影像学检查方法的优选

第一节　影像学检查方法的优选

近二三十年来，影像检查技术飞速发展，使影像诊断从单一的X线诊断，发展为包括超声成像（US）、计算机体层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、发射型电子计算机体层成像（ECT）、单光子发射体层成像（SPECT）、正电子发射体层成像（PET）和数字血管造影术（DSA）等多种成像技术的学科。每种成像技术又有多种检查方法。诚然，各种成像技术都有它的优势和不足，并非一种成像技术可以适用于人体所有器官的疾病诊断，也不是一种成像技术完全能取代另一种成像技术，而是相辅相成，互相补充的。在当今医保制度下，怎样提高医疗费用与诊断效率比，提高医疗服务质量，满足广大患者的需要，尤为重要。所以，在选择检查手段时应当权衡利弊，择优选择。一般应选用简单方便、安全、痛苦少的无创或微创性和费用低的成像技术。诊断一经确定，无需再作其他检查。但个别需综合采用几种成像技术与检查方法才能明确诊断。

一、中枢神经系统检查

传染性疾病可引起中枢神经软组织水肿、炎症、脓肿、肉芽肿、血管炎症、血管栓塞、出血、炎症性血管瘤、脑膜炎症、脑积水、颅骨病变。

（一）X线平片

可发现传染性疾病所致的骨质破坏、增生、颅内钙化、金属异物和由产气杆菌引起的明显颅内积气，对大多数脑组织和脊柱内软组织病变价值不大。

（二）CT平扫

显示颅骨破坏、增生、颅内钙化、金属异物和积气敏感准确，可发现较明显的炎症所致的脑实质密度降低，脑积水；增强扫描能清楚地区分脑组织炎症、水肿、脓肿和肉芽肿，显示炎性增厚的强化脑膜。

（三）CT血管造影（CTA）

可显示血管炎症所致的血管狭窄、边缘毛糙，以及血管阻塞。CT灌流可显示炎症病变区血液灌流的降低、缺损，区分坏死无活性组织和缺血存活组织，并根据血流的改善评价治疗的效果。但是位于颅底、脑干、小脑区的较小病变和脊髓病变，由于CT颅底和脊柱骨骼伪影较多，易漏诊，薄层扫描可提高病灶的检出。

（四）MRI

由于对骨骼不敏感，没有颅底和脊柱伪影，因而是颅底和脊髓病变理想的检查方法。MRI常规T1WI、T2WI可清楚显示脑组织水肿、炎症、脓肿、肉芽肿等不同成分的组织，T1WI主要显示组织结构的改变，T2WI显示病灶，液体衰减反转恢复（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）可发现炎症早期病灶，MR波谱（MRS）可发现不同组织成分的代谢情况，区分坏死和缺血组织。增强扫描可显示环形强化的脓肿壁或单环、多环强化的肉芽肿。

（五）MR血管造影（MRA）

可显示血管炎症所致的血管狭窄、边缘毛糙、血管阻塞，以及血管炎症性动脉瘘、静脉或动脉瘤等，增强MRA可减少血流所致的伪影，提高病变诊断的准确性，与CTA一样，新一代的64层以上多排CT和高场强MRI可诊断2mm以上的血管病变，已替代常规血管造影。MR灌流可显示炎症病变区血液灌流的降低、缺损，区分坏死无活性组织和缺血存活组织，并根据血流的改善评价治疗的效果。与CT相比，MRI对骨质改变不敏感，但对骨髓病变敏感。

中枢神经系统感染性病变检查应首选MRI，CT也是较好的检查方法，X线平片和血管造影原则上不采用。

二、呼吸系统检查

呼吸系统的传染性疾病主要表现为肺炎、脓肿、胸腔积液、气胸、肺囊肿。

（一）X线检查

由于存在良好的自然对比，因此，呼吸系统的检查仍以透视和普通X线平片为首选的检查方法，随着数字化摄片技术的不断改进和临床应用，已能显示1cm以下的病变。但仍然存在前后重叠和一些隐匿部位的缺点，因而，如欲了解病变内部结构、成分，以及肺尖、心后、膈肌邻近区域的隐匿病灶，进一步CT检查是必要的。炎症性病变X线平片多能明确诊断，如显示病灶内钙化，有助于结核病的诊断。值得注意的是，床边摄片往往不能很好显示少量胸腔积液、气胸及液平，加摄平卧的侧位X线平片能发现这些病变。

（二）CT、CTA和MRI检查

可准确地显示肺炎、脓肿、气胸、胸腔积液、肺内微小钙化，高分辨CT（HRCT）可显示肺小叶性炎症、结节、小叶间隔增厚、支气管扩张、肺大疱、肺囊性变等。增强CT可清楚显示肺门淋巴结肿大，肺炎病灶中正常血管和典型脓肿壁，以便与肿瘤鉴别。CTA可发现肺梗死、血管瘤等并发症。CT三维气道重建结合横断面成像，可以直观显示气道内炎性阻塞、炎症性狭窄和变形，深吸气和深呼气CT成像，以及MRI气道灌流成像可以评价肺功能。

三、循环系统检查

影像学在循环系统诊断方面的进步是影像诊断发展最明显的领域之一。

（一）胸部X线平片

主要用于观察肺循环和心脏形态，只作为次要的检查方法。

（二）MRI

良好的影像图像、无需对比剂等常规成像特点，以及心肌解剖、心肌血液灌流、心肌运动功能成像和冠状动脉造影于一体成像模式，使其比CT具有明显的性价比优势，且易为广大患者接受。

（三）多层螺旋CT

尤其是64层以上的CT（目前最先进的320排CT）虽可显示心脏和任何部位血管的解剖与功能，但明显不如MRI方便、经济。

（四）彩色多普勒超声

对显示局部血管病变有较大价值，但尚不能完整显示血管全貌。对心脏病变，彩色多普勒超声为首选的检查方法，在心脏瓣膜疾病和心包疾病的诊断上均有较高的价值，超声经济、方便、实用为其优势。

循环系统的感染病变主要为心包积液、瓣膜炎、心肌炎、血管炎、血管栓塞、炎症性血管瘤等。心包积液和瓣膜炎检查选择顺序为心脏超声、MRI、增强CT、X线平片；心肌炎的检查选择顺序为MRI、心脏超声、增强CT、X线透视或电影；血管性疾病选择MRA、CTA和DSA。

四、消化系统检查

消化系统的传染性疾病主要有胃肠炎、坏死性肠炎、肠穿孔、腹膜炎、麻痹性肠梗阻、肠粘连、腹腔脓肿、实质器官的炎症和脓肿。

（一）X线检查

腹部平片可用于肠穿孔和肠梗阻的诊断，X线造影是消化道检查的首选方法，良好的X线造影能基本满足疾病诊断的需要。X线造影由于痛苦小，易为患者接受，但仅为影像诊断结果为其缺点。

（二）内镜检查

能直接观察病变形态并可获取活组织病理和病原学诊断，有利于早期明确诊断，因而对原因不明的胃肠道疾病或临床怀疑有肿瘤疾患，应作内镜检查，但由于有一定痛苦或不适，可作为次选检查手段。X线造影和内镜检查急性炎症时慎用。X线造影和内镜检查均为消化道腔内检查，不能观察消化道腔外和邻近组织的情况。

（三）CT和MRI检查

低张服或其他中低密度对比剂做CT检查，低张服对比剂MRI检查，可明确显示消化道腔内外病灶，准确显示肠壁增厚、水肿，结合CTA明确坏死性肠炎、肠粘连的诊断。常规CT和MRI成像可有效诊断肠管外的炎症病变。

肝胆胰脏器疾病，超声为首选检查方法，尤其对胆囊、胆管结石和炎症的诊断敏感、可靠，已替代X线检查，故X线检查目前已不作为肝胆胰常规检查方法。超声检查对病灶内囊性成分、包膜的诊断价值较大。彩色多普勒超声可观察病灶的血供，对病灶良、恶性鉴别有较大价值。CT、MRI是肝脾胰炎症性病变明确临床诊断的主要手段，主要通过显示病灶形态、内部结构，包膜、血供特点和邻近组织、脏器变化来诊断。MRI对识别病灶成分有一定价值。CT、MRI双期或三期扫描，MRI多序列成像、脂肪抑制和CT、MRI灌流扫描对显示炎症病灶的影像特征有较大价值，便于与肿瘤性病变鉴别。CT、MRI胆管成像可显示胆道炎症较具特点的表现，如对称性移行性狭窄、胆管内积气和胆管粗细不均等，其价值不亚于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）。磁共振胰胆管造影（MRCP）、PTC对排除胆道肿瘤的诊断有重要价值，但具有创伤性，为待选方法。综上所述，肠道病变的检查选择顺序为胃肠道造影、胃镜、CT、MRI、超声；肠外病变的检查选择顺序CT、MRI、超声；胆道病变的检查选择顺序超声、MRCP、CT造影；实质脏器的检查选择顺序超声、CT、MRI。

五、泌尿生殖系统检查

泌尿生殖系统传染性疾病的主要表现为炎症、脓肿、积水、钙化等。

（一）MRI

肾和生殖系统炎症和脓肿，由于MRI能清晰显示解剖结构和炎性病灶，因而是首选的检查方法，并能监测疗效。

（二）超声

对子宫、附件、前列腺疾病诊断价值较大，且检查简单、易行，因此它仅次于MRI。

（三）增强CT

同样也是较为准确的检查方法。超声、CT对检出泌尿系钙化、结石敏感，因而是主要的诊断手段。

（四）X线造影

肾盂、输尿管、膀胱的X线造影检查，能显示其形态，目前仍是常规检查方法，能较好地显示肾盂和输尿管积水、膀胱挛缩等形态学改变。

（五）尿路造影

（1）MR尿路造影（MRU）也能较好地显示其形态，为一种较好的替代方法，但价格较贵，不宜作为常规检查手段。

（2）CT尿路造影（CTU）也是另一种替代临床诊断方法。

（3）逆行输尿管造影与活检是确诊的检查手段，但有创伤性，仅选择性使用。

六、肌肉骨骼系统检查

肌肉骨骼系统传染性疾病主要为炎症、脓肿、血管炎、血管栓塞。肌肉骨骼大多位于体表部位，体格检查是发现病变的重要方法。

（一）X线平片

仍是骨骼疾病诊断的主要方法，对肌肉区域病变X线能发现病变钙化、软组织隆起阴影等。

（二）CT

对骨骼病变内液化、钙化、骨化、脂肪成分等识别有较大价值，对病变范围估计，尤其是对软组织侵犯估计明显高于X线。近年研究发现增强CT动态曲线分析有助于与恶性肿瘤的鉴别。

（三）MRI

软组织对比度好，因而能清楚地显示炎性病灶的位置、大小、形态，对病变范围估计准确，对骨髓早期浸润的敏感性明显高于CT。

（四）CTA和MRA

可显示血管炎和血管阻塞。对软组织病变的检查顺序：MRI、CT、X线；对骨病变检查顺序：X线、CT、MRI。

七、检查设备与诊断准确性

疾病诊断的准确性直接关系到广大患者的利益，所以在检查疾病时，应注意以下几点：①设备的档次。一般而言，设备好、功能全、图像清晰，其诊断准确性高。就目前市场而言，通常进口产品优于国产产品，合资产品优于国内企业产品。设备的价格往往在一定程度上反映设备性能和质量的一个较好的指标；②操作人员的水平。操作人员的水平和经验是决定疾病诊断准确性的关键。规范的检查程序和灵活应用不同的检查方法是全面显示病变特征的前提，对较为疑难的疾病，不同的医师，有不同的诊断。因此，不同的疾病，应找不同的专业医师就诊。