心肌梗死后能引起房间隔缺损吗

一、室间隔缺损

心肌梗死死亡病例中，1%～2%并发有心室间隔缺损。心肌梗死并发室间隔缺损虽少见，但系致命性并发症，非手术治疗的病人50%于1周内死亡，85%病人2月内死亡。正因为此种并发症死亡率很高，预后不良，故应考虑积极的外科治疗途径以挽救病人生命。若病人经内科治疗后血液动力学监测稳定，通常可在发病后4～6周做手术治疗，因为经过这段时间，缺损边缘有纤维性愈合，可提供安全可靠的外科修补条件。但是多数病人因为循环功能不稳定，进行性心功能下降，需要紧急进行外科手术治疗。当然。许多重要器官（心、肾、脑）在抢救中更趋恶化者，也不宜勉强手术。

循环功能稳定的病人，在心肌梗死后2～3周内行冠状动脉及左心室造影检查，X线呈现阻塞的冠状动脉，常相当于发生心肌梗死的部位。左前降支阻塞者可能伴有前壁梗死和／或室间隔前部穿孔或心尖部破裂。后降支病变者则可能并发下壁梗死和室间隔后部缺损。左室造影可以了解是否有室壁异常运动或室壁瘤形成，以及室间隔缺损部位。室间隔缺损最常发生于下方及心尖部，80%靠近前方，位于中部或上方者很少见。室间隔后壁缺损常并发乳头肌损害，手术修补困难，预后甚差。

【临床表现和诊断】

病人有反复心绞痛发作或临近心肌梗死病史。

循环功能不稳定常有心源性休克，常有下面两项或两项以上征象：收缩压≤10．7kPa；心脏指数≤2．1l／（min·m²）；尿量≤20mL／h；有脑循环、末梢循环灌注不足表现。心电图：新出现Q波，时间＞0．04s；不伴有Q波者，则ST段压低≥1mm持续48h以上。血清酶CK－MB＞5%，心导管及造影检查：心肌梗死并发室间隔缺损，一般分流量较大，Miyamoto（1983）报道8例心肌梗死后室间隔缺损，7例检查结果QP／QS可升高至3．6∶1；左室舒张终末压3kPa；右房平均压2kPa；左前降支完全阻塞，其他分支阻塞狭窄占管腔50%～60%，多为2～3根血管病变。

【外科治疗】

根据N’unez（1982），Weintraub（1983）50例经验，认为手术时机的选择，应在病人经药物治疗循环功能稳定4～6周后择期手术较为恰当。但多数病人仅有短时好转，10d左右又有进行性的功能衰竭，病情危重，失去手术时机。近年来亦有学者主张，一旦明确诊断应及早手术治疗。大多数病人在心肌梗死后2周内手术修补缺损，亦有最早在数小时至数日内即行手术治疗者。病人入院时，大部分已有心源性休克。应立即采取主动脉内气囊反搏治疗，改善心脏功能，然后再行心导管及造影检查。

手术方法：1978年以前Weintaub采用中低温（28℃）体外循环下阻断主动脉，行室缺修补；而冠状动脉搭桥时，开放主动脉，在室颤情况下进行手术，目的是为了减少主动脉阻断时间。1978年以后亦有人主张对于需要施行冠状动脉搭桥病人，在冠状动脉端侧吻合完成后，开放主动脉钳，使心脏复跳，再钳夹部分主动脉端的吻合，用以缩短心脏缺血时间。体外循环维持22℃，间断灌注心脏停跳液，一次完成手术全过程。主动脉阻断前，对梗死部位大小、切除范围应做估计，并做修补缺损计划，可减少全体外循环时间。室间隔缺损多位于室间隔前部，Daggett等均主张经左室修补缺损。

（1）切除梗死区无生活力的心肌，切至心肌边缘有出血为度。

（2）以舌形毛绒聚四氟乙烯补片，基部置缺损边缘的左室侧，褥式结节缝合，缝合穿过补片、室间隔、右室壁游离缘和其外方的聚四氟乙烯长条，结扎后室间隔移向右侧。

（3）沿缺损边缘褥式带垫片缝合，线穿右室壁结扎，则缺损完全关闭。若缺损太大或靠室间隔中心部位，则扩大补片，缝线经右室壁穿出与另一补片缝合结扎。

（4）另外，亦可采用微孔毛绒涤纶大号人造血管，血浆浸泡后，置270℃消毒锅内加热3min，按需要大小裁剪作补片，此补片不漏血；若采用Coretex人造血管，则不需做特殊处理。一侧与室间隔补片缝合结扎，另一侧与左室游离缘缝合。Weintaub曾用此方法修补老年（65～82岁）心肌梗死并发室间隔缺损病人12例，7例存活，随访10月至7．5年，5例心功能恢复至1级（NYHA）。后壁心肌梗死并发室间隔缺损时，要注意保持心室腔容积，不能过度牵拉心室壁，使房室环变形或乳头肌移位，否则将会影响心搏量和瓣膜启闭功能。Kouchoukos采用此术式，主张在梗死3周以后行修补术，医院死亡率10%，长期随访效果满意。修补术后或有残余分流者（QP／QS＞1．5∶1），需再次手术修补。室间隔缺损的补片，亦可采用夹层毛绒聚四氟乙烯人造织物。双侧夹室间隔距缺损边缘1．0～1．5cm，做贯穿褥式结节缝合。曾有报道8例病人采用此种术式，于心肌梗死后10日手术，6例存活。