第五节 急性乳腺炎
一、定义
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，多发生于产后哺乳期的妇女，常见于产后2～6周哺乳妇女，尤其是初产妇更为多见，故又称产褥期乳腺炎。病菌一般从乳头破口或皲裂处侵入，也可直接侵入引起感染，本病虽然有特效治疗，但发病后痛苦，乳腺组织破坏引起乳房变形，影响喂奶。因此，对本病的预防重于治疗。
二、临床表现
（一）早期
急性乳腺炎在开始时患者乳房胀满、疼痛，哺乳时更甚。乳汁分泌不畅，乳房肿块或有或无，皮肤微红或不红，或伴有全身不适、食欲欠佳、胸闷烦躁等。
（二）化脓期
局部乳房变硬，肿块逐渐增大。此时可伴高热、寒战、全身无力、大便干燥、脉搏加快、同侧淋巴结肿大、白细胞增高，常可在4～5d形成脓肿，可出现乳房跳痛，局部皮肤红肿透亮，肿块中央变软，按之有波动感。若为乳房深部脓肿，可出现全乳房肿胀、疼痛、高热，但局部皮肤红肿及波动不明显，有时一个乳房内可同时或先后存在数个脓腔。
（三）溃后期
浅表的脓肿常可穿破皮肤，形成溃烂或乳汁自创口处溢出而形成乳漏。较深部的脓肿，可穿向乳房和胸大肌间的脂肪，形成乳房后位脓肿，严重者可发生脓毒败血症。
三、诊断与鉴别诊断
产后哺乳的女性如出现乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身炎性毒性表现，不难作出诊断。需与以下疾病鉴别：
（一）乳房内积乳脓肿
可表现为局部疼痛与肿块，但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，也无发热等全身表现，可资鉴别。
（二）乳房皮肤丹毒
比较少见，有皮肤的红、肿、热、痛，且有明确的边界。局部疼痛较轻，而全身毒血症表现尤为明显。乳房实质内仍松软，无炎性肿块扪及，由此可以鉴别。
B超检查对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断很有价值，且具有定位作用。
有波动的炎性肿块，用针刺获得脓性液体，即可明确诊断。
四、治疗方法
（一）物理疗法
适用于乳腺炎的早期治疗，以促使炎症消退或局限。
1.冷敷治疗冷敷能使局部温度下降，毛细血管渗出减少，周围神经传导冲动减缓，具有镇痛、消肿、抑制炎症扩散、减少乳汁分泌的作用。热敷时脓肿形成较冷敷快，冷敷的切开排脓率为40.42%，低于热敷的切开率（热敷的切开率为82.9%），且冷敷越早越好。
（1）时机于急性炎症的早期（发病后的24h内），在炎症尚未被控制的48h内进行，48h后可改为热敷。
（2）方法碎冰后，以冷水冲去棱角，置入冰袋。用棉布包裹冰袋外，置于硬结局部3～4h。局部皮肤复温后可再行冷敷。若局部麻痛不可忍受，改为短时间冷敷，冬天可用冷水敷。
（3）注意问题在冷敷的同时可多饮水，使乳汁变稀，减少瘀滞，利于乳汁的排出，以起到引流及冲洗作用，有利于炎症的消退。冷敷时尚须注意防止局部冻伤。如患病后24h内用冷敷尚未能控制者，可放弃冷敷而改为热敷，以利炎症吸收。
2.热敷治疗急性乳腺炎起病3d后，局部病灶呈现浸润和渗出改变。此时热敷可增加局部组织血流，促进白细胞趋化，提高白细胞的吞噬功能，促进炎性渗出物的吸收、局限和液化，具有镇痛、消炎的作用。
（1）时机发病24h或48h以后、炎症已经局限者。
（2）方法以50℃左右温热敷布置于红肿局部，上盖以纱垫保温。每次20～30min，每日3次或4次。水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷。
3.红外线、紫外线照射前者热力穿透性强，可达乳房组织的深部，其效果比湿热敷更佳；后者通过光化学作用，具有较强的消炎、止痛作用。
4.乳房按摩排尽剩乳用负压吸引法，如吸奶器吸引或人吸等。负压吸力过大，易使乳管暂时狭窄，影响排乳效果。乳房按摩则是利用挤压的作用，排空乳管，促进淤结消散。该法适用于乳管闭塞、乳汁瘀积或小叶炎症初期的患者。若局部水肿明显、伴有发热或脓肿已经形成者，则禁用此法。
（1）手法按摩五指并拢，以两手小鱼际部，夹持乳房基底部，沿乳管走行，向乳头部轻轻按摩1～2min。然后用手掌由瘀积硬结的外缘向乳头方向逐步推赶并轻揉挤，反复按摩5～10min，即可将瘀积的乳汁逐渐推出。按摩时，可以用手轻轻提动乳头数次，以扩张乳头部的输出管。若按摩前先作局部热敷，效果更好。
（2）梳背按摩乳房患部涂少量油脂（液体石蜡或蓖麻油均可），以减少摩擦对乳房皮肤的刺激，避免皮肤损伤。用烤热的木梳背（以不烫伤皮肤为度）由乳房基底部开始，经患部再向乳头连连推赶，使闭塞的乳管由内向外、由小而大，渐渐被乳汁所扩张，终至全管疏通，积乳排出，患者可在短期获愈。
（3）按摩注意事项①为减少按摩引起的炎症扩散和脓毒血症的发生，按摩必须在全身应用抗生素的前提下进行。②为减少按摩时的疼痛，按摩先可在淤积的周围组织注射0.5%～1%利多卡因注射液20～40ml，待5min后再作按摩。③乳腺小叶及周围组织已有轻度炎症时，可在局麻药内加入青霉素40万U，注射后10min再进行按摩。④治疗期间可用温硼酸液轻洗乳头并涂布青霉素或磺胺油膏，然后用纱布遮盖以保护乳头。
5.乳房承托其目的是减小乳房活动度，减轻乳房疼痛。有乳罩承托法和布带或三角巾带撑托法两种。
（二）手术治疗
1.激光打孔 确定脓肿位置后，在脓肿波动最明显的部位打孔并吸出脓液，然后将抗生素推入脓腔。此方法创伤小，患者容易接受，同时也免受换药之痛苦。
2.脓肿切开引流 脓肿形成后，应及时切开引流，但需注意几点：
（1）麻醉 表浅脓肿多采用局麻，深部脓肿或乳房后脓肿以静脉麻醉为宜。方法：以长针头注射器从乳房基底边缘的上、下方及外侧分别向乳房后刺入；以0.5%普鲁卡因注射液作扇形浸润；然后围绕乳房基底边缘再行皮下浸润，总量约100ml。穿刺时针头应与胸壁平行，以免刺破胸膜。如切口部位麻醉不完全，可在切口沿线行皮内及皮下浸润。若脓肿范围较小，亦可于炎症周围的正常组织内行菱形浸润麻醉及切口沿线的皮内和皮下浸润。
（2）脓腔穿刺 切开前先行脓腔穿刺，尤其深部脓肿更为重要。穿刺点选在水肿最明显、压痛最甚处。抽取少量脓液，进行涂片或细菌培养。抽出脓后，暂不拔针头，以针头作引导，行脓肿切开。
（3）切开脓肿
1）切口大小选择 应根据不同部位的脓肿，采取不同方向的切口，但切口长度应基本与脓腔基底大小一致。如皮肤切口小，影响引流；而皮肤切口过大，会引起延迟愈合。
2）切口方向 根据脓肿部位选择不同的切口方向。位于乳房腺叶间的脓肿，切口应循乳管方向行放射状切开，且不要切入乳晕内。腺叶间脓肿多有间隔，为数个脓肿所组成，故在切开皮肤及皮下组织后，用血管钳插入脓腔撑开，再用示指探查脓肿，并将脓腔间隔分开，使之成为一个脓腔，以便引流。同时也了解了脓肿的范围及大小，必要时可行对口引流。
位于乳晕下的脓肿，为防止乳晕下皮脂腺损伤，应沿乳晕边缘作弧状切口。切开皮下，用血管钳插入脓腔撑开，且勿过深，以免切断输乳管，造成乳瘘。位于乳房后的脓肿或乳房周边脓肿，可在乳房周边（即乳房基底的胸乳皱处）作弧形切口，经乳房后间隙引流，以免损伤乳腺管造成乳漏，又利于引流。
（4）引流脓液 逐层切开皮肤、皮下组织，结扎出血点。深层组织可用中弯钳沿针头钝性分离入脓腔，见脓即可将针头拔出，然后用手指插入脓腔，探知脓腔大小及打开脓腔各间隔，以便引流。
一些脓腔较大的脓肿，有时切开后仍然引流不畅，探查脓腔时，可于脓腔最低位加作切口，钝性分离乳腺组织，使两切口创腔相交通，即对口引流。行对口切开应注意深部的切口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小，难以充分引流。
（5）放置脓腔引流物 切开后用干纱布或吸引器将脓腔内的脓液清除，亦可用盐水冲洗干净。然后再用干纱布由脓腔底至切口处折叠放入脓腔，宜稍紧。干纱布引流，有利于止血及吸尽脓液、扩大创道，较凡士林纱布或盐水纱布优越。
（6）换药 切开引流后2～3天行第一次换药。换药时可先用盐水将纱布引流条浸湿，然后再轻柔地徐徐拔出。用盐水棉球或盐水纱布将分泌物揩干后，用盐水纱布引流，一则便于引流，二则便于肉芽新生，有利于吸附脓苔及坏死组织，对创面刺激小，较凡士林纱布为佳。此次放置引流条要稍松，太紧会影响引流效果及肉芽生长。引流条应放置于脓腔底，防止造成残余脓肿。同时应记录引流条的放置数目，取出时要仔细检查，避免遗留而影响创面的愈合。
（7）乳管损伤的补救 术中一旦误将输乳管切断（哺乳期可见创面有乳汁流出），可行缝合结扎，以防乳瘘发生。
（8）脓腔冲洗 穿刺脓腔，抽尽脓液。然后，注入无菌生理盐水或抗生素稀释盐水——抽出弃之——再注入盐水。如此反复操作，使脓液及坏死组织被冲洗抽出，促进脓腔肉芽的生长，减少毒素吸收及促进脓腔的早日愈合。而且患者痛苦小，乳腺组织损伤少，亦不影响乳汁的分泌功能，也避免因切开排脓而形成瘢痕，甚至乳房变形。在脓腔冲洗同时，可伴用中药内服。
1）适应证 ①炎症局限，脓肿形成，全身中毒症状不明显者。②炎症已转为慢性经过者。③单发性脓肿，没有脓腔间隔者。④对麻药过敏或不能进行全麻的患者。
2）工具 20ml注射器1具，6号针头2个，16号采血针头1个，1%或0.5%普鲁卡因注射液，以及灭菌生理盐水等。
3）操作 在脓腔中心行常规消毒，用0.5%普鲁卡因注射液作局麻，然后在脓腔壁较厚的部位穿刺（在脓腔壁太薄处穿刺，针眼不易愈合）。穿刺后，一般注入无菌生理盐水。但如脓腔周围炎症浸润明显者，可用青霉素80万～120万U用生理盐水10～20ml稀释，再加入1%普鲁卡因注射液1～2ml，注入冲洗后的脓腔内（用青霉素须作皮试）。每天冲洗后，注入青霉素1次，全身可以不再用抗生素。
（三）全身用药
全身应用抗生素：为防治严重感染及败血症，根据细菌培养及药敏选用抗生素，必要时静脉滴注抗生素。
五、预防
乳腺炎的预防较治疗为重要。在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头的清洁，如果有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。在哺乳前后可用3%硼酸溶液洗净乳头。养成定时哺乳的习惯，每次哺乳时应将乳汁吸净，不能吸净时可有用按摩挤出或用吸乳器吸出。如果乳头已有破损或皲裂时，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。
急性乳腺炎的发病原因是，乳汁不能外流，出现瘀积，使局部乳房组织活力降低，造成有利于细菌繁殖的条件。因此，从根本上说，乳汁瘀积和细菌感染是本病的两大原因，预防乳腺炎的主要措施是防止乳汁瘀积和细菌感染。
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