急性人工瓣膜功能故障

八、急性人工瓣膜功能故障

自从20世纪60年代开展瓣膜置换术以来，在人类瓣膜疾病的治疗史上有了一个巨大的进步，挽救了很多病人的生命，恢复了很多病人的劳动力。但是在人工瓣膜方面，还存在着很多问题和不够理想的地方，甚至术后会出现一些致命性的并发症。人工瓣发生的急性功能故障，即是其中较严重的一种。这种并发症几乎只发生在机械瓣，而不发生在生物组织瓣。后者的并发症中，虽有很多与机械瓣的并发症相类似者，但在瓣膜功能故障或失灵方面，却具有特点。即生物组织瓣的功能障碍，一般进展缓慢，瓣叶逐渐进行性增厚，有时伴有钙盐沉着，引起瓣膜狭窄和关闭不全。由于瓣膜功能衰竭是缓慢进展的，因而一般说来常有足够时间进行再次换瓣术的准备。当然，有时亦有小部分病例在某些因素，例如情绪激动、体力活动等剧烈影响下，突然引起组织瓣叶破裂，从而造成急性瓣膜关闭不全以及进展速度较快的充血性心力衰竭。特别是有些病例出现血清游离血红蛋白升高或心排出量降低现象，均表示为高危险因素，预后较差，需要考虑紧急再次瓣膜置换术。而机械瓣，有时可因其启闭部件发生急性故障而猝死；例如早年Starr－Edwards球瓣，由于硅橡胶球瓣摄取脂质，致球瓣变形，继而发生球瓣肿胀，活动受限，黏着于笼罩内；亦有时因球瓣皱缩，以致从笼罩内脱出，引起病人猝死。亦有因球瓣碎裂而致脑、体动脉栓塞者。以后自Starr－Edwards球瓣改进工艺过程，采用硅橡胶“低硫化”处理后，已较少出现这种并发症。碟瓣的启闭部件“碟片”，亦可发生上述类似的问题，有过发生急性故障，例如嵌顿在开放位或关闭位的报道。

此外，因瓣环周围发生血栓形成，延伸至瓣膜口或侵及机械瓣支架，引起狭窄和关闭不全，亦是造成瓣膜功能故障的多见原因。至于瓣周的返流性渗漏，在主动脉瓣和二尖瓣的发病率大致相等。在出现急性人工瓣膜功能故障后，若病人未发生猝死，则多半迅速呈急性充血性心力衰竭、心源性休克状态。唯一的治疗方法是及时急诊行再次瓣膜置换术。至于术中因技术操作不妥所造成的人工瓣膜急性功能故障，不属本章范围，故不在此赘述。

患心脏瓣膜急症的病人，术前均呈现心脏低排出量状态，绝大部分都伴有肺水肿，少数甚至发生心跳骤停。很多病人术前即已需做气管内插管进行人工呼吸，且呈心源性恶液质状态。此外，还常同时伴有酸中毒、肝肾功能严重损害。

（一）手术过程的特点

除少数单纯二尖瓣狭窄病人可在局麻下迅速开胸行闭式二尖瓣交界分离术外，绝大部分病人需在体外循环下做心内直视手术。由于这类病人有严重的血液动力学改变，随时可发生心跳骤停，因而应尽快地在局麻下行股动、静脉插管，连接体外循环机，做好随时可开始心肺转流体外循环的准备，以提高手术的安全性。再做全身麻醉，迅速气管插管和人工呼吸。对肺水肿病人加用95%酒精吸入，静脉内注射西地兰、速尿、正性收缩能药物和5%碳酸氢钠50～100mL。然后再按常规进行体外循环插管操作。若在此过程中病情突然恶化或发生心跳骤停，则应立即开始股－股转流，以维持病人生命。迅速劈开胸骨，做左心引流及腔静脉插管，尽快建立全身体外循环和做好心肌保护处理，然后进行心内直视或瓣膜置换术。

（二）术后处理的特点

1．支持循环

（1）在矫治手术完毕心脏复跳后，应将并体辅助循环时间延长至20～30min以上，以偿还氧债，改善心肌功能。特别对长期有慢性心力衰竭的病人更为重要。

（2）假若病人不能脱离体外循环，应立即寻找原因，应特别注意是否有因心肌损害导致心功能低下以外的其他因素存在，如人工瓣膜急性功能故障、功能性三尖瓣关闭不全未同时纠正、冠状动脉气体栓塞、心律紊乱、高钾血症、严重代谢性酸中毒等。若证实为急性心肌梗死引起心肌损害，应采用主动脉内气囊反搏装置辅助心脏，以使能逐渐脱离体外循环。

（3）静脉缓慢注射高渗葡萄糖－胰岛素溶液（50%葡萄糖100mL＋正规胰岛素20u），以增强心肌收缩力。

（4）应用正性收缩能药物、利尿剂和心律失常药物。方法与择期手术相同。

（5）快速洋地黄化。

2．支持呼吸　常规应用人工呼吸支持。人工辅助呼吸的时间应较择期手术的病人为长。一般需24～72h。至心肌功能良好，自主气体交换正常，肺部啰音消失后，再拔除气管插管。必要时做气管切开术。

3．支持疗法　应用25%人体白蛋白或输入血浆，以增加胶体渗透压，减少间质水肿，改善对生命重要器官的功能。

4．激素　应用适量的激素，保护重要器官的效应。

总之，进行性心功能不全和术前临床情况，包括多脏器的衰竭状态，是影响手术后生存率的主要因素；而心力衰竭次数是影响晚期死亡率的原因。因此，对心脏瓣膜急症，及时而果断地采用手术治疗，及早地改善病人的血液动力学，可能获得远比以往采用传统的单纯药物治疗方法为优的效果。

（高尚志　涂仲凡）

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