耐万古霉素肠球菌感染

第五节　耐万古霉素肠球菌感染

肠球菌广泛分布在自然界，常栖居于人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。近年来，由于抗菌药物的广泛应用，使原本就对β内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大，逐渐形成了多重耐药菌。在我国，耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）感染的发生率呈逐年上升趋势，耐万古霉素肠球菌已成为医院感染的重要病原菌之一，它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。

一、耐万古霉素肠球菌的耐药机制

肠球菌在使用万古霉素治疗时，通过合成低亲和力的黏肽前体，使细菌的黏肽链末端成分发生改变，D-丙氨酸-D-乳酸（D-Ala-D-Lac）或D-丙氨酸-D-丝氨酸（D-Ala-D-Ser）代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸（D-Ala-D-Ala），改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致耐万古霉素肠球菌的产生。耐万古霉素肠球菌可分为vanA、vanB、vanC、vanD、vanE和vanG不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素和替考拉宁的不同耐药性。耐万古霉素肠球菌耐药基因可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌。

二、耐万古霉素肠球菌感染发生相关的危险因素

（1）严重疾病，长期住ICU病房的患者。

（2）严重免疫抑制，如肿瘤患者。

（3）外科胸腹腔大手术后的患者。

（4）侵袭性操作，留置中心静脉导管的患者。

（5）长期住院患者、有耐万古霉素肠球菌定植的患者。

（6）接受广谱抗菌药物治疗，曾口服、静脉接受万古霉素治疗的患者。

三、耐万古霉素肠球菌感染的治疗

耐万古霉素肠球菌可在肠道内定植，严重的耐万古霉素肠球菌感染通常发生在抵抗力低下的患者，且常有严重基础疾病，其有效的抗菌药物治疗显得尤为重要。通过检测细菌对抗菌药物（如氨苄西林、庆大霉素、万古霉素、红霉素、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、利奈唑胺等）的敏感度，确定使用何种药物治疗。同时可使用抗菌机制不同的抗生素联合使用，增加药物的敏感性。对耐万古霉素肠球菌感染的患者，总的抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。对于不同部位感染耐万古霉素肠球菌，综合抗菌药物敏感性及抗菌药物在该组织的聚集浓度，决定使用何种抗菌药物。

四、对于耐万古霉素肠球菌感染的预防

医院各相关部门必须制定一个检测、预防、控制耐万古霉素肠球菌感染和暴发流行的详细计划，计划应包括以下几个方面：

（一）合理掌握万古霉素使用适应证

在医院内应用万古霉素被确证是耐万古霉素肠球菌产生和引起暴发流行的危险因素，因此所有医院包括从未用过万古霉素的医院和其他医疗机构都应制订一个全面的抗菌药物使用计划。严格掌握万古霉素和相关糖肽类抗菌药物使用适应证。

（二）对每一位医护人员进行耐万古霉素肠球菌相关知识培训

医院应有一个针对全体医务人员（包括进修生、学生、实验室人员、药师等）的继续教育计划，内容应包含耐万古霉素肠球菌感染流行的有关概念、耐万古霉素肠球菌感染对患者费用、疗效的潜在影响。由于耐万古霉素肠球菌感染的发现和控制都需要所有医务人员高度警惕和高标准的操作方法，因此相应的专业知识和培训是必要的。

（三）提高临床微生物室在检测、报告和控制耐万古霉素肠球菌感染中的作用

临床微生物检验室是预防耐万古霉素肠球菌感染在医院流行的第一道防线，即时、准确地鉴定和测定肠球菌对万古霉素耐药的能力，对诊断耐万古霉素肠球菌定植和感染、避免问题复杂化都有极其重要的作用。因此，必须做好耐万古霉素肠球菌实验室检测工作。

（四）减少和消除耐万古霉素肠球菌在患者之间的传播

当耐万古霉素肠球菌的定植或感染只发生在一个病房的某个患者时，要将耐万古霉素肠球菌从医院彻底根除是很容易实现的，但如果耐万古霉素肠球菌感染已在一个病房发展成局部性流行或已扩散到了其他病房或社会时，要根除它就变得困难且费用又高。因此，必须尽最大努力减少以致消除耐万古霉素肠球菌在患者之间的传播。

耐万古霉素肠球菌已成为医院感染的重要病原菌，该菌的传播流行给医院感染的控制和预防带来极大困难。我国对万古霉素的临床应用并非十分广泛，但也出现了耐药菌株。因此，必须严格控制万古霉素应用的适应证，以延缓耐药性的产生，积极研究和开发新的抗耐万古霉素肠球菌的药物，应对医护人员等进行耐万古霉素肠球菌感染流行的宣传教育及采取控制感染的措施。实验室也应做到快速分离和鉴定耐万古霉素肠球菌，特别是要建立准确、快速、容易推广和普及的检测方法，以阻止耐万古霉素肠球菌感染的传播和扩散，避免耐万古霉素肠球菌感染引起严重的院内感染和多重耐药菌株的产生。