心脏瓣膜危重症

第十一节　心脏瓣膜危重症

心脏内的四个瓣膜按其部位分为两个房室瓣（二尖瓣、三尖瓣），两个大动脉瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）。这些瓣膜发生病变后，演变成需要进行紧急处理者，显然左心的两个瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣）远比右心的两个瓣膜（三尖瓣、肺动脉瓣）要多。这是因为左心两个瓣膜有病变时，所引起的血液动力学变化以及从而造成的心肺致命性病理生理影响，远比右心两个瓣膜所引起者严重。例如主动脉瓣有病变时，不论是发生狭窄还是关闭不全，均会逐渐引起左室舒张末期压增高、左室肥厚扩大，终至心排血量减低，左心衰竭。又如二尖瓣发生狭窄或关闭不全时，亦会随着病情的加重而出现左心、肺静脉和肺毛细血管的压力增高，引起肺水肿和左心前向排出量降低。随着肺血管阻力、肺楔嵌压、肺动脉压的增高，还会使右心工作量增加而出现右心衰竭。至于右心两个瓣膜有病变时，则情况就不一样。除继发于左心瓣膜病变所致的继发性变化外，孤立的风湿性三尖瓣病变几乎是没有的。绝大部分风湿性三尖瓣狭窄或关闭不全的病人大都伴有二尖瓣狭窄或关闭不全，而且还常伴有主动脉瓣病变。其出现的病理生理变化和血液动力学影响，常比左心两个瓣膜病变所引起者要晚得多，故临床症状多以后者为主。其他病因很少见。肺动脉瓣狭窄一般多为先天性疾病，表现虽亦有右心室压力增高和喷射时间延长，但常见随访多年而病情发展不快。至于肺动脉瓣关闭不全除非有一个以上的肺动脉瓣叶完全损坏，否则不会引起右心肥大或衰竭。通过犬的实验证实，将一个肺动脉瓣叶切除后，肺动脉舒张压变化不多。但若将一个主动脉瓣叶切除后，则必将迅速出现由于严重的主动脉瓣关闭不全所引起的一系列血液动力学病理生理变化。这是因为肺动脉与右室之间的舒张压差要比主动脉与左室之间的舒张压差小的缘故。若将犬三个肺动脉瓣叶完全切除，则肺动脉舒张压不断下降，直至与右室舒张压相等为止。以后逐渐发生右室肥厚和扩张。但一直观察了18个月，亦从未见其发生心力衰竭。

由此可见，肺内血管阻力不高时，肺动脉瓣关闭不全不易引起右心衰竭。上述病理生理变化及试验说明，为何左心的任何瓣膜发生病变后，均易发展成为需要急诊处理的情况。心脏瓣膜疾病最常见的病因有以下几类：风湿性心脏炎、先天性疾病、感染性心内膜炎。在心脏瓣膜病变已经进展到具有外科治疗适应证时，一般术前处理的原则多经过以下程序：先经内科治疗，控制心力衰竭，同时使活动性病因静止（例如风湿静止、血沉正常、心内膜炎血培养阴转等），身体各重要器官继发性功能损害改善到最佳状态，心功能提高到最佳程度，做好一切术前准备，进行择期手术。总的说来，这时手术死亡率最低，并发症最少，手术效果最好。但有一部分病人，由于有进行性心力衰竭、严重的血液动力学障碍，对各种药物反应极差，各种器官功能损害进行性加重，致病人处于危急状态。为了挽救病人生命，有必要采取紧急外科手术治疗。属于这类心脏瓣膜急症的情况有以下几方面：二尖瓣狭窄突发急性肺水肿或大量咯血、急性风湿性心脏炎累及瓣膜引起进行性心力衰竭、各种瓣膜疾患伴有慢性心力衰竭突然急性发作、感染性心内膜炎伴发瓣膜并发症、创伤、心肌梗死后伴发瓣膜并发症、急性升主动脉夹层动脉瘤并发主动脉瓣关闭不全、急性人工瓣膜功能故障。上述情况都是经内科治疗反应极差或完全无效，病情不断进展和恶化，各种致命性并发症如急性肺水肿、进行性心力衰竭、心源性休克等，随时威胁着病人的生命，只有急诊手术才有挽救病人的希望。

心脏瓣膜急诊手术治疗的种类共有三类：对二尖瓣狭窄做紧急分离术；修补瓣膜及其有关部件的缺损或创伤；急诊瓣膜置换术。