第十二节 胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术是诊断、治疗胸膜腔疾的种重要方法。胸膜或肺部疾病、胸外伤、胸外科手术的病人和某些全身性疾病，常发生胸膜腔积液或气胸。通过胸穿可起到预防和治疗作用。同时对抽出物进行细菌学、细胞学及胸液常规等检查，可进一步明确诊断，还可向胸内注入药物进行治疗。
【适应证】
（1）胸腔积液。
（2）气胸。
（3）胸腔内注入药物。
【禁忌证】
（1）频繁剧烈咳嗽者。
（2）穿刺部位皮肤化脓性感染。
（3）血小板明显减少。
（4）在使用血液抗凝治疗期间，穿刺可有出血难止的危险。
【穿刺部位】
（1）气胸者取坐位或半卧位，穿刺点选在患侧锁骨中线第2肋间。
（2）抽液或积血，可选用：①肩胛下角线第7～9肋间；②腋后线第7～8肋间；③腋中线第6～7肋间；④腋前线第5肋间。
（3）穿刺前应先胸透或超声检查，以选择最适宜的穿刺部位和进针方向，尤其是包裹性积液。
【操作步骤】
（1）能活动的病人面朝椅背骑跨坐位，反穿衣服，上肢交叉屈曲扶于椅背上。病重或呼吸困难者可取半卧位。
（2）穿刺局部常规消毒，医生戴无菌手套，铺消毒洞巾。
（3）用1%普鲁卡因2～4mL做局部浸润麻醉（术前应做普鲁卡因过敏试验）。麻醉时，经穿刺点肋骨上缘（但在前胸壁肋上缘有血管分支，则需在两肋中间穿刺）边进针边注入麻醉剂，直达胸膜及阻力减小为止，同时注意估计胸壁厚度并可试探抽液。
（4）用针座附有短胶管的12～16号穿刺针先将止血钳夹住胶管。医生左手示，中指固定穿刺部位的皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，经麻醉处的肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表示已达胸腔。将50mL注射器接于胶管上，松开止血钳抽吸液体。反复抽吸与排出液体间，应随时钳闭胶管，防止空气进入胸腔。
（5）助手用血管钳在靠近胸壁处钳夹穿刺针以固定，防止损伤肺组织。
（6）完成或达到诊断或治疗目的后，拔出穿刺针，局部涂2%碘酊并盖以无菌纱布，用胶布固定。
【注意事项】
（1）术前应向病人说明目的，消除顾虑；必要时，手术前半小时给服安定5mg。
（2）每次抽液不可过快，诊断性抽液量50～100mL；治疗性抽液，若病情允许应尽量抽净，以利于呼吸、循环功能恢复。若检查瘤细胞，为防止细胞自溶，应立即送检。
（3）纵隔、心脏和大血管附近的局限性积液或积脓，伴有心脏扩大、肝脾肿大、严重肺气肿或广泛肺大泡者，决定或进行穿刺时要谨慎。
（4）需局部应用抗生素或其他药物时，可在液体抽净后将已备好的药物注入。
【并发症及其防治】
1．气胸 因穿刺时刺破胸膜或穿刺装置漏气，或穿刺过程中病人咳嗽引起。穿刺前后应仔细查体，如有可疑，行胸透证实后，应安置导管引流。
2．出血 微的胸膜腔出血无须处理。损伤肋间血管或胸内较大血管，刺破肺、肝、脾，有胸膜炎症或肿瘤，可见明显出血。若穿刺开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。
3．咯血 穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可以预防。
4．肿瘤移植 癌性胸水穿刺后，偶尔在穿刺部位的胸壁或皮内发生肿瘤结节。此种并发症多为晚期恶性肿瘤病人。
5．胸膜反应 穿时偶有发生。抽液时病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射0．1%肾上腺素0．5mL，并密切观察血压，注意休克的发生。
6．肺水肿及循环衰竭 出胸液及气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。应立即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量并注意酸碱平衡。大量胸腔积液病人如采用分次抽液，可预防肺水肿。
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