上消化道大量出血

一、上消化道大量出血

上消化道大出血系指食管、胃、十二指肠及空肠上段和胆道出血。所谓大量出血，一般是指成人一次出血量在1 000mL以上，超过全身血量20%，表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性循环衰竭，是一种常见的临床急危症。每年约1 000人次／10万居民因此症住院。上消化道大出血占全部消化道大出血的90%。至今病死率依然较高，在10%左右，病因误诊率也在20%以上，因此对本症及时、合理的诊断和治疗十分重要。

【病因】

上消化道出血的病因有50～60种（表24－1），但绝大多数为消化道疾病所致。主要病因如下。

1．胃十二指肠溃疡　占60%～70%，其中75%是十二指肠溃疡出血，其次是胃溃疡。十二指肠溃疡出血多为球部后壁的溃疡侵蚀血管所致，胃溃疡出血多在胃后壁小弯附近。出血量与溃疡所侵蚀破裂的血管直接相关。此外，胃大部切除术、胃空肠吻合术后吻合口溃疡出血，胃大部切除术吻合口溃疡发生率1%～3%，胃空肠吻合术发生率15%～30%。吻合口溃疡50%发生出血，且多为大出血。

2．门静脉高压症　食道下段、胃底曲张静脉破裂出血，约占20%。在我国85%～95%为肝硬变所致，肝硬变又以肝炎、血吸虫引起者多见。由于食管下段和胃底静脉曲张的交通支距门静脉主干和下腔静脉很近，两者间的压力差大，加之食管黏膜下曲张的静脉壁极薄，易被粗糙食物或返流的胃酸损伤，甚至在剧烈咳嗽、呕吐时均可致曲张静脉破裂，发生以大量呕鲜血为特征、且往往难以自止的大出血，中年人所占比例较高，其死亡率为40%左右。

3．急性胃黏膜病变通称应激性溃疡　占10%～20%，多与严重感染、休克、单一或多器官功能衰竭、大面积烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）、大手术有关。此外，某些药物如水杨酸制剂、消炎痛、炎痛喜康以及酒精等也可致AGmL。

急性胃黏膜病变的发病机制迄今尚未完全了解，一般认为主要原因是黏膜缺血、胃黏膜屏障功能损害、胃内H＋向黏膜弥散、胆汁返流等。其病理变化为炎症、糜烂、坏死、溃疡、出血、甚至穿孔等。病变主要在胃、十二指肠和小肠，但也有极少发生于大肠和食管下端。其症状特点是无痛性胃肠出血。当合并大出血，则是胃肠道衰竭的表现，可视为多器官功能衰竭的一部分。一旦发生大出血，将使原有的病情更加危重，其死亡率也很高。

4．胃、食管、十二指肠肿瘤　占10%。多因癌灶坏死，黏膜发生糜烂或浸润肌层发生溃疡，若侵蚀较大的血管则引起大出血。以老年居多。胃癌分多血管型与少血管型，浅表癌BorrⅠ、Ⅳ属多血管型，易出血。59%胃平滑肌瘤可合并出血；48%十二指肠腺瘤有出血。

5．胆道出血　多为肝内局限性感染、肝肿瘤（肝癌、肝动脉瘤、肝血管瘤）、肝外伤、医源性损伤（如PTC和PTCD）致胆道大出血，以及门静脉高压征胆道静脉曲张破裂亦可致胆道大出血。

6．Mallory－Weiss综合征　即贲门黏膜撕裂综合征，占2．7%～14．7%。

7．其他原因　憩室炎、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂、血友病、异位胰腺、慢性胰腺炎、胃壁动脉瘤、胃霉菌病、十二指肠炎等均可能引起上消化道大出血，但均少见。详见表24－1。

表24－1　上消化道出血的病因

【诊断】

上消化道大出血主要临床表现是呕血或便血，作出出血诊断并不难，关键是病因诊断，即明确出血部位和原因。故对上消化道大出血病人应边抢救边用最短时间询问病史、体检、化验、临床分析，以及必要的辅助检查，确定出血病因的部位，以便采取及时有效的措施。

（一）病史

消化性溃疡病出血常常有典型的周期性、节律性，疼痛反复发作，出血前数日疼痛加重，有些病例出血后疼痛迅速消失。过去患过病毒性肝炎、血吸虫病，或有慢性酒精中毒史，并有慢性肝病体征和有门脉高压临床表现的病人，则可能为肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血。有服用乙酰水杨酸等损害胃黏膜的药物，或食用对胃黏膜刺激性强的食物，以及酗酒、有应激状态病人的大出血，可能为急性胃黏膜病变。对有癌家族史和年龄在40岁以上的病人，近期出现上腹痛，伴有消瘦、厌食和不明原因持续黑粪的病人，应警惕胃癌的可能。

（二）临床表现

1．呕吐与黑便　上消化道大出血病人均有黑便，但不一定有呕血。一般幽门以上出血常表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。如出血量大而迅速，幽门以下出血可以返流至胃内引起呕吐，表现为呕血。呕出鲜红色血液或血块者，表明出血量大而迅速。在出血量少而慢时，血液经胃酸作用后，呕出血液为咖啡色。一般1次出血量在50～70mL即可出现黑便，如果出血量大，速度快，在肠道停留时间短，粪便可呈紫红色或鲜红色，须与下消化道出血相区别。

2．全身表现

（1）失血性周围循环衰竭：急性大出血引起有效循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排出量明显降低，血压下降和脉率加速，引起一系列休克的临床症状，如头昏、心悸、冷汗、恶心、口干、晕厥、面色苍白、皮肤湿冷等。急性失血持续不止，脑血流量减少，可发生精神错乱。低血容量致冠状动脉供血不足，可激发心肌梗死，尤以老年病人更为多见。肾血流量不足可使尿量减少或尿闭，发生急性肾功能衰竭。

（2）发热：在大出血24h内开始发热，体温一般不超过38．5℃，持续3～5d后自行退热。其机理可能与循环血量减少、周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。

（3）氮质血症：一次上消化道大出血后，数小时血中尿素氮浓度开始升高，24～48h可达高峰，大多数不超过6．7mmol／L，3～4d才降至正常。肠性氮质血症主要是大量血液进入肠内，其蛋白消化产物被吸收引起。另外，出血导致肾血流量减少，与肾小球滤过率下降，影响肾脏排泄功能有关。

（4）贫血：出血早期可无贫血。大出血后，组织液渗入血管内使血液稀释，一般在3～4h后才出现贫血。

（三）出血部位的判断

上消化道大出血的部位大致分为三段：食管和胃底；胃和十二指肠球部；球部以下的十二指肠和空肠上段。通常幽门以上部位的出血常为呕血伴有便血，幽门以下部位出血常表现为便血，但主要还是取决于出血的速度和出血量的多少。十二指肠球部以上部位如果出血急、量多，则以呕血为主，也可有便血。由于血液在胃内停留的时间短，呕血多为鲜红色；如果持续性的上消化道大量出血，排便次数多，则大便可呈较红的血便。相反，出血缓慢，量也不很多，则较少呕血或吐咖啡样胃内容物，而以便血为主，多为典型的柏油样黑便。但不同部位的出血，因出血原因不同仍有各自的特点。

1．食管下段、胃底部　以门静脉高压症所致食管或胃底曲张静脉破裂出血最常见。一般来势很猛，临床表现主要是呕鲜血以及便血，量多。一次出血量常达300～1 000mL，常引起休克，短期内可反复呕血及便血。此类病人多有肝病史，查体有蜘蛛痣、肝掌、巩膜黄染、肝脏肿大或缩小、脾脏有不同程度肿大，但出血后脾脏可明显缩小，出现腹水等。实验室检查有肝功能损害、脾功能亢进，因此常可及时确诊。因剧烈呕吐或咳嗽引起食管下段或胃底部的撕裂伤（Mallory－Weiss综合征），食管肿瘤、溃疡、创伤等均可导致出血，但都不如食管胃底静脉曲张破裂出血凶猛，而且较为少见，在出血前常可查到较明显的病因。

2．胃和十二肠球部　以溃疡病出血为主。90%的出血病人既往有典型的溃疡病史，出血前溃疡病症状加重，出血后症状可减轻。也可表现为无任何预兆的突然大出血。上腹或右上腹有轻度局限性压痛。虽然出血也很急，但一次出血量一般不超过500mL，休克少见。若一次出血量超过800mL，即可发生失血性休克。若短期内出血量多，除大量呕血外，常排暗红色的血便，大便次数增加，量增多。胃血管球瘤所致的大出血症状酷似门脉高压大出血，但前者常无肝病史，也无与肝病相关的体征。胃部肿瘤可发生胃内大出血，急性胃黏膜病变也是胃十二指肠球部的常见出血原因，但后者在出血前常有较明显的病因。以往做过胃切除或胃肠吻合的病人多考虑为吻合口溃疡。

3．十二指肠球部以下和空肠上段　以肝内胆道出血最为常见，出血量一般不多，一次出血量在200～300mL，休克少见，以便血为主。肝内胆道感染出血，出血前常有右上腹部阵发性绞痛、寒战、高热或黄疸病史。少数出血量大者也可发生呕血。出血后，右上腹部疼痛常明显减轻。PTC或PTCD所致的胆道出血可无右上腹疼痛；胆总管探查术后“T”管引流的胆道出血可不出现黄疸；肝癌所致胆道出血往往全身情况较差。Vater壶腹癌、十二指肠和空肠上段的憩室炎、血管瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等所致上消化道出血，一般都较轻，以便血为主，且反复发生。

上消化道出血疾病的鉴别诊断见表24－2。

表24－2　上消化道出血疾病的鉴别诊断

（四）出血量的估计

主要根据血容量减少引起周围循环衰竭的临床表现和血压、脉搏改变，病人接受输血、输液量对血压、脉搏的影响，以及病人或家属对出血量的描述来综合判断。呕血和黑便的量虽受很多因素的影响难以准确估计出血量，但频繁的呕血和黑便提示大量出血。出血量若未超过400mL，一般不引起全身症状；如出血量大于500mL，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；短时出血量大于1 000mL或全血量的20%时，可出现循环衰竭表现，如血压低于10．7～12kPa或较基础血压下降25%，心率大于120次／min，红细胞低于（2～3）×10¹²／L，血红蛋白低于70g／L，病人必须卧床、头低位才能不感头晕；另外，体位变化如坐起时，脉率增加20次／min，收缩压下降超过1．33kPa，提示急性失血量超过1 000mL。

还可根据下列检查估计失血量：①血红蛋白每下降1g，失血量约300～400mL；②红细胞压积30%～40%，失血量约500mL左右，若小于30%，失血量可能达1 000mL以上；③中心静脉压（CVP）＜0．49kPa（5cmH₂O），失血量达1 000mL以上。

（五）辅助检查

1．实验室检查　大便潜血检查可明确黑便的性质。急性失血时，由于血管及肝脾代偿性收缩，血红蛋白、红细胞压积可无明显变化，久之则由于大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆，此时血红蛋白和红细胞压积降低。急性出血时血白细胞可明显升高。大量出血时血尿素氮可升高，大多不超过6．7mmol／L，出血停止后逐渐恢复正常。

2．胃镜检查　是上消化道大出血病因诊断的重要手段，其诊断准确率可达90%以上。原则上应在出血后5～48h内进行，重症出血者应在抗休克治疗后收缩压达10．7kPa以上才能进行检查。对大呕血不止、心肺功能不全及严重心律失常者禁做胃镜检查。

胃镜检查的优点有：

（1）对大多数上消化道出血的部位和病因，尤其是急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂症、十二指肠炎的诊断正确性高于其他检查方法，同时可提高一些少见病如血管瘤、毛细血管扩张症、异位胰腺、平滑肌瘤、网织肉瘤等的发现率。

（2）能发现多源性出血，即发现多个出血病灶，同时能将多个出血病灶的出血区分为活动性出血或近期出血。

（3）对性质不明的病灶，可取组织活检以明确诊断。镜检前对大量呕鲜血者，应先用冰冻4．0～8．0mg／dL去甲肾上腺素盐水500mL洗胃2～3次，尽量清洁胃腔并初步止血。急症胃镜检查的主要并发症是心血管意外，此外还可致穿孔、吸入性肺炎等。

3．选择性腹腔动脉造影　经胃镜检查不能确诊的上消化道大出血病人，可进行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影检查，对于出血量≥0．5mL／min者可见到造影剂从血管破裂处流入胃肠内，明确出血部位，特别是对血管性病变具有较高的诊断价值，诊断率为78%。此项检查对诊断胆道出血是当前最可靠的方法，尤其是在急性出血期间，可明确出血部位和病因，还有作者认为对血管病变和平滑肌肿瘤引起的出血最具诊断价值。由于该项检查具有创伤性，故应掌握适宜的检查时机和适应证。

4．三腔二囊管检查　是目前公认的诊断门脉高压食管、胃底静脉曲张破裂大出血的首选方法。当胃囊、食管囊先后充气后，压迫胃底和食管中、下段，将胃内积血冲洗吸净，然后再吸引观察，如胃腔内无继续出血，则提示食管、胃底静脉曲张破裂出血；若胃内仍有出血，则提示病变部位在胃或／和十二指肠。此项检查还可作为门脉高压急性大出血的应急止血措施。

5．放射性核素检查　99　m锝硫磺胶体腹部扫描检测胃肠道出血，是一种非创伤性和极为敏感有效的诊断方法，只要出血速度在0．1mL／min即能检出，尤其是重症病人容易耐受。

6．X线胃肠钡餐检查　此检查仅在无内镜检查等条件下采用。在大出血早期或间歇期胃内无较多血凝块时进行检查，有助于发现食管静脉曲张、较大的溃疡、肿瘤等。

（六）鉴别诊断

上消化道出血引起的呕血和黑便，首先应与由鼻衄、拔牙、扁桃体切除而咽下的血液所致者加以区别。也须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致咯血相区别。若上消化道大出血引起急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑便，必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克，或急性出血坏死性胰腺炎、子宫外异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。

【治疗】

治疗原则为及时补充血容量和纠正周围循环衰竭，止血，以及治疗原发病。

（一）一般急救措施

绝对卧床休息，保持安静，宜取平卧位，并抬高下肢。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。大量出血伴休克时应禁食，少量出血或出血停止后开始进温凉流质，并逐步过渡到半流质和普食。加强护理，密切观察病情变化，包括：①呕血、黑便的次数和量；②血压、心率变化与呼吸情况；③神志变化；④每小时尿量；⑤皮肤是否温暖；⑥定期检查血红蛋白、红细胞压积及血尿素氮；⑦必要时进行中心静脉压测定。

（二）补充血容量

治疗上消化道大出血，首先应迅速补充有效循环血容量，最有效的办法是立即输血，要求在1～3h内将丢失量的1／3～1／4输入。严重失血者可以静脉推注，或建立两条输液途径，同时进行输血和输液，对于纠正失血性休克起到积极作用。早期来不及输血时应快速输液以扩充血容量。原则上输血、输液量应根据失血量的多少来定，一次过多的输血和输液可能因血容量急骤增加而加重出血，或引起急性肺水肿、心力衰竭等，老年人尤应注意。最好根据中心静脉压测定结果来调整输液量和速度。输血的指征是：①血红蛋白＜70g／L，但急性失血时不能仅以此为标准；②收缩压＜10．7～12．0kPa。对于肝硬化病人，最好输3d以内的新鲜全血，因库存血中含较多氨，易诱发肝性脑病；输血量应为出血量的2／3或3／4，以避免门脉压力增高导致再出血危险。输液可选用平衡盐液、生理盐水、5%～10%葡萄糖液、代血浆和右旋糖酐等。

（三）药物止血

1．H₂受体阻滞剂 该类药物能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡出血的止血和溃疡的愈合。常用的有西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）和法莫替丁（famotidine），以法莫替丁抑制作用最强。用法：西咪替丁0．4～0．6g稀释于500mL液体中，静脉滴注，2次／d；雷尼替丁50mg，稀释后缓慢静脉推注，3～4次／d；法莫替丁20mg，稀释后缓慢静脉推注，2次／d。

2．质子泵抑制剂　代表药物是奥美拉唑（omeprazole），系H^＋－K^＋－ATP酶抑制剂，作用于胃腺壁细胞，阻断H＋分泌至壁细胞体外，几乎能完全抑制胃酸分泌，作用持久，对消化性溃疡出血有肯定的疗效。用法：首次80mg静脉注射，然后每12h给予40mg，连用4～5d改服抗溃疡药物。

3．垂体后叶素　此药可使内脏小血管收缩，降低门静脉压力，增加血液流入肠道的阻力，达到止血目的。本品治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，即时止血率大多在50%～70%，对其他病灶如溃疡病、急性胃黏膜病变等引起的出血也有止血作用。用药以连续静脉滴注疗效为好，且副作用少，常用量为0．2u／min，无效时加至0．4～0．6u／min，止血后以0．1u／min维持12h停药。若剂量超过0．8u／min，疗效不再增加，而副作用将增加。此药副作用包括头晕、心悸、恶心、腹痛等，严重者导致心肌梗死。

4．血管加压素及其类似品

（1）血管加压素（vasopressin）：是垂体后叶提取的9肽物质，可收缩血管，减少内脏血流，主要用于控制食管胃底静脉曲张破裂出血。常用20～40u加入葡萄糖液500mL中静脉滴注。目前认为较好的治疗方法是每分钟2．75mu／kg（相当于70kg的成人0．2u／min）静脉持续滴注，根据治疗反应及止血效果可逐渐增加剂量，但不宜超过0．4u／min，出血控制后应继续用药8～12h。血管加压素的副作用主要是高血压、心肌梗死等，且发生率随剂量增加而增多。

（2）三甘氨酰血管加压素（TGLVP）：是血管加压素的类似品，作用时间较长，控制出血率与血管加压素相似，但副作用少，不会引起明显的心输出量减少和冠状动脉收缩。用法：每4～6h静脉注射1～2mg，控制出血后改为1mg，连续应用不少于24h。

5．生长抑素及其类似品

（1）生长抑素（somatostatin），来自下丘脑及胃肠胰D细胞，为14肽物质，具有抑制生长激素及大多数胃肠激素的作用，能选择性地收缩内脏血管，减少内脏血流，降低门脉压力，而对心排出量和平均动脉压无影响，很少发生心血管并发症，但由于其半衰期极短，仅1～2min，限制了临床应用。

（2）善得定（sandostain）、奥曲肽（octreotide），是人工合成的8肽生长抑素，其效果和作用时间比生长抑素更佳。善得定为内脏血管收缩剂，可使肝静脉压梯度下降而全身血流动力学不受影响，从而对食管胃底静脉曲张出血有良好的治疗作用，而且止血迅速。用法：首剂100μg（必要时200μg），溶于10mL生理盐水中缓慢静脉注射，以后每小时25～50μg，持续静脉滴注48h，必要时可延长至72h，出血停止后继续用药一段时间会使止血效果更显著。副作用：注射局部疼痛，短期腹泻，大便次数增多或腹痛，大多可以耐受；偶有低血糖、恶心、轻度高血压、心动过缓。

6．β－受体阻滞剂　心得安（propranolol）为非选择性β肾上腺能受体阻滞剂，它不仅阻断心脏β₁受体，使心率减慢，心输出量减少，从而使内脏血流减少；还可拮抗β₂受体，使内脏血管收缩，从而使入肝血流减少，最终使门脉压降低。目前主要用于预防食管胃底静脉曲张出血及复发，尤其对肝代偿功能较好的病人效果较好，而对Child－Pugh B、C级病人反应较差。有慢性心肺疾患及Child －Pugh C级肝硬化病人不宜使用。

7．凝血酶（thrombin）　是磷脂类化合物，是国际上公认的速效止血药物。能直接作用于出血部位的纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，促使血液凝固，填塞出血点而止血，尚有促进上皮细胞有丝分裂而加速伤口愈合的作用。用法：首次剂量宜大（8 000～20 000u）溶于50～100mL生理盐水或牛奶、豆汁内口服或胃管内注入，每2～6h1次，应用次数视病情而定，严禁肌肉或血管内注射。出现过敏反应时立即停用。

8．立止血（蛇毒凝血酶，reptilase） 是巴西蝮蛇蛇毒中分离出的高纯度凝血酶类制剂，含凝血酶和类凝血酶，直接启动内、外源性凝血系统，加速凝血过程，并间接完成血管内去纤维蛋白的作用，因此具有双向药理作用的特性，在小剂量（1～2u／次）时为止血剂，极高剂量（50～100u／次）时为抗凝剂，由于这两个剂量相差悬殊，不会发生为止血目的导致抗凝血的意外情况。用法：对上消化道大出血病人可首次于静脉、肌肉各注射1u，继而每日肌肉注射1u，2～3d，无明显副作用。

9．冻干凝血酶原复合物　某些肝病或其他凝血机制障碍的病人可出现全消化道出血，一般药物治疗无效可用本品，每次200～400u（10～20u／kg），静脉滴注，1～2次／d，出血控制后酌情减量，一般历时2～3d。

10．去甲肾上腺素　该药能显著收缩血管，减少胃酸分泌，促使出血停止。药物进入门静脉系统后迅速被肝脏代谢而灭活，大剂量应用一般不会产生血压增高。用法：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水200mL中，口服或从胃管注入，30min后抽出。如治疗有效，重复1～2次后出血即可停止。达到临时止血效果后，再延长给药间隔时间，并减少药量。采取冰盐水和去甲肾上腺素合用，止血效果更好。

11．孟氏（Monsell）溶液　是一种碱式硫酸铁溶液，具有强烈的收敛作用，促进血小板和纤维蛋白血栓形成，并使红细胞聚集，血液加速凝固而止血，有效率达85%～95%。用法：5%～10%孟氏液10～30mL口服后，用4%～5%硫酸氢钠液20～50mL漱口；或5%～20%孟氏液20～100mL胃管内灌入，若1次收效不显，可于4～6h重复应用。

12．舒血管药物　包括血管平滑肌松弛剂（硝酸甘油、消心痛、硝普钠）、α受体阻滞剂（酚妥拉明、哌唑嗪、苯苄胺）和钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素）等，能降低门脉压，同时反射性引起内脏动脉收缩而进一步降低门脉压，用于治疗食管胃底静脉曲张出血有一定效果。此类药物尚有5－羟色胺受体阻滞剂，如酮舍林（ketanserin）、利坦舒林（ritanserin）和血管紧张素转换酶抑制剂等，疗效尚待进一步观察。

总之，近几年来药物治疗已成为门脉高压症曲张静脉破裂出血的一个主要手段，而且进展很快，使门脉高压症的内科治疗进入一个早期、持续和终身治疗的新时代。

目前降门脉压药主要有两类：

（1）缩血管药有加压素（VP）及其衍生物（三甘氨酰赖氨酸加压素，TLV），β受体阻滞剂（心得安、氨酰心安）、生长抑素（SS）及其衍生物（奥曲肽），其中以心得安最常用，奥曲肽疗效最好。为曲张静脉破裂出血治疗的简便、有效和安全的药品。

（2）血管扩张药：有机硝酸酯类（消心痛、硝酸甘油，吗斯酮胺等）、α₁受体阻滞剂（哌唑嗪、苯苄胺、酚妥拉明）、α₂受体兴奋剂（可乐定）、β₂受体阻滞剂（酮舍林、利坦舒林）、钙离子通道阻滞剂（异搏定、硝基吡啶）、转换酶抑制剂（巯甲丙脯酸）和硝普钠等。此两类药物联合应用，可显著提高疗效，尤其适用于单一用药无效或反应不佳和有明显副作用时。如加压素＋酚妥拉明，心得安＋酮舍林，奥曲肽＋兰索拉唑等。

（四）出血部位的现代疗法

1．三腔二囊管压迫止血　虽为传统治疗方法，至今仍广泛应用于临床治疗门脉高压曲张静脉破裂出血的首选紧急止血方法，有效率为44%～90%。方法：消毒后经鼻腔插入，到达胃腔后，向胃气囊注入空气200～250mL，将管夹住，以防漏气，将三腔管向外牵引，使其压迫胃底贲门部，再用0．5kg的重力持续牵引。如效果不满意，可向食管气囊注入空气100～150mL，以压迫扩张的食管静脉。每隔12h放气1次。放气时先解除牵引，再抽空食管气囊，后放胃气囊。每次放气15～30min。从胃管观察出血停止后，放气观察24h，无继续出血方可拔管。最近有一种明尼苏达四腔管，在食道段加一细管装置，可抽吸食管内分泌物、积血或局部注射止血药。还有近来推广的食管透明气囊，类同三腔管，但管腔内径0．8cm，外径1．1cm，易吸出胃内容物及经纤维支气管镜管腔内插入，胃气囊注气后膨胀均匀，气管囊用聚氨酯薄膜制成，透明，注气后不会过度膨胀变形，吸引管可抽吸食管囊以上淤积液体，能直视出血部位，确定止血情况。选用较低有效止血压力4kPa，可持续压迫12～24h，最长可达11d。长时间留管不损伤黏膜疗效佳。

2．内窥镜直视下止血

（1）局部压迫法：用活检钳或内窥镜远端压迫出血部位，局部形成凝血块而止血。但止血效果不可靠，维持时间短暂，多用于内镜操作期间的暂时性止血。

（2）药物喷洒法：喷止血药物于出血部位，常用药物：5%碱式硫酸铁（孟氏溶液）、0．1%去甲基肾上腺素、止血敏、安络血、凝血酶、云南白药、复方五倍子液等。喷洒止血剂暂时止血效果较好，但复发出血率高。

（3）注射硬化剂：硬化剂注射治疗是当今食管静脉曲张出血比较有效的方法，一次注射止血率为70%～80%。常用的硬化剂有乙氧硬化醇、乙醇胺油酸盐、鱼肝油酸钠、纯酒精等，或用组织粘合剂。大出血时行紧急硬化剂注射止血前，先行三腔二囊管压迫止血，用生长抑素或垂体后叶素降低门脉压力以及洗胃等，以便观察出血病灶。注射时可采用血管内或血管旁注射。如采用鱼肝油酸钠静脉内注射，由贲门上3～5cm处开始，每次注射4～6个点，每点注射5%鱼肝油酸钠6～12mL。穿刺后或有渗血，可局部喷洒凝血酶，观察无活动出血后拔镜。也有报告同时应用立止血针剂可防止术后出血。每隔1周治疗1次，直至静脉曲张消失。同一水平面反复注射易引起狭窄，注射不当易并发食管溃疡和穿孔等。

（4）高温止血法：①高频电凝法：高频电流100kHz／s，3～7s，使局部组织蛋白变性而止血，快速止血率83%。②激光止血：应用Nd∶YAG激光和Ar＋激光，激光光能转化为热能，组织温度上升至45℃出现水肿、充血和细胞死亡，上升至60℃出现“光凝固”；上升至100℃组织内水沸腾、汽化、组织炭化。治疗消化道出血是依赖“光凝固”，使细胞内水分蒸发、组织蛋白凝固，出现机械性血管闭塞和产生血栓而止血。距出血面0．5～1．0cm，输出功率50W，每次1～5s。适用于食管胃底静脉曲张、胃十二指肠溃疡、溃疡型癌、胃多发性糜烂、贲门撕裂症。操作成功率90%，止血成功率92%～93%。③微波治疗：电磁波导致急速电伤变化，使组织中水分子旋转运动，组织发热而凝固坏死，血管内血栓形成而止血，功率20～40W，15s左右。

（5）组织粘合剂闭塞法：氰丙烯酸盐（组织粘合剂），能快速固化水样物质，在生理环境中与血流接触即时产生聚合和硬化，闭塞血管，控制曲张静脉出血，止血率88．5%，最适合治疗胃底静脉曲张和食管大静脉曲张出血。常与乙氧硬化醇结合应用，大静脉曲张用氰丙烯酸盐，较小静脉曲张用乙氧硬化醇，注射次数少，并发症轻，死亡率低。

（6）内镜橡胶圈套扎术（ERBL）：该法是在内镜下使用结扎器和高弹性橡胶圈套扎食管胃曲张静脉，使其缺血、坏死和纤维化，以达止血和根治静脉曲张的目的。

ERBL治疗分两种情况：①出血部位明确者，首先结扎出血部位，再自食管、胃汇合处由下向上不同平面结扎。②出血部位不明确的，自胃和食管交界处由下向上不同平面多处结扎可见的曲张静脉。该法与硬化剂治疗相比并发症少，改善生存，消除曲张静脉治疗次数，平均少2．1次。可控制90%的急性出血。但较小静脉难以结扎，与小剂量硬化剂治疗结合，平均2次即可消除曲张静脉。ERBL治疗胃底静脉曲张出血：胃底静脉曲张出血缺乏有效治疗办法，实际上食管静脉曲张者15% ～100%并有胃底静脉曲张，其出血率占全部静脉曲张出血的20%，硬化剂治疗胃底静脉曲张易发生溃疡，再出血率高。而ERBL治疗胃底静脉曲张成功率高，有独到优点并无全身副作用。食管静脉曲张橡皮圈结扎法的优点是术中创伤小，安全性高，操作简便，急性止血率与硬化方法相同。操作时将安装结扎器的胃镜经通道管插至贲门上5cm左右处，使套柱与曲张静脉接触，启动吸引阀，将曲张静脉吸入套柱圈内，内镜下视局部发红，立即牵拉牵引线，将内套柱上的橡皮圈推出，橡皮圈结扎住被吸引的曲张静脉黏膜根部，同时停止负压吸引。过去每次结扎4～6点，最近有报道每次结扎12点以上。每点间隙3～5cm。最近美国Microvasive推出连发结扎器，1次可结扎5个点，减少了操作的繁琐和病人的痛苦。

（五）介入治疗

1．经皮经颈静脉肝内分流术（TIPSS） 是国内外研究热门，国外报道1 000余例，国内已做800余例。是经颈静脉介入，人为地建立一个沟通肝静脉与门静脉分支的通道，从而达到门体循环分流的作用。主要方法是在影像学监视下用一曲性长穿刺针，通过右颈静脉穿刺，插管达肝静脉，穿刺针穿过肝实质进入门静脉主要分支，将一根长导丝导入脾静脉或肠系膜上静脉，选用8mm薄壁气囊，对肝实质反复扩张至8～12mm，使门静脉压差降至1．33～1．60kPa，再于肝实质内人工隧道中置一个可膨胀的金属支架，形成人工门静脉肝静脉瘘，成永久门体分流。如门静脉压差仍大于1．60kPa，可与第一支撑架平行处置另一支架。

其适应证是：①药物或内镜治疗无效的门脉高压所致食管胃底曲张静脉破裂出血；②Child C级或其他外科手术禁忌的门脉高压症；③门脉高压性胃病需反复输血者；④肝硬化顽固性腹水；⑤肝移植准备性治疗。

无绝对禁忌证，对急性曲张静脉破裂出血的止血率88%～100%，一年再出血10%～20%，与外科手术相近，优于硬化治疗，避免了全麻和外科创伤，更具安全性。不能耐受外科手术的病人仍有95%的成功率，为非手术门体分流开辟了新途径。但有通道闭塞狭窄、肝性脑病等并发症，有待进一步研究改善。

2．经股静脉门体分流术　与经颈静脉相同，只是经股静脉介入。

3．经皮经肝门静脉胃冠状静脉栓塞（PTCO或PTO） 在X线引导下经皮经肝穿刺肝内门脉，将长导丝入门静脉，沿导丝插导管入胃冠状静脉，注入栓塞剂：50%葡萄糖、无水酒精、十四羟基硫酸钠，栓塞出血的胃底静脉，近期止血率达95%。最适于胃底静脉曲张破裂出血，并采用常规方法无效而又不能做紧急手术分流的病人。

4．选择性腹腔动脉插管药物灌注及栓塞治疗 经股动脉插管行选择性腹腔动脉造影，确定出血部位和原因后，利用该导管灌注药物或栓塞剂，能有效控制出血。方法简单，创伤小，疗效可靠。适用于非手术疗法未能控制出血者和病情危重有手术禁忌者。关键是正确选择靶血管，最好达到“超选择”，如食管下段胃出血选择胃左动脉，胆道十二指肠出血选择肝总动脉。可供灌注的药物有垂体后叶素、肾上腺素、血管紧张素等，其中多选用垂体后叶素。用法为垂体后叶素4u加生理盐水20mL，1mL／min，出血减少，持续60min，重复造影出血停止可拔管，若仍出血，则注入加压素，0．4u／min，持续20～30min；无效，改明胶海绵或无水酒精做栓塞治疗。常选用明胶海绵作为栓塞剂，其作用时间可维持20～75d，应用时将明胶海绵剪成2mm×5mm大小，放入造影剂或生理盐水中，一次注入4～5块，直到出血被控制为止。这种疗法适用于胃炎、急性胃黏膜病变、消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症、门脉高压充血性胃病出血、胃十二指肠血管畸形等。

5．经导管栓塞治疗胆道出血　经股动脉插管选择性腹腔动脉造影，能及时、准确诊断胆管出血，并可立即经造影导管行肝动脉栓塞止血，其止血可靠、安全、损伤小，优于肝动脉结扎。肝动脉结扎再发出血可能性大，多采用明胶海绵颗粒、条块或闭塞弹簧圈。“超选择”插管技术是关键，要准确插入肝动脉分支靶血管，门脉闭塞为禁忌证。

（六）手术治疗

1．胃十二指肠溃疡大出血的手术治疗

（1）30岁以下溃疡出血病人多为急性溃疡，经保守治疗多能自止。但45岁以上病史长的病人，多为慢性溃疡，出血很难自止，经初期处理，待血压、脉搏恢复后应早期手术，行胃大部切除术，切除出血的溃疡是防止再出血的可靠方法。

（2）低位十二指肠溃疡出血，溃疡近胆总管或穿透胰腺，不可强行切除溃疡而伤及胆总管及胰头，可切开十二指肠前壁，用粗丝线缝合溃疡面，缝扎出血血管，再在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再行胃大部分切除。

（3）吻合口溃疡出血，多难自止，应早期手术切除胃空肠吻合口，再行胃空肠吻合加迷走神经切断术。重要的还要探查十二指肠残端，如原残端过长，有胃窦黏膜残留，应再次切除原残端并加以妥善封闭。

2．急性胃黏膜病变（应激性溃疡）的手术治疗 首先是防治原发病，并行非手术止血治疗。75%～90%的病人出血可停止，有10%～25%的出血不能停止，需手术治疗。常用的手术方法有：①迷走神经切断加幽门成形和胃出血点缝扎，此术简单，创伤小，再出血率约9．5%～25%，为首选术式。②胃血管离断术，即近壁结扎胃左、右动脉，近起始部结扎胃网膜左、右动脉，保留胃短动脉，止血率90%。此术式止血效果确切、可靠，创伤亦小。③胃大部分切除加迷走神经切断术，再出血率约10%。④全胃切除术，止血效果好，但大多数危重病人无法耐受，只是对病灶广泛或经其他术式处理仍出血者才可考虑。

3．胃肿瘤出血的手术治疗　多见于胃癌，术前经必要的抗休克和非手术治疗后，争取尽早手术治疗。其术式有：①胃癌根治术，术后长期存活率高，尽量行标准胃癌根治术。②全胃切除术或联合脏器切除术，大出血休克病人手术打击大、死亡率高，宜慎重选择实施。③姑息性胃大部分切除术，肿块较大难以根治的，行包括原发灶在内的胃大部分切除术，能有效、快捷地止血，也使肿瘤去势。④胃空肠吻合术，肿块巨大，已向周围多脏器浸润，幽门梗阻，难以切除原发灶，切开胃腔缝扎止血后行胃空肠吻合术。⑤缝扎止血术，癌肿与肝、胆、脾、胰、后腹膜广泛浸润无法切除，全身营养差，合并心、肺、脑疾病者，切开胃腔缝扎止血，肿块组织注射TH胶或硬化剂止血。

4．胆道大出血的手术治疗　对保守治疗不能自止的胆道大出血，应积极采用手术治疗，确定局限病变性质、部位后行肝叶切除术，关键是如何确定出血部位，可切开胆总管，分别在左右肝管塞入白纱布条，观察哪侧有血溢出；或行术中胆道造影、胆道镜检，以明确出血部位，决定肝叶切除范围。结扎病变侧的肝动脉分支，有时可达到止血目的。如术中无法判断出血来自左肝管或右肝管，可行肝固有动脉结扎，但止血效果难以肯定。

5．门脉高压曲张静脉破裂出血的手术治疗 门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血手术方法的选择，目前意见仍有分歧。欧美仍以分流手术为主，日本则以经胸或经腹食管横断的食管周围横断术为常用术式。我国大多学者认为，分流术（主要四种：脾－肾、脾－腔、门－腔、肠－腔分流术）虽可降低门静脉压力达止血目的，但小口经周围型分流术易致吻合口栓塞而失败；大口经中心型分流术影响门静脉向肝的灌注会使肝硬化进一步恶化，还有可能促成肝性脑病发生（约15%）。只有在肝硬化晚期大量顽固性腹水形成才考虑分流术，以减少腹水渗出。

近年来国内断流术有明显增加趋势。断流术，即脾切除术后，再手术阻断门－奇静脉间的反常血流以达止血目的。断流术方式颇多，有食管下端横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、贲门周围血管离断术等。食管下段横断术和胃底横断术阻断门奇静脉反常血流不够完全，而食管下段胃底切除术手术范围大、并发症多、死亡率高。目前认为贲门周围血管离断术疗效较好，可保证门静脉对肝脏灌注，损伤小，死亡率低，操作简便，易在基层推广。该术式在切除脾脏后，彻底结扎、切断曲张的胃支（包括胃左动脉、胃冠状静脉、胃网膜右血管和胃短血管）、食管支、高位食管支、右膈下静脉，就能达到迅速、确切的止血效果。钱礼教授提出的综合断流术，即先结扎、切断胃冠状（胃左）静脉食道升支、胃短静脉、胃后静脉，再于贲门下5cm横断胃小弯前后壁1／2～2／3结扎黏膜下血管，再经胃底左侧切口注入硬化剂（5%鱼肝油酸钠）于食管左、右侧及前壁黏膜下静脉中。综合断流术耐受性好，止血率高，再出血率低，并发症少。裘法祖教授提出的经腹食管黏膜横断缝扎的贲门周围血管横断术，较经胸创伤小，避免了胸腔并发症，对肝功能损伤小。其食管下端肌层纵切开而不横断，仅横断左侧黏膜，缝扎右侧黏膜层，可防止食管漏和狭窄发生，不附加幽门成形术，缩短手术时间。上述两种断流术式均不失为理想术式。

门脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血在补充血容量、纠正休克的同时，还应特别注意预防肝功能衰竭。此时的肝功能多由于在肝脏严重损害的情况下，肠道内的大量积血被细菌分解而产生过量的氨被吸收所引起；同时血容量锐减而引起肝、肾供血不足，降低了肝脏合成尿素和肾脏排出尿素的功能，从而促进肝性脑病的发生。

其防治措施包括：①清除肠道积血，口服或由三腔管注入50%硫酸镁30～50mL，盐水洗肠，或弱酸液（如10%米醋100～200mL）保留灌肠，以使大肠腔内酸化，减少碱性物质的吸收。②口服或三腔管注入β－半乳酸苷果糖（lactulose）60～160g／d，此药在肠道内经细菌分解为乳酸和醋酸后，可使大肠腔内酸化，使游离氨变成不易被吸收的胺盐，而减少氨的吸收。③肠道抗生素，口服或经三腔管注入新霉素2～4g／d，分3～4次；还可用庆大霉素16万u／d，分次口服；或灭滴灵0．2g，每日4次，这些药物可抑制肠道细菌的尿素酶活力而减少氨的产生和吸收。对于肝功能严重受损，已属Child C级（其分级标准见表24－3），手术死亡率高。此类病人在决策手术时应十分谨慎，宜积极采取非手术疗法止血，如三腔二囊管压迫止血，经内窥镜行曲张静脉注射药物或硬化剂或食管曲张静脉套扎术，选择性或超选择性动脉插管注药或栓塞等；若出血得以控制，可采用经颈静脉肝内门－体分流术（TIPSS）。

表24－3　Child肝功能分级标准

6．部位不明的上消化道出血剖腹探查术　部位不明的上消化道大出血，经初步处理仍有出血，血压脉搏不稳定，应及早剖腹探查，找到病因进行止血。但应注意以下问题：

（1）探查应按步骤进行：第一步探查胃及十二指肠，如未发现溃疡和其他病变；第二步检查有无肝硬变、脾肿大，胆囊胆总管有无病灶，胆道出血者胆囊多肿大呈暗紫色，必要时可行胆囊胆总管穿刺。若肝、胆、脾未发现病变，第三步切开胃结肠韧带，以双合诊法探查胃十二指肠球后壁，自贲门胃至十二指肠顺序探查，不能忽视贲门附近胃底部；再提起横结肠自空肠上端开始，仔细检查空肠上段及胰腺等，必要时翻转十二指肠降部寻找；若仍找不到病变，第四步纵形切开胃窦前壁，切口长8 ～10cm，创缘充分止血，仔细查找小溃疡、炎性病灶、早期癌、贲门黏膜撕裂；必要时切开幽门，检查十二指肠球后壁及近胰头部有否溃疡；还可考虑行术中内窥镜检查。经上述探查，一般均可发现病变部位。

（2）不能满足于发现一处病变或可疑病变、遗漏真正出血灶，力求明确出血部位、性质再决定手术方式，做到有的放矢地进行手术。临床上术后依然出血而死亡或二次手术止血者并非少见。

（3）关于盲目胃切除术：该术产生于20世纪60年代，其理论依据是表浅黏膜腐蚀出血不易被肉眼发现而被病理证实。Maingot提出，不能肯定出血位置，只要没有肝硬化、门脉高压及其他明显病理变化，应行盲目胃切除术；随现代医学发展及检查手段的进步，盲目胃大部切除术的弊大于利，应弃用。