肾损伤的现代治疗

时间：2023-05-07 理论教育版权反馈

【摘要】：肾损伤多见于成年男性，其发病率国内外尚无确切资料报告。开放性肾损伤较闭合性损伤易发生肾蒂损伤。严重损伤可有腰部肌肉紧张或强直；合并腹腔脏器伤者，可出现腹膜刺激征。肾损伤合并多器官损伤时，可出现MOF，一旦发生，死亡率极高。肾损伤的诊断，一般根据损伤病史、临床症状及体征，结合化验及影像学检查即可确诊。该检查不仅能确定肾损伤的程度及范围，还能了解对侧肾脏的情况。不宜用于危重病人，不作为常规检查。

第一节　肾损伤的现代治疗

肾脏位于腹膜后间隙，后面有腹大肌、腹方肌和胸廓软组织，外侧有10～12肋骨，前侧有腹膜及腹腔脏器，这些解剖结构使肾脏受到保护。肾脏外面的Gerota氏筋膜所包围的肾周脂肪囊，有缓冲外来暴力的作用，同时肾脏本身有一个椎体上下的活动度，所以轻度外力，肾脏不易受损。但是，下肋缘是一个危险的保护物，由于游离的第12肋骨可在冲击下挫伤，甚至刺破其下方的肾脏。肾血流量占心排出量的1／4，每分钟有1 200～1 500mL血液通过双肾。因其血循环丰富，故肾挫伤或裂伤也容易愈合。肾损伤多见于成年男性，其发病率国内外尚无确切资料报告。

【病因】

（一）开放性损伤（穿透伤）

多因枪弹、爆炸和刀刺致贯穿伤，且多合并胸、腹腔脏器及脊椎损伤。

（二）闭合性损伤（钝挫伤）

1．直接暴力　致伤原因以撞击为主，其次为跌落。交通事故、暴力直接打击，挤压肾区，常伴有胸12～腰3脊椎骨折、横突和／或10～12肋骨骨折，肾脏撞击到肋骨或脊椎受到损伤，或骨折断端刺伤肾脏。

2．间接暴力　病人自高处跌落，双足或臀部着地，剧烈震动而间接损伤肾脏，可发生肾实质损伤或肾蒂撕裂伤。当身体突然旋转或强烈的肌肉收缩，亦可发生肾损伤，此类损伤以镜下血尿多见，即所谓运动性血尿，右肾多见。

3．自发性肾破裂　肾脏在病理条件下，如积水、肿瘤（特别是血管瘤）、多囊肾，结核等。当肾体积增加到一定程度，实质变薄，轻微外伤或体力劳动时可发生破裂。

4．医源性损伤

（1）肾脂肪囊封闭疗法，穿刺超过脂肪囊刺入肾脏，针尖划破肾实质，造成肾周血肿，甚至尿外渗。

（2）经皮肾穿刺造瘘，活检，囊肿抽液或顺行尿路造影，可发生肾周血肿、尿外渗，动静脉瘘，假性动脉瘤或肾裂伤。

（3）肾开放性手术取石，钳夹肾盏内结石，误将肾乳头钳破撕裂，可发生出血，甚至被迫切除肾脏。

（4）逆行肾盂造影：由于导管过硬或插得过深，可穿破肾盂、肾实质，甚至肾被膜。

【病理及分类】

（一）开放性损伤

如弹片伤对肾脏破坏严重，常是毁损性的多发性裂伤，伤员常来不及抢救，死于大出血；枪弹穿透肾脏，可形成圆形穿孔、裂伤或碎裂伤，易发生继发性出血；刀刺伤裂口较整齐，出血不多且容易自行愈合，如无合并伤不一定需要手术探查。开放性肾损伤较闭合性损伤易发生肾蒂损伤。

（二）闭合性损伤

分类方法较多，根据损伤程度不同可出现下列病理改变：

1．肾挫伤（Ⅰ类伤）　最为常见，约占85%左右，仅肾实质内有出血或小裂伤、小血肿，肾被膜和肾盂黏膜无撕裂，临床症状轻，可有腰痛和血尿，约有半数为镜下血尿，持续2～5d消失。IVP 及B超检查往往无形态上改变。

2．肾部分裂伤　亦称破裂伤（Ⅱ类伤）占10%左右，肾实质破裂合并肾孟黏膜或肾包膜破裂。肾盏或肾盂黏膜裂伤，肉眼血尿严重，可有小血块排出，肾包膜裂伤可有尿外渗及肾周血肿，腰部可出现肿块。血尿一般10d左右停止。IVP：延迟显影，肾盏变形。

3．肾全层裂伤　又称肾碎伤（Ⅲ类伤）占3%左右，肾实质、肾盏、肾盂及肾包膜均有破裂。伤情严重，几乎都有合并伤和休克，肾内、外出血多，血尿严重持续时间长，腰部有肿块。IVP不显影或偶见断续的肾盏，有明显的造影剂外溢现象。

4．肾蒂伤（Ⅳ类伤）　占2%左右，肾蒂可穿孔、断裂、侧面撕裂、血管内膜破裂形成血栓。肾蒂伤以出血为主，常因出血性休克不能及时抢救而死亡。可同时伴有合并伤、休克、腰部肿块或肾实质、肾盂破裂。肾蒂伤无血尿者将近半数（23．8%～65%）。IVP肾影变淡，肾盏多不显影。动脉造影可确诊。

其他分类法：Kuzmarov（1981）分为轻度伤，包括挫伤及裂伤，占91．2%；重度伤，包括碎裂伤和肾蒂伤，占8．8%。Peterson（1978）分为：①轻度伤，挫伤及小的裂伤，占70%；②中度伤，裂伤，占20%；③重度伤，碎裂伤及肾蒂伤，占10%。

【临床表现】

1．休克　肾损伤出现休克，多提示损伤严重或同时合并其他内脏损伤，休克发生率一般为20%左右；伤后数日出现休克，表示有继发性或反复性出血。在儿童损伤中，迟发性休克较常见，应注意仔细观察。

2．血尿　血尿是肾损伤最常见最重要的症状。其发生率为80%～100%，肉眼血尿为70%左右，如损伤不重，血尿可逐渐减轻，数日内自行停止，但血尿的程度与肾损伤的轻重及肾出血的多少不平行，没有血尿不能说明没有损伤。约50%左右肾蒂伤无血尿，由于大量的出血可流入肾周而不经输尿管顺流而下。肾盏撕裂伤，虽伤情不重，亦可出现较大量血尿。

3．疼痛　多数病人有伤侧腰部或上腹部疼痛，有压痛或叩击痛。严重损伤可有腰部肌肉紧张或强直；合并腹腔脏器伤者，可出现腹膜刺激征。当肾周血肿和尿外渗时，除肾区叩痛外，常出现腹胀、腹痛及腹肌紧张。血尿伴有血块可出现肾绞痛。

4．腰腹部肿块　由肾周血肿和／或尿外渗引起，如后腹膜有较大肿块时，可出现腹膜刺激征，这是肾损伤严重的症状之一，应注意观察。当严重腰肌挫伤，肌肉紧张可误诊为肿块，应注意区别。

5．合并伤　在合并伤中，腹部脏器伤占半数，以肝脾伤最常见，消化道损伤亦不少见，其次为骨骼系统的各种骨折以及脑、胸部损伤。肾损伤合并多器官损伤时，可出现MOF，一旦发生，死亡率极高。

6．发热　尿外渗继发感染，可出现发热及全身中毒症状。

【诊断】

肾损伤的诊断，一般根据损伤病史、临床症状及体征，结合化验及影像学检查即可确诊。诊断中要明确肾损伤的程度，对侧肾功能及有无合并其他脏器损伤，以便作出合理的处理。

（一）实验室检查

常规进行血和尿的检查，必要时需多次重复。血尿的增减一般能代表肾脏出血是在进行或逐渐停止。如出现血红蛋白的急剧下降，说明肾出血严重；白细胞增多揭示并发感染。血清碱性磷酸酶在伤后数小时内可增高，对诊断有一定帮助，但临床较少实用。

（二）影像学检查

判断肾损程度（分类）及了解对侧肾脏情况，以决定治疗措施是必不可少的检查方法。切勿仅根据损伤较重，大量血尿，贸然进行肾探查或肾切除。

1．X线检查

（1）尿路平片（KUB）：如肾影增大，提示有肾包膜下血肿；肾影增大且边缘不清，腰大肌阴影消失及脊柱弯向伤侧，暗示肾周围有血肿及尿外渗。同时行胸、腹部照片还可发现有无肋骨骨折、血气胸、脊柱骨折或异物。

（2）静脉尿路造影（IVP）：疑有肾损伤，只要病情允许，都应做此项检查，这对肾损伤的分类有很大的帮助。该检查不仅能确定肾损伤的程度及范围，还能了解对侧肾脏的情况。轻度肾挫伤，IVP正常；肾的中度及重度损伤，可见造影剂在肾内呈不规则停留，显影延迟，肾盏被挤压变形或中断，并见造影剂外渗到肾周组织；肾盂内有血块时，可显示充盈缺损；极重的肾损伤，肾显影极为模糊或完全不显影。

（3）肾动脉造影：可显示肾血管的分布状态。对疑有肾蒂伤，或IVP肾不显影，或持续性、延迟性，复发性肉眼血尿时可采用此项检查。不宜用于危重病人，不作为常规检查。

肾动脉造影可以确诊肾蒂伤，也可显示深的肾裂伤及碎裂伤，可达到解剖学诊断；但有时对手术不能提供可靠的依据。Wein（1975）19例肾动脉造影，仅7例（37%）对决定手术有帮助。

目前CT和／或放射性核素肾扫描已有代替肾动脉造影的趋势。

2．CT　CT比大剂量IVP要准确得多，特别是肾周血肿和尿外渗。对肾挫伤、裂伤及肾内血肿的准确性达到98%以上，可以纠正IVP过高的判断伤情。CT对肾损伤分类较准确，可指导治疗方法的选择。危重病人CT应是首选的检查方法，并可同时发现合并伤的存在。当前，CT在我国基层医院尚未普及且费用昂贵，IVP仍是常用的检查方法。

3．B超　不能查出肾挫伤及裂伤，严重肾损伤时无正常肾脏图像，最有诊断价值的是肾周血肿、尿外渗或尿性囊肿。

（三）放射性核素肾扫描

对肾蒂伤有诊断价值。轻度肾损伤，扫描无明显改变；中度损伤时，核素浓度减少；严重的肾损伤，核素浓度明显减少或缺如。

【鉴别诊断】

肾损伤最常见的合并伤是腹、胸部损伤及各种骨折，腹部脏器损伤最常见，其次为胸部损伤，脊柱骨折、横突骨折和10～12肋骨骨折。对肾损伤病人应全面系统地检查和密切观察，以明确有无合并伤的存在，这对选择治疗方案有指导意义。

【治疗】

肾损伤的治疗目的是，最大限度地保存具有功能的肾组织。肾血循环非常丰富，因此有巨大的应变能力、代偿功能和修复能力，在出血停止后常可自行愈合；同时肾损伤的本身很少危及病人生命（Pryor，1975）。临床应根据伤员的一般情况，肾损伤的程度及是否合并其他脏器损伤而决定治疗措施。

（一）非手术治疗

85%～90%肾挫伤及裂伤可用保守方法治愈。实践证明，肾挫伤即轻度伤占85%左右，用非手术治疗已为临床医生所公认；肾碎裂伤或肾蒂伤（即重度伤）占5%左右，应当用手术治疗。肾裂伤即中度伤占10%左右，在治疗上是有争论的，少数人认为手术探查可减少并发症及后遗症，多数人认为在严密观察下行保守治疗是可行的。

1．休克的处理　轻者经输液及一般治疗即可逐渐好转。对危重病人应及时进行输液、输血等抗休克治疗，然后再根据病情做进一步处理。

2．观察治疗　适用于闭合性肾挫伤或肾部分裂伤病人。对于腰背部刺伤后出血不多，无合并伤，未伤及肾蒂者亦可行观察治疗。

（1）绝对卧床休息至少2周。

（2）输液、止血、抗感染及对症治疗。

（3）连续观察对比尿液变化情况，直至肉眼血尿停止。

（4）测量呼吸、脉搏、血压、血红蛋白及红细胞压积。

（5）注意腰部肿块的变化。

（二）手术治疗

肾损伤的手术治疗包括切开引流、止血修补、肾部分切除术、血管重建、肾离体修复术和肾自体移植术，有时附加带蒂大网膜包肾和肾造瘘术。肾碎裂伤和肾蒂伤无法修复而对侧肾正常，可行肾切除术。

1．手术指征　①开放性肾损伤，伤道进出口较大且有合并伤者；②肾损伤伴休克，经输血输液后仍无好转，应在抗休克的同时做急诊手术；③IVP肾不显影，经CT或肾动脉造影发现肾蒂伤，肾大片缺血可能为碎裂伤者；④肾损伤合并有其他内脏损伤；⑤肾周包块逐渐增大；⑥大量肉眼血尿，经24～48h治疗后仍无好转，以及血红蛋白明显下降者。

2．手术方法

（1）肾周引流：适用于贯穿性肾损伤、血肿及尿外渗形成感染者。

（2）肾裂伤修补术：肾裂伤范围较局限，可行局部缝合术；裂口很大或很深，可用明胶海绵、带蒂大网膜、肌肉糜或邻近脂肪组织填入裂伤部，以细肠线间断褥式缝合肾皮质。对多发裂伤，难以将裂口逐一缝合且必须保留肾脏时，可用铬制肠线编结的网套紧束肾脏而达止血目的；或在止血缝合后，用带蒂大网膜包裹肾脏，既有止血作用，又不会产生瘢痕挛缩造成肾缺血。

（3）肾部分切除术：限于肾上极或下极损伤，缝合十分困难，无法修补者。

（4）肾蒂伤：可用大隐静脉或脾动脉进行血管重建术。如手术显露不好，可行肾离体手术，然后行肾自体移植术。肾蒂伤约有半数需行肾切除术，肾蒂伤死亡率为12%～42%，半数死于合并伤。

（5）肾切除术：严重肾裂伤无法修补或肾蒂伤时，可行肾切除术，但术前必须了解对侧肾功能。对侧肾脏情况不明时，可将伤侧输尿管暂时夹闭，静脉注入美蓝，5～10min后膀胱内尿液呈蓝色者，表示对侧肾功能正常。

（6）电视腹腔镜肾切除术：1990年6月美国Clayman首先用腹腔镜完成肾切除术，并于同年9月底在华盛顿世界腔内泌尿外科学术会议上报告。之后，日本相继开展。1992年国内泌尿外科开始应用腹腔镜技术，目前腹腔镜应用的范围和成绩已和国外基本同步。我国泌尿外科工作者已可用腹腔镜进行肾切除、肾上腺切除、肾盂与输尿管切开取石、肾囊肿切除、膀胱切除、盆腔淋巴结清扫、精索静脉结扎等手术。国内那彦群、郝金瑞报告1992～1995年应用腹腔镜切除肾囊肿31例；四川德阳市电视腹腔镜手术治疗中心（什邡市第二人民医院）曾祥武、胡道清等自1992年9月以来，在应用腹腔镜技术进行胆囊切除术的基础上，经动物实验和临床研究，至1995年已成功地用腹腔镜行肾切除术10例。陈建国、陆曙炎等于1995年7月至1996年1月用腹腔镜经腹膜后途径行肾盂、输尿管取石12例，均获成功。所报告用腹腔镜肾切除病例，仅适用于因良性疾患需行肾切除者，如各种原因所致的肾萎缩（小肾）、丧失机能的肾积水、多囊肾等。对于需手术切肾的肾肿瘤、肾结核，以及重度肾损伤或需行修补缝合的肾裂伤、肾蒂伤等是否可用腹腔镜手术完成，目前未见病例报告，有待继续研究探讨。

【预后】

（一）死亡率

国内资料为1．6%～4．8%，国外为6．5%～10%。几乎所有死亡与合并伤有关，主要为急性失血来不及抢救，或在急诊手术中死亡。肾蒂伤所致大出血是肾损伤死亡的主要原因。

（二）并发症或后遗症

1．并发症　肾挫伤和裂伤愈合后，在形态和功能上可完全恢复正常；而碎裂伤或肾蒂伤经修复愈合，可能出现并发症。病人出院6～12个月后应复查血压、尿常规及IVP。

可出现的并发症：肾盏变形、肾积水、肾周及肾内钙化、肾结石、肾囊肿、肾盂炎、瘢痕肾、肾周尿性囊肿等。

2．肾损伤后高血压

（1）暂时性高血压：常被临床医师忽视。由于肾血管灌注量减少及肾实质受压致肾缺血所引起。一般在伤后2d血压逐渐升高，经过12～50d下降到正常。经临床研究，证明是肾素－血管紧张素系统活性增高所致。

（2）持续性高血压：常由肾周血肿、肾包膜下血肿的机化，肾实质内广泛瘢痕形成，肾内假性动脉瘤、动静脉瘘，以及肾动脉及其分支狭窄等致肾缺血，肾素－血管紧张素系统活性增加而发生继发性持续性高血压。

肾损伤后高血压的发病率，文献报告为0～55%，此种高血压发病时间自伤后37d到15年不等，一般为3～5年。

3．肾损伤后高血压的治疗　如为瘢痕肾引起，以肾切除术疗效最佳。肾动脉狭窄者，可用肾离体手术及肾自体移植术或经皮肾动脉腔内扩张术（PTA）。非手术治疗可用肉丙素或巯甲丙脯酸等药物控制。

参考文献