现多种心电图变化，急性心包填塞低电压并不多见，因而正常心电图也难以排除心脏损伤可能。

总之，对心脏损伤的危重病人，不能因寻求确切诊断而耽误抢救生命的时间，而应紧急开胸探查做适当处理。

【治疗】

早期手术很重要。Sugg一组病例，早期手术病人死亡率由原来的37%下降至14%；Symbas一组病例死亡率由17%下降至5%，均证明早期手术的重要性。在治疗过程中应注意是否有其他器官复合性损伤。

（一）治疗要点

1．抗休克　为了争取抢救时间，在诊断同时即采取抗休克措施。

2．胸腔引流　除已行紧急开胸手术外，有血胸、血气胸者，均应插胸腔引流管，以便观察引流量及其性质。

3．心包穿刺　在手术前做心包穿刺术，尽管由心包腔抽取血液量不多，也能获得改善血液动力学障碍的作用，并为进行麻醉、人工呼吸等创造了安全条件。

（二）手术治疗

1．手术指征　穿通性心脏损伤有心包填塞或大量出血者，有时需事先行心包穿刺减压。若出现心搏骤停或病情不允许运送至手术室，则可在急诊室进行开胸术抢救。对未确诊病人应予严密观察，若出现心脏填塞或出血，血压下降，应采取手术治疗。

2．手术途径　经左第五肋间前外侧切口进胸；若暴露不充分，可以横（斜）断胸骨向右侧第四肋间伸延则可暴露良好。正中切口，劈开胸骨径路，操作迅速、简便，心脏显露较好，但对心脏后壁损伤、胸内其他脏器损伤、合并纵隔内脏器官及大血管损伤者，则操作困难，此情况可向一侧胸腔做肋间辅助切口，以弥补其不足。

3．手术方法　关于是否采用体外循环手术，目前国内外尚未能取得一致意见。根据临床工作实践和有关文献资料，治疗单纯心脏穿通伤，多数不需用体外循环技术即可获得良好效果。若损伤部位显露困难或有复合性损伤如大血管损伤，采用体外循环手术可明显提高手术成功率和安全性。对晚期并发症如室间隔缺损、冠状动脉损伤等，均需按常规体外循环、心内直视手术处理。

（1）排出心包积血及血凝块：切开心包时，心包内压力突然解除，可能引起大出血，危及病人生命，故切开心包前须准备大量鲜血和血液代用品、性能良好的吸引装置，以及足够的冲洗用生理盐水。心包切口必须充分，以保证显露满意。

（2）控制出血：控制出血是临时性止血措施，其作用一是制止大出血，二是为充分显露，便于设计修补创伤的手术方式。此步骤也非常重要，在积满血液的心包中要十分冷静、准确地确定损伤部位。

1）心室壁出血：常以手指轻压，即能控制出血，然后在指尖下安置缝线。若室壁裂口在冠状动脉近旁，则缝合时勿伤及冠状动脉。若冠状动脉支干有微小损伤出血或其他近支干处小分支出血，则用游离心包组织片或肌肉组织块敷盖，冠状动脉两侧各缝一平行褥式缝合，不致影响冠状动脉血运；或缝针经过受损伤血管的下方穿出，也可达到止血目的。若心室裂伤出血位置显露不满意，用气囊导尿管经裂创插入心室，充气后向外轻轻牵拉，可达暂时止血目的。

2）心房损伤出血：一般用心耳钳或Satinsky钳可控制出血，或用指尖轻压迫或以手指按闭裂口均可控制出血。若裂伤太大，可以手指经裂口插入心房至第二指节暂时控制出血。裂伤用连续缝合、“8”字缝合或褥式缝合，均能达到满意愈合。

（3）术中等待观察：当心包填塞解除，心脏裂伤出血已经修补缝合控制后，应当留有充裕时间观察。因为出血控制后仍有低血容量情况，循环并不稳定，此时最好留充裕时间补充血容量，使循环趋于稳定，并再次检查有无出血，如无出血始可关闭心包腔，如此可避免术后再出血。

（4）心脏主要部位损伤的处理

1）心室壁损伤：右心室腔压力较低，常用结节缝合；左心室为高压腔，单纯缝合易造成缝线撕裂心肌，故在创缘两侧用绦纶垫片褥式缝合，然后在创口游离缘置“8”字或褥式缝合。左室缝合距创缘3～4mm，创缘若有枪弹高温烧伤，应切除之，以免晚期形成室壁瘤。修补缺损的垫片用聚四氟乙烯织物，弹性好而质地韧厚。右心室缝合用2－0、3－0丝线，左心室用1－0、2－0丝线或编织涤纶线。术中仔细检查有无遗漏心脏后壁损伤。

2）心房损伤缝合常用4－0、5－0丝线或编织涤纶线，须连续来回缝合。心房壁薄，组织脆弱，牵拉不宜过紧。房室环处损伤，缝合时注意勿损伤冠状动脉。左心房后壁损伤显露十分困难，用可吸收性（生物性）外科敷料填塞压迫止血，或在体外循环下手术修补。

3）心室间隔损伤：穿通性心室间隔损伤，多数病人在心脏表面创伤修复后1d至3个月或更晚发现左胸骨旁第三、四肋间全收缩期杂音并触及震颤；个别病人手术中血容量得到补充后，发现循环恢复不稳定，心脏表面可能触及震颤而怀疑有心内分流存在；晚期病人结合X线检查、心电图和心导管资料均可确诊。外伤性室间隔缺损的预后主要决定于受伤与入院相距时间长短、心包填塞及失血性休克的程度、抢救是否及时，以及处理是否正确。恢复期修补室间隔缺损安全性较高。外伤性室间隔缺损择期手术应根据病人症状、心电图、X线表现及心导管检查资料确定。无自觉症状，心电图、X线未见明显异常，肺循环血流量与体循环血流量比率小于2∶1者允许继续观察；若肺循环与体循环血流量比率大于2∶1者应该给予手术治疗。外伤性室间隔缺损的自然愈合国外曾有2例报道，国内报道1例受伤后15年随访，室间隔缺损体征完全消失，生活、工作良好。

（5）左心室壁与心外组织紧密粘连：可于体外循环转流后分离之，若缺损大小允许以手指经室间隔缺损至左心室，以此作标记，解剖分离左室壁与心包和胸壁的韧厚粘连，可以避免心室壁的损伤。心脏与心包有严重粘连，心脏表面纤维素附着，解剖界线不清，分离困难，可在并体循环后，心脏空虚时，以手指垫纱布轻压心脏，沿解剖间隙行锐性分离，也甚方便，效果良好。

（6）冠状动脉损伤：心脏穿通伤很少并发冠状动脉损伤。若冠状动脉主干损伤，结扎后造成心肌广泛缺血性损伤，后果不良。最好采取直接修补术，或于主干结扎同时行远端冠状动脉主动脉搭桥术。但是，Espade曾报道心脏穿通伤中9例冠状动脉损伤，其中8例行损伤动脉结扎术，1例行搭桥术。结扎病例全部有心电图改变，但临床观察未见有冠状动脉供血不足的征象。

（7）心包内腔静脉损伤：腔静脉损伤多数可以用无创伤性血管钳部分夹闭管腔，缝合止血。若损伤部位于腔静脉后壁或撕裂范围太大，则经右心平置入多孔管做心内引流，进行腔静脉修补。此方法仅适用于上腔静脉。

4．手术注意事项

（1）胸骨正中劈开切口，显露满意。

（2）经右房以手指探查室间隔缺损部位，在心脏搏动情况下，容易自右室表面触及血流冲击感（震颤），并借此选择右室切开部位。

（3）所谓“多发性缺损”，其实可能是单一的缺损，其血流受到缺损前方肉柱或调节束的阻碍形成分股血流。手术时可将肌束向旁侧牵引，或暂时切断（手术完毕予以修复）则显露十分清楚。

【穿通性心脏损伤晚期后遗症】

1．外伤性室壁瘤　穿通性心脏损伤形成的室壁瘤多为假性室壁瘤。因左心腔为高压，故室壁瘤常见于左室。文献资料记载，室壁瘤后遗症并不罕见。Symbas统计56例穿通性心脏损伤，随访有5例合并室壁瘤，约占10%，病例中半数无自觉症状。

X线检查：可见左室缘有异常隆起，自觉胸前区疼痛，心尖部可闻及收缩期杂音。

心电图：可出现心肌梗死样改变，心律失常，也有并发动脉栓塞者。确诊需行左心造影。外伤性室壁瘤于受伤后20d即可形成，晚者可在伤后24年才发现。因室壁瘤有潜在破的危险，随时可能发生动脉栓塞，故一旦明确诊断，即使病人无自觉症状，也应及早手术治疗。临床上多系年轻病人，病前为健康心肌，又无冠状动脉疾病，所以手术预后良好。

2．心脏异物存留　异物来源多见于枪弹伤，异物直接进入心脏。由远端静脉进入心脏之异物，多停留于右心室或肺内，极少进入左心室。也见于胸骨行Kirschner针固定后针体移位入心脏者。亦有缝针误行刺入胸壁、尖骨片、鱼刺穿通食管进入心脏之报道。笔者曾遇1例枪弹经右房穿通房间隔至左房，X线显示枪弹停留在左下肺静脉入口处，经手术证实并安全取出异物。心室壁嵌入异物，长期存留，一般不引起任何症状。文献记载有20年以上或终生心壁异物存留者。25%异物存留病人可出现心包积液。心室壁异物的最大危险是向心腔或心包内移动，甚至可发生迟发性心包填塞。心脏内游离异物最为危险。位于右室者，随时可出现肺动脉栓塞，甚至穿越至左心，造成动脉栓塞。异物周围聚积的血块脱落也可形成栓塞。心内游离异物也可导致心内膜炎或败血症。心脏异物存留的诊断并非十分准确、可靠。Harken报道经复查已认为有心脏异物病人中50%病人为心外异物。确诊为心内异物者，经手术证实有1／3病人的异物位于心肌表面。所以曾有人建议做心脏造影，甚至做冠状动脉造影以辅助诊断。早年笔者治疗1例右室内存留动荡金属碎片者，拟在低温下经右室取异物，因受时间限制，未能找到异物，手术失败。若在体外循环下施术，则能更好地争取手术成功。心脏异物的治疗：穿通性心脏损伤病人，最初手术中若有异物存留，可在不危及病人安全或导致其他损伤情况下试行摘除异物。延期摘除异物的情况为：异物为感染源，游离动荡之异物引起血心包。游离异物引起周围动脉栓塞者，应在栓塞部位手术。Schott主张，右心游离异物需在X线观察下，利用异物重力作用，渐渐移入髂静脉后，再手术摘除。手术指征不明确者，需权衡异物存留不良后果和手术危险性二者的利弊关系。当前采用体外循环技术扩大了手术指征。老年病人在心脏异物存留无自觉症状时，最好不予手术。