主动脉破裂

四、主动脉破裂

胸部损伤可能引起胸内主动脉破裂，由交通事故造成严重损伤的病人中，15%涉及主动脉损伤。所以在抢救心脏外伤时，也应具备处理主动脉破裂的技能，当前抢救的成功率约为10%～20%。

【损伤机制】

（1）突然减速（deceleration）和压迫的复合使用：如汽车驾驶员撞击方向盘后引起胸部受压，以及在飞机失事中引起的主动脉破裂。

（2）突然垂直减速（vertical deceleration）：如从10m以上高处落下。

（3）胸部直接受压或挫伤。

（4）背部落地，多见于老年病人。

Zehnder发现，胸部未受压，单纯水平方向负加速度并不会引起主动脉破裂，且已证明主动脉能耐受45g的负加速度。Beier论述了行人意外出现的主动脉破裂，是由于类似于垂直速度机制引起的，步行者被前方倒塌物撞击，心脏沿头部方向受到外力作用。胸部受到挤压和突然减速而导致主动脉弓上凸面部分的弯曲处破裂。这是由于主动脉内的流体容量和左侧肺门结构较固定引起。从统计数字来看，由汽车交通事故引起驾驶员主动脉破裂数远远超过了其他。在一组病例中，18种急性主动脉损伤里就有10种是由于交通事故引起，其他事故值得注意的有2名病人（年龄分别为50岁和59岁），1例由于背部着地跌倒造成主动脉损伤，一例由于在1964年冬季奥运会上滑雪事故主动脉破裂死亡。破裂部位：破裂好发部位除上述原因外，与主动脉壁病变有密切关系。20世纪50年代以前西方国家性病流行，所以破裂大多位于升主动脉。当前最常见的是主动脉弓左侧峡部破裂，93%主动脉破裂位于该处。主动脉壁破裂处呈部分或大部横断。若纵隔胸膜未破或动脉外膜尚完整，病人可幸免于急速死亡，获得修复主动脉破裂的机会。

【临床表现与诊断】

临床症状决定于主动脉壁是否完全破裂及破裂部位。

升主动脉破裂常位于心包内主动脉段，故产生急性心包填塞征，静脉淤血。降主动脉破裂，1／3病人有胸背部疼痛症状，且向肩部放散。

1．压迫症状　因纵隔血肿压迫可产生气短，吞咽困难，Horner氏综合征，甚至压迫喉返神经出现声音嘶哑。若血肿发展至左锁骨下动脉起始部，则左右脉搏强弱不一致。

2．收缩期杂音　约1／4病人可于前胸及锁骨下听到杂音，但胸部右后方极少闻及杂音。

3．血压测定　血压的特点是上下肢血压数值差别增大，称为“假性主动脉缩窄征”。下肢较上肢血压低。若低血压影响脊髓血液供应，可产生下肢瘫痪；若影响肾脏供血，产生少尿。

4．X线特征　纵隔增宽。纵隔增宽并非完全由于主动脉血肿向外渗出，而是破裂波及主动脉附近血管出血。主动脉造影采用股动脉或右侧肱动脉穿刺插管，插管时在主动脉峡部遇到阻力，如不用暴力就能避免造影导管引起的损伤。

【治疗】

（一）手术指征

主动脉破裂病人随时可能出现生命危险，可以发生于就诊片刻，也可在受伤数日后突然出现致命性出血。所以，一旦确诊应立即进行手术治疗。

（二）手术前设计

手术前希望争取做主动脉造影以明确损伤部位。但有下列情况不宜做造影检查：

（1）因主动脉破裂并发血胸者。病人入院时仅有纵隔增宽未见胸腔积液，受伤数日或数周发生血胸，则说明已有主动脉破裂存在。

（2）受伤后血胸或出现明显纵隔血肿阴影，短时间内迅速增大，并有假性主动脉缩窄征者，均提示主动脉破裂。

（3）病人血压下降，大量输液仍不能维持者。上述情况，虽不能做造影诊断，甚至胸内大出血，心搏骤停，若积极手术抢救，仍有挽回病人生命的机会。

主动脉断裂在多发性损伤情况下，症状易被掩盖。不能及时明确诊断者，应优先处理其它危及生命的组织器官病变，如张力性气胸引流、腹腔内出血手术、颅内出血探查、心包填塞的引流等。若其他部位并非致命性损伤（如开放骨折、膀胱破裂、血肿等）则首先应做主动脉造影检查以明确诊断，分辨轻重缓急，全面安排治疗工作。

若主动脉为不完全性破裂，同时有腹腔内出血，最安全的办法是腹腔插冲洗引流管，观察是否活动性出血，若有活动性大出血，则在开胸前先做腹腔止血手术。若病人有明显假性主动脉缩窄征，腹腔出血量很少，最好在腹腔安放留置引流管，因为主动脉修复后，远端循环改善，腹腔出血量可能剧增。

若主动脉造影正常，而有其他血管损伤可能时，可调整导管位置行其他血管（如颈动脉、肾动脉、腹腔内血管）选择性造影。

（三）手术方法

升主动脉破裂需在体外循环下进行手术。降主动脉破裂，经左胸后外侧切口，于第四肋间进胸。在破裂处阻断主动脉，已有不少成功病例报道。此法可能有两种危险，一是远侧端缺血，特别是脊髓和肾脏；二是上半身血压升高，若伴有颅脑损伤，则可能加剧脑水肿。应采取缩短手术时间或用药物控制血压，减少上述并发症。

手术中可采取下述几种方法避免主动脉远侧端缺血发生。

1．左心转流　先给病人肝素化，肝素3mg／kg，自左心房至降主动脉或股动脉插管转流，无需体外循环设备，同时也可避免上半身血压过高，并减轻左心负担。

2．股动静脉转流　需用体外循环装置，引流股静脉血至氧合器，将氧合血泵入股动脉。

3．主动脉转流　由升主动脉（或左锁骨下动脉）插硅化塑料管（或硅胶管），另一端与降主动脉相接连。此种转流术方法简便，且不需肝素化。Molloy主张左室与降主动脉转流，此方法缺点在于要具备左室插管条件，而且显露不佳。

单纯阻断主动脉或做转流术，均应用体表降温，一般低温或中低温，加强保护器官组织的功能则更为安全。手术方式及手术程序，应尽可能简化方便。游离主动脉不宜过长，保留有关侧支循环血管。尽量保留主动脉自体组织结构，减少脊髓缺血引起瘫痪的可能。

主动脉手术操作，首先游离破裂处上端和下端主动脉，准备在突然破裂处大出血时阻断主动脉；必要时还需阻断左锁骨下动脉，才能获得无血手术野。在破裂处切开胸膜和主动脉外膜，清除血肿，破裂口采用端对端连续缝合，若吻合口牵拉过于紧张，可用涤纶补片或人造血管修复。手术时应尽量保存破裂主动脉壁的连续部分。

最后，针对实际工作提出下列三点意见供读者参考：

（1）简化手术程序，缩短手术时间，尽量保存自体主动脉，避免手术中低血压是手术成功的基本条件。

（2）单纯钳闭主动脉破裂上下端，进行修补手术是一简易可行的手术方法。

（3）主动脉破裂并发多个组织器官损伤者，不宜在肝素化体外循环下进行手术，可采用主动脉转流术，减轻左室负担，保证主动脉远端供血。

（姚　震　涂仲凡）