第十三节 胸膜腔闭式引流术
某些胸腔肺部疾病、全身性疾病或胸外科手术后，常发生胸膜腔积液、积脓、积血和积气，通过胸腔引流使其及时排出，可促进肺膨胀，控制胸膜感染，预防胸膜粘连。
【适应证】
（1）急性化脓性脓胸、结核性脓胸合并感染，经反复穿刺抽脓效果不佳者。
（2）各种原因所致的血胸。
（3）张力性气胸。
（4）各种剖胸手术后。
（5）支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘、食管破裂。
（6）慢性脓胸适宜开放引流。
【禁忌证】
（1）肺大泡、肺囊肿等非胸腔内积气、积液，禁用胸腔引流。
（2）急性脓胸禁用开放引流。
【操作步骤】
根据胸腔是否与外界直接相通，分为闭式引流与开放引流两类。根据安置胸管的途径，闭式引流又分为经肋间引流和经肋床引流两种。
术前1h口服鲁米那0．06g。清洁局部皮肤。常规皮肤消毒、铺巾、戴无菌橡皮手套。
1．经肋间胸腔闭式引流 用于胸腔积液、积气，多在床边或抢救现场使用。
（1）病人取斜坡卧位。根据体征及X线检查选择引流部位。引流气体多在锁骨中线第2、3肋间，引流液体多在腋中线至腋后线第7肋间。
（2）用1%～2%普鲁卡因在选好的引流部位做局麻，浸润胸壁各层。
（3）做1～2cm横形皮肤切口。用止血钳沿肋骨上缘边分离边推进，直至戳破壁层胸膜，进入胸膜腔。若有气体或液体溢出，迅速夹住引流管前端送入胸腔，连接水封瓶，固定引流管。引流管的胸内段至少要2cm。
（4）用套管针穿刺置管较方便。先做皮肤切口，经肋间插入，拔出针芯，置入引流管即可。
2．经肋床胸腔闭式引流 用于急性、恶急性或慢性脓胸且浓液较多者，宜在手术室内进行。
（1）体位、引流部位、麻醉同上。多经腋后线第7或第8肋。
（2）做长5～6cm横形皮肤切口，然后依次切开皮下组织、肌层，直达肋骨骨膜。仔细止血。
（3）沿长轴切开5cm长的肋骨骨膜并剥离之，然后用肋骨剪切除此段肋骨。
（4）经肋床切开胸膜，吸除胸膜腔内脓液，探查并分开分隔性粘连，取部分胸膜送病检，置入有侧孔的胸腔引流管，依次缝合胸壁诸层，固定引流管，连接水封瓶。
3．胸腔开放引流 要适用于慢性脓胸、胸膜肥厚、纵隔已固定、每日脓液少于20mL者。
（1）已行胸腔闭式引流，后又转为慢性脓胸者，可将引流管在皮肤切口外2～3cm处剪断，以别针横向穿过引流管，并用胶布将别针固定于胸壁皮肤，外覆以多层纱布。以后根据脓液多少及敷料沾湿情况随时更换。
（2）慢性脓胸未作闭式引流者，先按经肋床插管的方法，置入较粗的引流管，然后再用别针、胶布固定，敷料覆盖。若脓液较多，可按闭式引流处理。如此可减少换药次数，减轻对皮肤的刺激。
【注意事项】
（1）麻醉应充分，操作要轻柔，避免刺激过强，勿损伤肋间血管。
（2）胸膜切开不可过大。安放引流管前要将末端钳闭，待管周密封，并接通水封瓶之后方可开放。
（3）排气、放脓不要过快，以防引起纵隔摆动。
（4）安管之后，病人取半卧位，以利引流。要经常鼓励病人咳嗽及深呼吸，并给拍背，以促进肺早日复张。每日观察并记录引流物的性质、数量及其变化。
（5）注意保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。
（6）选用的引流管不可过细、过软，内径不小于0．8cm。插入胸腔段以2～5cm为宜，内端应置于胸膜腔后外侧，胸内段应剪2～3个侧孔，剪侧孔不得超过管径的1／2。
（7）引流管胸内、胸壁、胸外各段均不可成锐角。
（8）引流瓶要低于病人胸腔至少50cm。每当搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须牢记钳闭引流管后再行操作。
（9）引流管外口浸入水下不得过深或过浅，一般以2cm为宜。
（10）拔管时间依病情而定。单纯排气者，待病侧肺完全膨胀，咳嗽时亦无气体逸出，钳闭观察24h，胸透证明再无胸腔积气，即可拔管。脓腔引流后，若每日脓液少于20mL可改为开放引流，少于10mL可拔管。胸腔手术后的引流管，留置不少于24h，具体时间应依引流多少及肺复张情况而定。无论何种引流，若引流管已完全堵塞，且不能再通者，都应及时拔除，必要时可重新安放。慢性脓胸的开放引流应在脓胸完全闭合或行根治术后方可拔管。
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