下消化道大量出血

二、下消化道大量出血

下消化道出血又称便血，是指Treitz韧带以下肠管（包括小肠和大肠）的出血。出血可来自空肠、回肠、结肠和直肠，一般不包括痔和肛裂出血。消化道出血皆可便血，便血包括大便潜血与肉眼可见的显性出血和大出血，由于潜血也包含上消化道甚至耳鼻咽腔疾病下咽的血，故大便潜血不单是下消化道出血讨论的范畴。下消化道出血较上消化道出血少发，约占消化道出血的10%。急性出血每小时失血量可达100mL以上。大出血的标准，大多数作者主张按Balint的意见：在短期内因大量便血引起血压下降等休克症状并需输血治疗的病例。下消化道出血是临床较常见急症，其病因繁多，临床误诊、漏诊率颇高，病因诊断较上消化道出血困难，故常致治疗困难。

【病因】

下消化道出血病因繁杂（表24－4），其病因分类各家报道颇不一致，北京地区（1980年）14所医院2 077例下消化道出血的原因中，肿瘤占53．44%，息肉占21．76%，肠道炎性疾患占14．20%，而在国外以癌和憩室常见。

1．在我国不同地区下消化道出血病因的比率尚不一致 北京地区报道肿瘤占第一位，为53．4%。上海报道以息肉最多，占37．7%。常州则报道息肉占25．4%，溃疡性结肠炎占12．2%，慢性结肠炎占12%，结肠癌占10%。西安报道慢性结肠炎占第一位，息肉次之，大肠癌占第三位。

2．不同年龄组下消化道出血原因比率亦不同 幼年组息肉最多占95．6%；青、中年组以息肉和慢性结肠炎居多；老年组肿瘤多见，占38．6%。也有人报道老年人下消化道出血中50%是由于血管发育不良（血管扩张症、动静脉畸形），属老龄化血管退行性变，不同于血管瘤，属错构瘤。

3．不同疾病的出血率各不相同　出血率结肠癌为71．7%，直肠癌78．4%，溃疡性结肠炎65．4%，结肠息肉69%，慢性结肠炎12．5%，Meckel憩室10%～20%，急性出血坏死性小肠炎100%出血。

表24－4　下消化道出血的病因

4．少见下消化道出血病因　Crohn病出血，其Crohn结肠炎出血率25%，小肠Crohn病出血率3．8%；门脉高压症小肠结肠静脉曲张出血，占消化道出血0．4%；Peutz－Jeghers综合征出血率42．3%；小肠淋巴瘤、平滑肌肉瘤、平滑肌瘤占小肠出血性疾病的9．5%；小肠憩室炎占小肠出血9．6%。

【诊断】

下消化道出血必有血便，故单纯做出出血的诊断较为容易。因下消化道较长，病因复杂，病变常为隐匿性，尤其小肠距口腔和肛端较远，故病因诊断及定位诊断比较困难，临床上须详细询问病史，熟悉致下消化道出血主要疾病的临床特点，有步骤地进行各种检查，包括辅助检查，并遵循合理的诊断思维程序，方能做出正确诊断，确定出血肠段和病因。

（一）下消化道出血的一般特点

1．病史　要了解病程、大便与便血关系及既往有无类似病史，有无出血倾向、凝血功能状态、寄生虫感染史、嗜酒史、肝病史、放疗史、化疗史、药物（抗凝血药、避孕药）史；还要特别注意Peutz－Jephers综合征、Bluerubberbleb nervus综合征、遗传性家族性毛细血管扩张症、结肠息肉病的家族史。

2．排除上消化道和肛裂、痔的出血　置胃管或米－阿氏管吸引，若吸出含胆汁的胃液但无血液可除外上消化道出血，米－阿氏管在十二指肠及空肠上段未吸出血性液也可除外上消化道出血。肛门指诊应为常规检查，可触及80%的直肠癌，结合直肠镜检可除外痔及肛裂出血。

3．根据血便肉眼特征，大致判断出血病变位置 鲜红色为直肠出血；赤豆色多在左半结肠出血；酱紫色血便多为右半结肠及小肠出血。但受出血量和速度影响，不应绝对化，须综合分析。

（二）辅助检查

1．X线检查　钡剂灌肠漏诊率20%～40%，气钡造影确诊率达90%；小肠吞钡检查难以发现病变，但经胃、十二指肠插管入小肠灌注钡剂，能控制钡剂量、深度、速度、注入压力，更便于观察小肠狭窄性病变及病变范围长度、小肠肿瘤的充盈缺损等。气钡造影较易发现小肠病变，对小肠出血有较高确诊率。

2．纤维肠镜检查

（1）纤维小肠镜检查：国外1969年已开展纤维小肠镜检查，现国内个别单位开展，但因操作难度大、病人痛苦亦大，而且只能检查到空肠近段，故临床实用意义不大。

（2）纤维结肠镜检查：是检查下消化道出血的主要手段，明显优于钡剂灌肠。纤维结肠镜检回盲部到达率为92．4%，能观察直肠、结肠及末段回肠20～30cm的所有部位，病因检出率为92．7%～93．4%，还能通过内镜切除息肉并对出血点进行止血治疗，是结肠出血的最好检查手段；但对小肠出血检查受到一定限制。据Lauwy等报道，在剖腹探查术中，经肛门或经口插入纤维结肠镜，经术者的引导，若经口插镜可直达回盲瓣，若经肛门插镜可到达十二指肠空肠曲附近。然后在内外照明下，每10cm肠管一段，吸净肠内容物及冲洗肠腔，退镜时逐段检查，绝大多数出血可被发现。

3．放射性核素检查　该项检查用静脉注射⁹⁹ m锝硫磺胶体标记血浆，γ照相闪烁摄影，可发现0．05～0．1mL／min的出血点，敏感性62%，但半衰期较短。定位错误，结肠出血15%，小肠出血33%。静脉注射99 m锝体外标记红细胞扫描，对出血速度诊断优于血管造影，半衰期较长，便于复查，对肠道憩室敏感性75%。总之，该技术对肠道出血诊断敏感，尤其在出血活跃期，并具有无创性，定位诊断率30%～80%，阳性率75%～97%。但进入肠道的同位素在两次扫描之间出现移动，则出现定位假象。

4．选择性腹腔动脉造影：　该检查是下消化道出血，尤其小肠出血很有价值的检查，其诊断正确率为40%～86%，结肠出血诊断率高于空回肠，可见造影剂外溢入肠腔。某些疾病能显示病变部位、血管及血流异常情况。肠管血管结构发育不良症是下消化道出血常见原因，可显示其扩张、扭曲、成簇的血管网（“血管池”）。动脉丰富型的肠管肿瘤可显示新生血管、血管增粗、缩窄、中断、被推移现象。肠管炎症显示血管增粗、不匀。小肠平滑肌瘤可见边缘清楚的肿瘤染色，明显的供养动静脉、肿块内小面积造影剂混合等。该造影能显示出血速度＞0．5mL／min的出血。适用于急、慢性下消化道出血，病变部位不明，经钡剂X线造影、纤维结肠镜等其他检查方法不能发现病变者。其并发症发生率9%（动脉血栓形成、肾功能衰竭）。

方法：经皮穿刺股动脉，将导管逆行插入腹主动脉，选择肠系膜上动脉进行造影，连续拍摄动脉相、毛细血管相及静脉相的X线片。

（三）术中定位诊断

在没有动脉造影和同位素扫描条件的医院，对出血量大、速度急的下消化道大出血，应及时行剖腹探查。剖腹后行如下检查，①透光检查：在光照射下对肠管逐段透照、视诊、肠管分段钳夹，约能查出30%原因不明出血的病因；尤其发现肠管积血时，出血灶多在近端附近。除小病变和血管畸形外，大多能有所发现。②术中肠镜检查，在肠道积血最高部位小切口切开肠管，插入小肠镜，熄灭照明光源，仅靠肠镜光源，内镜医师仔细观察黏膜异常，手术医师仔细观察透红光的肠壁，暗黑色的斑块即为病变所在。内镜医师观察不到的黏膜下肌层病变，手术医师可从肠壁外清楚看到。该法又称术中肠镜暗视野透照法。③术中血管造影、注射美蓝、测压诊断法，术前造影保留的动脉插管再超选择插入系膜入肠管血管内进行造影，或注入美蓝10mL，病变部位肠管会变蓝；或术中选择性用水压计测量静脉压和氧分压（PaO₂），再测正常部位，病变部位血管静脉压和PaO₂都明显升高。下消化道血管发育不良（血管扩张症、动静脉畸形），肉眼很难分辨，选择性内脏血管造影十分必要，可提高定位诊断率。

（四）诊断思维方法

首先可根据血便的特征，粗略估计出血病变部位，如鲜红色血便病灶在直肠，暗红色血便病灶在左半结肠，黑色便病灶在右半结肠或小肠。但血便颜色受出血量和出血速度的影响，如近侧端消化道的大量快速出血可表现为鲜红色血便；相反，远侧端肠道的慢速小量出血也可表现为暗红色便或黑便。继而进行直肠指检或直肠、乙状结肠镜检查，发现病变则可确定病因。若未发现病灶则即置胃管吸引；若未发现血液，则可判定为下消化道出血；若发现有血，则行纤维胃镜检查，以查明病因并进行相应治疗，当胃镜未发现病灶，亦可判定为下消化道出血。确定为下消化道出血后，须进一步借助各种辅助检查以明确病因。若此时出血已趋停止，宜在肠道准备后进行钡剂X线检查，或纤维结肠镜检或动脉造影检查，以查明病因并对因治疗；若出血此时未停止，则行急诊纤维结肠镜或急诊动脉造影、核素闪烁显像等检查；如发现病变，则可行内镜止血，动脉造影注药或栓塞，以及手术治疗。若经上述检查仍未发现病灶，对出血不止非手术治疗无效者及时手术探查，并可在手术中进行内镜定位检查。

【治疗】

（一）综合治疗

与上消化道大出血相同，下消化道大出血休克病人应立即纠正低血容量，给予足量平衡盐溶液和血液，恢复、稳定正常的循环动力学状态。此外，镇静，卧床休息，禁食（或少渣饮食），全胃肠外营养，应用止血药物，纠正水、电解质失衡等也成为必要。如伴发热、白细胞增高，应给予抗生素。

（二）病因治疗

1．内窥镜下局部止血治疗

（1）喷洒药物治疗：溃疡出血或黏膜大量渗血，经内镜插管，直接在出血灶上喷洒药物。常用去甲基肾上肾素，5%～10%孟氏液，有强有力收敛和血管闭塞、血液凝固作用。还可喷洒组织粘合剂、聚氨酯、羟基氰化丙烯酯、环氧树脂等，形成薄膜粘在病变处，使出血停止。

（2）药物注射疗法：对出血的溃疡、肿瘤局部黏膜下注射1∶1 000肾上腺素5mL。或纯酒精，不能超过0．6mL，也不能过深，以免溃疡扩大和穿孔。

（3）高频电灼止血：用1　000kHz／s高频电流产生热效应，使局部蛋白凝固而出血停止先周围后中央进行电灼，成功率90%，但可有穿孔并发症。结肠息肉出血用此法不仅能止血，还可切除息肉。

（4）激光止血：应用Nd∶YAG激光止血，一般无副作用，止血效果优于电灼；但功率不能太大，时间不能过长，否则温度过高会造成肌层损伤。激光疗法最适用于直肠乙状结肠出血。

（5）微波止血：微波下组织发热，蛋白凝固，血管血栓形成而止血。

2．经动脉造影管止血　选择性动脉造影，明确诊断后经导管注药使出血停止，注入药物首选垂体后叶加压素，其次肾上腺素、去甲基肾上腺素、麻黄素等。止血有效率80%～90%。但对炎性肠病（克隆病、溃疡性结肠炎）、凝血缺陷病，效果较差，双重供血的病变无效。不能手术、药物灌注无效和凝血障碍者可经导管注入栓塞剂，选择性动脉栓塞止血，常用自体血凝块、明胶海绵块、聚乙烯酒精海绵、硅橡胶小球、氨基丙烯酸丁等。但有时可致肠坏死，尤其是小肠出血，应注意观察。

（三）手术治疗

1．手术指征　①短时间内大量出血，24h输血1 000mL，血压、脉搏仍不稳定者；②大出血同时合并穿孔、梗阻者；③保守治疗后又大出血者；④出血原因明确，年轻，无手术禁忌证，原发病变需手术切除者。

2．手术术式选择

（1）肠切除肠吻合术：是下消化道出血首选术式。憩室病、小肠肿瘤、肠道血管畸形、Crohn病等可行局部肠段切除术，切除病变肠段即可止血。结肠癌，行半结肠根治切除术。广泛溃疡结肠炎、结肠息肉病等多处出血，行次全或全结肠切除术。

（2）肠造瘘术：适用于肠道弥漫、多发病变，但全身情况差，不能耐受手术者。止血后在病变近端行造瘘术，为二期手术创造有利条件。但止血效果不确切。造瘘肠段高者可致水电解质及营养障碍。多作为结肠病变姑息性或暂时性治疗手段。

（3）血管结扎术：结肠、直肠广泛大出血，病人全身情况极差，不能耐受切除手术，可行肠系膜下动脉、髂内动脉、直肠上动脉结扎术，以控制出血。因术后可建立良好侧支循环，一般不会导致严重并发症。

3．术中注意事项

（1）术中尽最大可能明确出血原因。下消化道出血原因繁多，术前、术中诊断多有困难，必要时行术中肠镜检查或术中动脉造影找到出血原因。

（2）术中发现两种可能造成出血病变时，对两种可能引起出血的病变均应处理，但手术不能无限制扩大，要考虑病人耐受性，主要目的是止血。

（3）不采用盲目肠切除术：因盲目肠切除术后病死率达20%，再出血率达80%。现代医学技术的提高，绝大多数出血原因都能确定，因此，术中应尽量采用各种手段明确病因，有的放矢，避免盲目肠切除术。

（4）术中不能仅满足一个出血灶的诊断，而行局部肠切除术。尤其是大肠多发癌并非少见（2% ～6%），大肠癌又与大肠腺瘤病密切相关，Crohn病呈跳跃式阶段性改变，大肠腺瘤病、Peutz－Jeghers综合征、憩室病都是多发病变，有多处出血灶可能，术中应全面细致地探查，以免遗漏。

（5）术中当难以明确病灶时，应多采用术中经肛插入内镜进行检查，由术者配合引导镜身通过回盲部进入小肠，可明显提高确诊成功率。

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