急性弥漫性腹膜炎

第七节　急性弥漫性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎是腹膜炎中危害最大的一种，既是外科急腹症，又是死亡率较高、处理棘手的外科重症疾病。根据病因可分为化学性和细菌性两类，但化学性腹膜炎很快就会合并细菌感染，所以临床上很难截然分出阶段时限，早诊断，正确处理，预后较好。根据致病菌来源的不同又可分为原发性及继发性腹膜炎，当原发和继发性腹膜炎经病灶处理、引流和抗生素等适当措施治疗48h后，症状无明显缓解，腹腔感染仍然持续或复发称为第三腹膜炎。

【病因和发病机制】

原发性腹膜炎即腹腔无原发病灶，病原菌由其他部位的病灶经血运、淋巴道侵入腹腔而引起的腹膜炎。继发性化脓性腹膜炎是因腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂或手术后并发症等，细菌进入腹膜腔所引起。急性阑尾炎穿孔是引起本病的最常见病因；其次是胃、十二指肠溃疡穿孔；其他常见的有急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、胃肠道肿瘤坏死穿孔；坏死性肠炎、Meckel憩室炎、伤寒回肠溃疡穿孔较少见。另外有一些各种腹部钝性伤或穿通性损伤，以及术后消化道吻合口漏引起的腹膜炎。

引起腹膜炎的细菌多系消化道的常驻细菌。胃肠道内的细菌种类很多，在不同部位，细菌的数量和种类均有很大不同。胃和十二指肠内细菌很少，且无专性厌氧菌。小肠部位愈低，其内的细菌量愈大，且有较多类杆菌和肠杆菌属。结肠内细菌种类和数量与粪便中细菌相同，每毫升细菌数超过1012个，厌氧菌与需氧菌比例超过3 000∶1。因此，继发性化脓性腹膜炎是多种细菌的混合感染。大肠杆菌、肠球菌、脆弱类杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌为主要致病菌。

第三腹膜炎的感染来源有三种途径：①原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株；②医院获得性感染，多与医院ICU流行菌一致，且以肠球菌、念珠菌和表皮葡萄球菌为主；③患者肠道菌群异位，多与患者上消化道细菌类同。

重症感染并发休克，主要由革兰阴性细菌释放的内毒素与革兰阳性细菌产生的外毒素引起。在弥漫性腹膜炎时，可发生革兰氏阴性杆菌菌血症，细菌释放大量内毒素，能引起严重的血液动力学改变，使有效血液循环发生障碍，导致休克；同时内毒素能直接作用于心肌，使心力衰竭；对心血管的影响是直接作用于血管平滑肌，改变血管阻力，使心搏出量与动脉压下降，这也是急性弥漫性腹膜炎重症感染并发休克的常见病因，故有人称之为脓毒性休克。

【病理生理】

急性弥漫性化脓性腹膜炎一开始即引起腹膜、肠道和体液间隙的反应，重症腹膜炎病人的循环血容量减少尤为显著，又将进一步导致内分泌、心、肺、肾和代谢的变化。（图24－3）。

图24－3　腹膜炎时的全身反应

腹膜充血，腹膜下组织水肿。腹膜先有蛋白质含量不高的液体渗出，内含大量中性白细胞，但渗液内蛋白质含量很快增高，其中含有纤维蛋白，沉积后有助将病变处与周围器官和网膜粘连，从而阻止感染扩散，是机体对损伤的一种自我保护机制。随着大量中性粒细胞的死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐成为脓液。脓液的性状根据细菌的种类而不同。由于继发性腹膜炎多为大肠杆菌感染，故脓液多呈黄绿色，稍稠，有粪臭味。肠道浸在脓性渗液中，亦呈充血水肿反应，蠕动减少或停止，发展为肠麻痹。肠麻痹时，肠道分泌增加，吸收减少，以致吞入的空气和大量液体都郁积在肠腔内，使肠腔扩张。腹腔内的大量炎性渗出以及肠腔内的积液，造成大量水、电解质和蛋白质丢失在“第三间隙”内。血容量降低，可导致一系列病理生理改变。肾上腺髓质分泌大量儿茶酚胺，引起血管收缩、心率加快、出汗。抗利尿激素和醛固酮分泌增加引起水钠潴留。由于细胞外液体量的减少和酸中毒影响，回心血量减少、心排血量降低、心率加快、心肌收缩功能减退。腹胀、横膈和腹式呼吸活动减弱，使病人的通气量降低，呼吸急促。这些可加重肺通气血流比例失衡，肝内血液分流和组织低氧血症。在低血容量、心排出量降低，以及抗利尿激素和醛固酮分泌增加的共同作用下，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿量减少，水、钠回吸收和钾排出增加。各脏器的灌注受到影响，尤其是胃肠道和肾脏，可致急性胃黏膜损害和肾功能衰竭。

此外，大量毒素被腹膜吸收，可引起毒血症，细菌进入血液可引起败血症，甚至发生感染性休克。由于炎症和脱水可引起红细胞压积与纤维蛋白原水平升高，致使血液黏滞性与流动性发生障碍，血液有形成分凝集，严重时可导致播散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及多器官功能衰竭（MOF）。

【临床表现】

1．原发病表现　发病前多有腹腔脏器炎症、坏疽、穿孔、腹部手术或损伤破裂、溃疡穿孔、肠梗阻绞窄等原发病灶的表现。

2．症状

（1）骤发或突然加重的持续性剧烈腹痛：多自原发病变部位开始，迅速延及全腹，但仍以原发病灶处最显著。每于腹壁紧张或受刺激时（咳嗽、用力、深呼吸、转动体位或扪腹）腹痛加重，多屈髋静卧，惧动。

（2）频繁剧烈呕吐：初为反射性呕吐，多为胃、十二指肠内容物；晚期因中毒反应或肠麻痹而呈频繁喷射状粪样呕吐。

（3）肠麻痹和中毒性休克多见于晚期。

3．体征　以原发病灶处最明显，以化学性刺激最强烈。这是腹膜炎的特征，具有重要诊断意义。

（1）腹壁紧张：是腹膜受刺激后的保护反应，出现早，其范围和程度与腹膜炎的范围和程度是一致的。一般以原发病灶处最明显，严重者呈板状腹。但年老、体弱、经产妇、儿童或伤寒肠穿孔时，腹壁紧张可轻微或缺如。

（2）明显触痛：压痛最明显的地方，常是病灶所在部位。

（3）反跳痛：按压腹壁后突然松开，接压部位立即出现剧痛。

4．腹部其他体征　腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音明显减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，腹内可有移动性浊音。

5．直肠或阴道内诊　有广泛触痛；若Douglas＇s窝明显触痛或波动，即证实为盆腔脓肿形成。

6．感染中毒症状　有高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等全身中毒表现。后期则全身衰竭、面色灰黄、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发冷、口唇发绀、呼吸急促、脉细数微弱、体温剧升或趋下降、血压下降。

7．实验室检查　白细胞计数增多，中性粒细胞比例可达90%左右，出现核左移现象，并有中毒颗粒出现。在严重的弥漫性腹膜炎中，大量白细胞可移入腹膜和脓性渗液内，而只有3 000～4 000／mL的白细胞留在循环血液内。此时，常规白细胞计数的结果可较低，但中性粒细胞比例仍高。尿比重增高，有时尿酮呈阳性，出现蛋白和管型。血生化检查可发现酸中毒和电解质紊乱。

8．腹部X线征象　小肠普遍胀气和多个小液平面，腹脂线消失，胃肠道穿孔时可见膈下游离气体。

9．诊断性腹腔穿刺和灌洗　穿刺抽液观察液体颜色、混浊度和气味，并可做细菌培养，淀粉酶值测定，涂片做显微镜检查多可获得阳性结果。但当腹腔内积液少时，诊断性腹穿有时呈阴性结果，此时则需行诊断性腹腔灌洗，可提高阳性率。但此项检查穿刺时易误伤脏器，且常有假阳性发生，故不应过分滥用及依赖此项检查。有学者提出诊断性灌洗，适应证为：①病变波及整个腹腔，病情危重而常规检查又难以明确诊断；②因神志不清、截瘫、反应迟钝等掩盖腹膜炎表现；③诊断不清，有手术探查指征，但手术探查有极大危险；④疑诊为急性胰腺炎，而血、尿淀粉酶不高。

【诊断】

临床诊断主要靠腹腔脏器疾病史、骤发持续性剧烈腹痛、腹膜刺激征以及全身中毒症状等。通过病史、症状和体征的分析，并借助X线检查、诊断性腹腔穿刺和灌洗，综合分析，可初步确定腹膜炎的诊断及其病因。但腹部手术后并发的腹膜炎，腹部体征常不典型，腹膜刺激征又常被切口痛及镇痛药所掩盖，有时会引起诊断困难。手术后的发热和肠麻痹有时也很难与腹膜炎的发热和肠麻痹相鉴别，以致将后者的这些症状认为是手术后的反应，而延误诊断。此时，可做腹透、腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，以协助诊断。

【鉴别诊断】

1．内科疾病　内科疾病如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等都可有急性腹痛，多为阵发性，伴恶心、呕吐。鉴别之点在于这些内科病腹痛前常见有高热，腹部检查时全腹虽有触痛，但肌紧张一般不明显，也无肠麻痹，腹腔穿刺阴性。大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神经反射性质，体检时胸部有阳性体征，触痛和腹肌紧张不明显，且症状、体征限于一侧，不超过中线。

2．原发性腹膜炎　无腹部病灶可查。腹部X线检查阴性。血培养和腹穿液细菌检查可确诊。血培养多可发现致病菌。腹穿液多为混浊、稀薄、无臭脓液，镜检或培养可见单种球菌，尤多为链球菌或肺炎双球菌，无革兰阴性杆菌。诊断性腹穿具有诊断和鉴别诊断意义。

3．急性肠梗阻　多数急性肠梗阻具有明显阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定压痛及肌紧张，易鉴别。但如梗阻不解除，肠管水肿、淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现肠鸣音减弱或消失、满腹压痛等体征，易与腹膜炎混淆。可通过腹部X光摄片和非手术治疗下观察等予以区分；必要时剖腹探查才能明确。

4．急性胰腺炎　血清淀粉酶升高有重要意义，继发急性腹膜炎有时亦可有血清淀粉酶升高，远不如胰腺炎高。出血坏死性胰腺炎的中毒症状重，早期出现休克，腹腔穿刺所得液体检查有鉴别价值。

5．腹膜后炎症或腹膜后积血　各种病因如肾周围炎、结肠周围炎或腹膜后阑尾炎引起腹腔内炎症，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床征象，但前腹壁的触痛和肌紧张均轻，往往有腰大肌刺激征和腰背部明显的叩击痛。

6．脊柱和脊髓病变　如脊柱结核、脊髓结核等可引起腹痛，但无肌紧张或肠鸣音消失，也没有急性感染全身中毒症状。

腹腔穿刺液对于鉴别诊断有较重要意义，见表24－14。

表24－14　穿刺液的鉴别诊断

【治疗】

急性弥漫性腹膜炎的关键是早期手术，包括坏死组织的切除和清创、脓肿的引流、解除梗阻；同时应用抗生素，纠正水、电解质及酸碱失衡、营养支持，增强病人抗病能力。

（一）手术治疗

目的在于清除污染源，包括切除病灶，修补穿孔，阻断继续污染腹腔；彻底冲洗腹腔，除去脓性渗出物；合理使用有效的引流；防止并发脓毒血症和腹腔内脓肿形成。

1．急症手术适应证　①实质脏器损伤或腹腔内血管损伤。病人表现为内出血征象且血红蛋白和血球压积有进行性下降者；病人呈现休克而经快速扩容、抗休克治疗后血压不能保持稳定者；诊断性腹穿或灌洗证实腹腔内有血液，且放置后不凝固者。②凡有空腔脏器穿孔，病人出现明显腹膜刺激征且进行性加重。③腹透见腹腔内有游离气体。④诊断性腹腔穿刺抽出脓液渗出液、胆汁和脓液者。

2．手术治疗方法　已创用了许多新的手术治疗方法，概括起来有以下几点。

（1）彻底清除病灶：如切除化脓、坏疽、穿孔的阑尾，切除坏死或穿孔的胆囊，修补消化性溃疡或小肠、结肠的穿孔等。但结肠的穿孔或严重创伤，当腹腔感染严重时，在无肠道准备的情况下可切除病肠段，近端肠造口，远端造口或封闭后置入腹腔，待症状控制后再考虑二期手术。

（2）减少腹腔污染：①彻底清创，尽量除去附着在腹膜和脏器上的脓苔，清除腹腔内潜在间隙内的异物。②术中彻底冲洗腹腔，弥漫性腹膜炎病人腹腔内的污染和感染是相当严重的，经腹腔清洗可去除粪便、胃液、胆盐、胰液及血红蛋白等有毒物质，由此可达到减少腹腔内细菌的总体数量、稀释和去除毒性物质的目的。

（3）防治残存感染和复发：

1）术后腹腔持续灌洗。弥漫性腹膜炎术虽然处理了原发病灶及腹腔内的脓苔和异物，但腹膜的炎症不会因此而立即获愈，仍会有大量的渗出物，腹腔内仍有细菌、毒素与纤维蛋白等存留，纤维蛋白可被激活，3～5d内即形成纤维素。术后冲洗腹腔，可起到杀灭、减少细菌和稀释毒素，清除残留污染物质的作用。灌洗液配制：生理盐水6 000～10 000mL，加肝素100mg及一联或二联有效抗生素，每日灌洗1次，一疗程3d。此外，还可在灌洗液中加入α－糜蛋白酶、链激酶、肾上腺皮质激素等，可起预防肠粘连的作用。进出水管的安置：于左右膈下各置一根头皮针管作为灌入管，于盆腔两侧各置一根剪有多个侧孔的硅胶或乳胶管作为引出管。

2）经皮脓肿穿刺引流（PAD）：由于各种原因，腹膜炎的残存感染可以胜利腔脓肿的形式存在，尤其是第三腹膜炎。这一问题近年来已有了很好的解决方案，即经皮穿刺脓肿引流。可在B超、CT 和X线的定位引导下行脓肿穿刺引流，最简便易行的方法是B超引导脓肿穿刺引流，可在B超室或患者床边施行。对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿以及实质性脏器的脓肿均可在B超或CT的引导下穿刺置管引流和冲洗。

3）再次剖腹手术：对于极广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的第三腹膜炎病人需再次剖腹手术。经手术去除感染源，清除坏死组织，去除脓液。术中需进行广泛的腹腔清洗。

（4）腹腔开放疗法：对于极其严重的第三腹膜炎，特别是感染灶无法清除，估计一次手术及继之不能以引流解决的感染，可采用腹腔开放疗法，亦称腹腔造袋，如重症胰腺炎或严重多发伤并发肠外瘘所合并的严重腹腔感染。

腹腔开放疗法最大的好处是开放了腹腔，缓解了腹腔压力，有利于预防和治疗腹腔室隔综合征及呼吸和肾功能障碍。由于腹腔处于开放状态，也便于在床边清除坏死组织，直视下处理出血部位。但腹腔暴露后也存在许多不利因素，故需严格掌握其适应征。有学者建议腹腔开放的适应证为：①重症弥漫性腹膜炎经常规手术未能充分引流腹腔者；②腹壁切口广泛严重感染或坏死者；③腹腔室隔综合征。腹腔开放方法有以下两种。

1）人工材料弥补缺损：为避免腹腔开放后肠管外露导致外露和切口疝，可采用临时性的腹腔关闭技术。即在行开放疗法的同时，使用人工材料如绦纶布、聚丙烯网覆盖在敞开的切口上。这样既可达到减轻腹内压的作用，又可防止伤口无限制的扩大，预防腹壁缺损和肠外露的发生。

2）切口置入人工拉链：为了减少少数腹腔感染极重而需反复多次清除腹腔内的坏死组织，有人建议用切口拉链可减少开、关腹所致的各种出血、感染等切口并发症。有学者将其适应证归纳为：弥漫性腹膜炎超过48h；腹膜炎伴多器官衰竭；严重出血坏死性胰腺炎；腹部多发性损伤伴有大出血及腹膜炎；无法一次性清除全部感染性坏死灶。

（二）抗生素治疗

弥漫性腹膜炎，尤其是继发者，一般都为需氧菌和厌氧菌的混合感染，致病菌大多为大肠杆菌、肠杆菌属肠球菌属和类杆菌属等。有资料报道，腹膜炎的厌氧菌感染率达55．3%～75%，由结肠、直肠病变继发腹膜炎的厌氧菌感染率更高。有临床意义的无芽孢厌氧菌有类杆菌属（其中以脆弱类杆菌为主要致病菌）、梭形杆菌属、消化球菌属、放线菌属及乳酸杆菌属等。腹膜炎病人在使用抗生素时均需采集脓液做细菌培养和药敏试验，以有针对性地使用有效抗生素。但培养和药敏试验需要一定的时间和条件，因此在未获得结果之前，需按经验方案选择使用抗生素。一般在腹膜炎的初始阶段多为需氧菌占主导地位，可选择氨基甙类抗生素（庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素）对抗大肠杆菌，氨苄青霉素对抗肠链球菌、厌氧性球菌、梭形芽孢杆菌等。近年来对细菌耐药性的研究发现，约30%的革兰阴性杆菌对氨基甙类抗生素耐药，可选用第二代头孢菌素，如头孢美唑、头孢呋肟、头孢呋新、头孢替安等。第三代头孢菌素抗菌谱更广，对革兰阴性杆菌有强大的杀菌作用，且对β－内酰胺酶稳定，现已广为应用，常用的有头孢噻肟（复达欣）、头孢哌酮（先锋必）、头孢三嗪（菌必治）、头孢唑肟（盖保世灵）等。喹诺酮类抗生素对革兰阴性和阳性细菌均有很好的效果，而且价格较头孢菌素为低，不易产生耐药性，临床应用前景广阔。

抗厌氧菌药物灭滴灵（甲硝唑）和新一代替硝唑对专性厌氧菌如脆弱类杆菌和梭形芽孢杆菌有强大的杀灭作用，用量20～30mg／（kg·d），分2～4次静脉滴注。氯霉素和氯林可霉素对厌氧菌和需氧菌均有效。

选用抗生素的原则：①根据病原菌的变化及对抗生素的敏感度选择抗生素；②熟悉抗生素抗菌作用的特点；③根据感染发生、发展规律选择抗生素；④注意抗生素之间的相互作用，两种抗生素之间的相互关系可以是协同、相加、无关或拮抗；⑤选择抗生素时，首先考虑抗生素的针对性，其次应该选用协同联合，避免拮抗联合。

（三）营养支持

严重感染时，病人出现明显的负氮平衡，这种负氮平衡，不仅关系到病情的进展，且与病人的预后密切相关。大量机体细胞的消耗必然损害病人的免疫机制，并可影响伤口的愈合和增加并发症的发生率。对于这类病人，补充通常的低热量营养液是无济于事的，只有应用近代营养疗法才可能提供充分的各种营养物质而纠正负氮平衡。近代营养疗法从20世纪60年代开始，1968年Dudrick首创“静脉高营养”，又称全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），即经中心静脉输入高糖、脂肪乳剂、氨基酸等营养物质，以提供充足的热能和纠正负氮平衡，静脉输入的脂肪、氨基酸及糖的比例以1∶1∶3为佳。TPN治疗中应注意补充维生素及微量元素。

参考文献

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