感染性心内膜炎伴发瓣膜并发症

四、感染性心内膜炎伴发瓣膜并发症

感染性（除各种常见细菌外，还包括霉菌、立克次氏体、病毒等）心内膜炎，以往主要是采用抗生素等药物治疗。但由于有一部分病人治疗效果不佳，特别是伴有瓣膜并发症时，情况更为明显。近些年来，对伴有瓣膜并发症的感染性心内膜炎，即使感染还是活动性的，采用了积极的急诊手术治疗，取得了良好的效果，因而改变了以往的传统治疗观点。感染性心内膜炎虽可起源于左心或右心，可侵及自然瓣或人工瓣，但主要侵犯左心。主动脉瓣与二尖瓣的发病率相似，三尖瓣很少受累，而肺动脉瓣受累为罕见。可考虑外科治疗的心内膜炎的范围已包括：活动性感染性心内膜炎、霉菌性心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎、合并有药物成瘾性的感染性心内膜炎、革兰阴性菌心内膜炎。Robinson 和Ruedy一组感染性心内膜炎的267个病例中，瓣穿孔在未用抗生素时代占15．1%；在用抗生素时代占45．5%，其中几乎全部是主动脉瓣穿孔。感染性心内膜炎的血液动力学结果常为返流。有主动脉瓣赘生物的约70%有返流；有二尖瓣赘生物的约64%出现返流。大的赘生物可引起瓣口阻塞，尤其好发生在二尖瓣处。充血性心力衰竭发病率增加是由于瓣膜被赘生物破坏所致。瓣环脓肿92%发生在主动脉瓣，8%在二尖瓣。有瓣环脓肿的病例均有瓣膜关闭不全。瓣环脓肿多半是主动脉瓣感染的并发症，并常引起心包炎和心电图上出现部分性或完全性心传导阻滞。

上述五种感染性心内膜炎，在出现以下情况时有手术治疗适应证：①充血性心衰；②肺或体循环反复发生赘生物栓塞；③抗生素不能控制的持久性脓毒症；④霉菌性心内膜炎，药物难以控制；⑤瓣环脓肿（特别易发生在人工瓣膜心内膜炎）；⑥布氏菌感染；⑦发生心传导系统功能障碍；⑧化脓性心包炎。感染性心内膜炎并发中度或重度充血性心力衰竭时，内科治疗的死亡率为50%～90%。近年来倾向性的观点认为，即使术前血培养为阳性，但对感染的心瓣膜进行置换仍然可能成功。术后亦未见感染率增加。人工瓣膜的心内膜炎可发生在早期或晚期。一般认为，发生在瓣膜置换术后2月之内称为早期，2月以后则为晚期。如同自然瓣心内膜炎一样，人工主动脉瓣心内膜炎大部分引起返流，而人工二尖瓣心内膜炎常造成阻塞。合并主动脉瓣环脓肿者占40%，而合并二尖瓣环脓肿者仅5%。人工瓣感染时的瓣环脓肿较自然瓣感染广泛，常致人工瓣摇动、变硬。广泛的瓣环脓肿可引起完全性房室传导阻滞和左束支传导阻滞。在用抗生素治疗感染性心内膜炎过程中，不论是自然瓣或人工瓣，一旦发现伴发瓣膜并发症时，若病人血液动力学稳定，可进行一段抗生素疗程后施行手术；若引起进行性充血性心力衰竭时，宜采取急诊外科手术治疗。手术时病人的血液动力学状态是危险程度的主要决定性因素，而不是感染的活动性或术前抗生素治疗时间的长短。急诊手术后感染复发率很小。

外科手术的目的和原则是，彻底清除感染组织，恢复瓣膜功能，矫正并发的机械缺损或障碍。对活动性感染组织，必须尽可能地彻底清除。消除有抗药性或难以处理的微生物，例如霉菌、革兰阴性细菌、金黄色葡萄球菌等。局部可用抗生素，例如新霉素溶液冲洗。对瓣环脓肿或窦道亦应清创，对其创面不应加缝补片或缝合关闭，而应保持血流通畅。清创后最重要的一条，是重建稳定的血液动力学。恢复瓣膜功能多采用瓣膜置换术。人造瓣膜亦应先在抗生素溶液中预先浸泡。当全部切除心内、心外的感染性组织后，若剩下的组织其支持性较差时，应予缝合加强，并加垫片，这有助于防止术后瓣周漏的发生。