外科感染与特殊感染外科

第六节　外科感染与特殊感染外科

人们往往把是否需要手术或手法治疗作为区别内科还是外科疾病的标准。

外科是现代医学的一个科目，主要研究如何利用外科手术方法解除患者病症，从而使患者得到治疗。外科和所有的临床医学科目一样，需要了解疾病的定义、病因、表现、诊断、分期、治疗、预后，而且外科更重视开刀的适应证、术前的评估与照顾、手术的技巧与方法、术后的照顾、手术的并发症与预后等与外科手术相关的问题。

早在古埃及出土的木乃伊，就发现头颅的手术痕迹。而2000多年前的中国，也已经从战争、生产和生活的实践中总结出一些外科的实践经验。现代外科学开创于19世纪末，起先经常由受过培训的理发师代理执行手术——即所谓的“医疗理发师”（barber surgeon）。因此在今天的许多英联邦国家，外科医师被称为“先生”（mister）而不是“医师”（doctor）。20世纪初，随着消毒、麻醉、止血、输血等技术的产生和进步，现代外科学得以逐渐深化及完善。现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。

一、外科感染

外科感染是指需要外科手术治疗或由手术所引起的感染。

100多年前伤口化脓是外科医师面临的最大困难问题之一，当时截肢后病死率高达40%～50%。1846年，匈牙利产科医师Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇病死率自10%降至1%，这是抗菌技术的开端。1867年英国外科医师Lister采用苯酚（石炭酸）溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的消毒止血截肢手术的病死率自40%降至15%，从而奠定了抗菌术的基本原则。1877年德国医师Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢。他认为，不能将所有的伤口都视为受感染的，而不让伤口再被沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法；1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国Wells介绍止血钳；1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带；他们是解决手术出血的创始者。1900年奥地利维也纳大学的病理学家Landsteiner发现血型，从此开创了以免疫学为基础的真正意义上的临床输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。1929年英国Fleming发现了青霉素；1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药）。此后，各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术，外科手术用的止血钳的不断改进，输血和补液的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的安全性。

随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，现在任何一个外科医师已不可能掌握外科学的全部知识和技能；为了继续提高水平，就必须有所分工。因此，外科要进一步分为若干专科；有的按人体的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体系统，如骨科、泌尿外科、脑神经外科、血管外科；有的是按患者年龄的特点，如小儿外科、老年外科；有的是按手术的方式，如整复外科、显微外科、移植外科；还有的是按疾病的性质，如肿瘤外科、急症外科等。临床外科学根据治疗目标的不同有着明确的分工，但是外科感染是外科的任何专科都不能回避的问题。外科医师需要掌握处理普通化脓性感染的技术，还需要掌握应对特殊感染的知识。

二、特殊感染外科

由非普通病原体引起的感染称为特殊感染。

（一）特殊感染分类

1.一般消毒法不能灭活的病原体感染例如破伤风与气性坏疽，病原体不能被普通消毒法灭活，感染机体后可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。

2.广泛耐药的病原体感染如多药耐药鲍曼不动杆菌感染，对多种抗生素耐药。

3.合并传染病的病原体感染特殊感染患者合并外科疾病需要手术治疗，就属于特殊感染外科的范畴。特殊感染外科除了与一般外科相同的治疗程序诊治患者，还需要掌握对特殊感染的预防和诊治的知识和技术。

（二）特殊感染的预防

院内感染传播途径可通过空气、患者间的接触及医源性传播，感染部位以外科伤口、呼吸道、泌尿系统最常见。一些通常的预防措施可以使HIV（以及其他通过血液和体液传播的病原体）感染医护人员的概率降到最低，这些措施包括：①在接触血液或体液的时候应用常规的防护，如佩戴手套和（或）护目镜；②在接触血液或体液之后立即洗手和身体其他暴露的皮肤部分；③在使用和接触锐器的时候加强注意并妥善放置器具。如果临床医护人员在工作中不慎接触到含HIV的血液或体液（如被抽血针头扎伤等），及时的预防措施可降低感染率，最初的局部清洁处理和药物预防措施应该在数小时内完成，并尽早（24小时内）服用2种甚至3种抗反转录病毒药物。如果患者的HIV感染状态不清楚，建议在做检测的同时开始采取预防措施，应用抗反转录病毒药物连续4周，可以完全阻断HIV感染。外科医师以及其他所有医护人员都是乙肝病毒感染的高危人群，应该接受乙肝疫苗的注射。在接触后的预防措施中，乙型肝炎病毒免疫球蛋白的使用可以保护其中75%的人群免受感染。

外科的无菌操作是预防各种感染最重要的环节。操作时应尽可能减少组织损伤，及时清除坏死组织、血块和渗出物。术者的熟练程度也很关键。改进手术方式和操作的熟练程度有利于外科感染的控制，如仔细操作，细致分离，清除异物、血肿和无生机的组织，引流渗血、渗液和脓液等。此外，还应重视围手术期的各个环节，如滤过空气、层流系统装置、减少手术室参观人员等优化手术室环境的措施；手术器械和敷料的处理；按常规洗手和戴手套；患者术前洗澡、备皮和术野的处理；备皮方法的改进；改善患者营养状况及机体条件等。在医护人员中普及预防和控制特殊感染的基本知识，了解特殊感染防治的最新进展，规范消毒隔离治疗程序，就可能减少或防止院内的特殊感染。

（三）合并传染病的脓毒症治疗

传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。目前我国的法定传染病分甲、乙、丙三类，共39种。患者是重要传染源，因为患者体内存在着大量病原体，这些病原体可以通过呼吸道、消化道及直接或间接接触传播。传染病引起的脓毒症与普通致病菌引起的脓毒症有相似的病理生理变化，又有传染性。对这些传染病要了解其传播途径，防止医护人员的职业暴露和医院患者之间的交叉感染。其中结核和艾滋病感染者多合并免疫功能减退，在手术、创伤等打击下更容易发生脓毒血症。对这些脓毒症需要在治疗普通脓毒症的基础上，应用抗结核治疗、抗反转录病毒治疗及免疫调节治疗。

近年外科感染治疗的进展之一，是从更广阔的视角看待感染，从改善机体状况着手迎接感染的挑战。例如，以免疫调理的手段降低感染的易感性，以代谢调理的手段，如使用环氧酶抑制剂减轻发热和炎症抑制分解代谢，应用生长激素促进蛋白质合成，增强机体对感染的防御能力，加强维护肠道屏障的措施以控制肠道内毒素和细菌易位等，微创技术的发展也为抗感染治疗增添了新的手段。经内镜置入鼻胆管，内镜下行胆道口括约肌（Oddi’s sphincter）切开，经皮肝胆置管或安放支架，都能立即缓解梗阻性胆道感染，使患者得以度过难关，以便以后在较好状态下接受决定性手术治疗。对膈下脓肿等深在化脓性病灶在B超或CT引导下穿刺置管引流，可使患者免于手术。对HIV感染者应用高效抗反转录病毒药物治疗可控制HIV复制，逐步使患者免疫功能重建，很多HIV感染者可以达到和正常人相同的生命年龄。上海市公共卫生临床中心近5年为600多例HIV感染者手术，围手术期脓毒血症发病率约40%，病死率约2%，病死率已经明显低于以往的报道。

（刘保池　蔡　端）