骨盆骨折合并大出血

第三节　骨盆骨折合并大出血

因高能量创伤所致的严重骨盆环骨折、骨盆粉碎性骨折或合并有骶髂关节附近、耻骨联合部位的骨折和脱位，常引起大出血，如不能及时处理，死亡率高。多因车祸、房屋倒塌、塌方、高处坠落所致。至于低能量创伤所致骨盆骨折，本节不讨论。

【解剖概要】

骨盆的前方由耻骨环和坐骨支连接于耻骨联合上而形成。后方为骶骨和两个髂骨由骶髂韧带、骶结节韧带、骶脊韧带所连接。韧带复合体损伤后，骶髂复合体稳定性亦将破坏。如前环有损伤，后环亦会有损伤。当其骨折时，出血来源有四。

1．骨折端　骨盆由松质骨组成，血液丰富，一旦骨折，极易大量出血。

2．盆腔静脉丛　伴行动脉行走且相互联通，其数目为动脉10余倍，骨折脱位时常使其破裂而大量出血为主要出血原因。

3．盆腔主要血管　因邻近骨折移位而刺伤出血相对较少。

4．骨折片　刺破邻近的肌肉、内脏引起出血。

【病因】

造成骨盆环骨折、粉碎、脱位的高能暴力多为下列几种情形：①前后方向挤压；②伴有旋转或不伴旋转的侧方挤压；③垂直剪切力量；④上述不同方向的混合暴力，前后及侧向挤压骨折，可有稳定的或不稳定的骨盆，垂直剪切力量和混合力量所致骨折多是不稳定的，易对后腹膜血肿腾出空间。

【临床表现】

因骨盆骨折常合并多发性损伤，其并发伤本节不作叙述。

（一）局部表现

盆部肿胀、疼痛、畸形及皮下出血（淤血），以髋关节主动活动受限，局部挤压分离试验阳性（疼痛），甚至下腹压痛、反跳痛，腹穿可抽出少许血液。

（二）全身症状

大量出血易致面色苍白、心悸气短、低血压，甚至休克、神志恍惚等；严重者可昏迷而出现多器官功能衰竭。

（三）辅助检查

1．血常规　血色素降低显著，而白细胞增高。

2．X线检查　能了解骨折及稳定情况。骨盆正位片，尤其是沿进出口投影拍片更能确定其稳定性，当向上的半骨盆变位小于5cm，关节分离小于1cm，或骶髂关节的分离性骨折小于0．5cm者，要怀疑为不稳定骨折；当任何骨盆向头侧变位超过0．5cm，骶髂关节宽度超过1cm或髂骨分离超过0．5cm，骨折为不稳定形骨折，对其正确判断有助于治疗方法的选择，并减少并发症。

3．血管造影　血管造影能了解骨折出血部位。

4．CT检查　CT扫描能弥补X线片不足，以判断骨折的稳定性及骨折分离情况；同时亦可了解复位是否正确，内固定是否适合，以及愈合发展过程。

【诊断】

根据其外伤史、症状、体征、X线片、血检可明确诊断。

【治疗】

（一）现场抢救治疗

（1）先将病人救出现场，脱离危险地段。

（2）简要检查病情，率先救治致命伤，如心跳、呼吸骤停，窒息等，延续其生命。

（3）对于开放性损伤及骨折者，应妥善处置，迅速送至有条件的医疗单位。

（二）后续治疗

1．进一步救治　先进行全面检查，先行处理如肝脾破裂、严重脑外伤等损伤。

2．骨盆骨折的处理　其目的在于复位骨折及脱位，妥善固定以稳定骨盆是减少出血的关键。传统手术在伤后3～7d进行，以便对其进行充分的术前准备。现主张更积极治疗，做术前血管造影，必要时做栓塞治疗和早期稳定术，希望能在24h内完成骨盆稳定手术。其方法有外固定和内固定两种。

（1）骨盆骨折的外固定：适用于血液动力学不稳定的骨盆损伤病人的复苏治疗，常用于前后挤压损伤和垂直剪切骨折的治疗，常用的“Ganz”、“抗休克”骨盆C钳、Tatis支架。术后治疗：可保留支架8～12W，若整复不满意，较好的治疗方法是在伤后3～6d内确定需做内固定、还是重新整复，并用骨骼牵引和卧床休息。

（2）骨盆骨折的内固定：

1）骶骨骨折和骶髂关节脱位的后方螺钉固定。有人主张对后骨盆环有变位或不稳定骨折且变位超过1cm者，若有适应证做早期剖腹术者，可同时进行内固定。

2）垂直剪切骨折后侧切开整复与内固定的方法治疗，垂直剪切性骨盆骨折效果良好，术中注意防止损伤骶神经根。

3）骶髂关节的前进路和稳定术常用U形钉，接骨板固定。

4）骶骨骨折经髂骨杆固定。

3．出血的处理

（1）对于有盆腔脏器、肌肉损伤而为主要出血源时，应进行手术探查、修复、止血。

（2）对于切开复位内固定者，在开放复位时可行止血，必要时可结扎髂内动脉。

（3）对于做外固定治疗，经积极治疗，观察出血仍无好转者可开放止血，必要时做造影栓塞止血。现认为结扎髂内动脉不能完全止血，因其血运及侧支循环丰富，可行血管造影栓塞术。

（三）一般治疗

1．抗休克治疗　大量快速液体灌注，同时注意晶胶体平衡，适当输血及血浆；注意水、电解质平衡；维护各重要器官功能；必要时加用血管活性药物。

2．应用抗生素　联合应用有效抗生素。

3．支持治疗　对开放性骨盆骨折，在抢救休克的同时应清创、探查止血。