头颅感染性疾病的影像学检查

第二节　头颅感染性疾病的影像学检查

一、脑脓肿

（一）概述

脑脓肿是化脓性病原体侵入脑组织引起的局限性化脓性炎性，继而形成脑脓肿。脑脓肿以耳源性常见，多发于颞叶和小脑；其次为血源性、鼻源性、外伤性和隐源性等。感染病原体可分为化脓性细菌、真菌或原虫。病理上分急性炎症期、化脓坏死期和脓肿形成期。急性期伴发全身症状。

（二）影像学表现

1.CT

（1）急性炎症期（脑炎期）　平扫可正常，或皮质下、皮髓质交界区局限性不规则边界模糊的低密度影，或为低等混杂密度影，占位效应较明显。增强后无强化，或不规则斑点状或脑回状强化。

（2）化脓坏死期　病灶呈低密度影，密度不均，增强可见不规则、不完全的环状强化，延迟扫描中央低密度区造影剂充填。周围脑组织水肿和占位效应明显，邻近结构受压、移位。

（3）脓肿形成早期　平扫见规则或不规则的等或略高密度环，增强后脓肿壁轻度强化，强化壁厚薄不均或均匀，壁外缘模糊，周围水肿明显；中期脓肿壁完整、厚薄均匀，强化明显，周围水肿；晚期壁厚，环形强化，周围水肿明显减轻或消失。

2.MRI　急性炎症期T2WI为较高或高信号，T1WI等或低信号，DWI呈略高信号，增强无强化或斑片状不均匀强化；化脓期中心脓肿区T1WI低信号，T2WI高信号，脓肿壁环状强化，周围水肿。脓肿期脓肿壁T1WI等或略高信号，T2WI相对低信号，增强明显环状强化，中心脓腔和周围水肿区T1WI低信号，T2WI高信号（图8-1）。

图8-1　脑脓肿及硬膜下脓肿

（a）和（b）为横断位T1WI、T2WI成像：左侧基底节区类圆形病灶，左侧额颞部颅板下方新月形病灶，均为长T1长T2信号，周围脑实质水肿明显，病灶占位效应明显，中线结构右偏；（c）和（d）为增强后横断位及冠状位成像：脓腔为低信号，脓肿壁环状强化。

二、脑结核

（一）概述

脑结核是继发性病变，常发生于婴幼儿和老年人，前者病变多位于幕下，后者多见于幕上。结核性脑膜脑炎是结核分枝杆菌引起的脑膜弥漫性炎性反应，并波及脑实质，好发于脑底池。脑实质结核从发展过程来看主要表现为结核性脑炎、结核瘤和结核性脑脓肿。基本病变为肉芽肿性炎症反应，可合并脑梗死和脑积水。

（二）影像学表现

1.CT

（1）结核性脑膜炎　CT早期可无异常发现，脑底池有大量炎性渗出时，其密度增高，失去正常低密度；增强扫描脑膜广泛强化，形态不规则。

（2）结核性脑炎　平扫低或等密度，灶周水肿，也可弥漫性水肿。增强可见环状、结节状或不规则强化。

（3）结核瘤　成熟的结核瘤平扫可呈单个或多个的等、高或低等混杂密度病灶，可见钙化灶，周围轻度水肿，有占位效应，可呈环状或结节状强化，有时见靶征。多个结核球融合时，可出现不规则团块状、环形或串珠状强化。

（4）结核性脑脓肿　平扫为单发或多发圆形或卵圆形低密度灶，水肿明显，增强环形强化，占位效应明显。CT检查快速易行，是诊断颅内结核的精确工具，可观察结核球的不同阶段及其疗效，应作为诊断颅内结核的常规检查。

2.MRI表现

（1）结核性脑膜炎　脑底池结构不清，T1WI信号增高，T2WI信号更高，液体衰减反转恢复序列由于可抵制脑液信号，使病变的形态、范围显示得更清楚，呈高信号。

（2）结核性脑炎　T1WI等或略低信号；T2WI低、等、高均可。周围水肿。

（3）结核瘤　T1WI等信号，T2WI多数信号不均，常呈低信号，也可等或稍高信号。包膜T1WI呈等、略高信号，T2WI为低信号。增强后呈多发结节状或环状强化，有时呈串珠状，周围水肿在肉芽肿早期明显，晚期不明显。钙化量多时T1WI和T2WI为斑驳的低信号强度。对脑干和脊髓结核应优先采用MRI。有学者认为病灶内脂质含量增加是T2WI低信号的主要因素，MR波谱分析有助于脑结核瘤诊断。

（4）结核性脑脓肿　表现类似于化脓性脓肿（图8-2）。

图8-2　脑结核

（a）和（b）为横断位T1WI、T2WI成像：脑内多发病灶，T1WI呈等低信号，T2WI上呈低、等或稍高信号，病灶周围有水肿；（c）和（d）为增强后横断位及冠状位成像：脑内病灶呈结节状、环状强化，冠状位显示脑底池脑膜强化明显。

三、脑囊虫病

（一）概述

脑囊虫病是最常见的脑寄生虫病，其发病率约占囊虫病的80%。脑囊虫病系猪绦虫囊尾蚴在脑内寄生所产生的病变。人误食绦虫卵后，被胃液消化并孵化出蚴虫，经肠道血流而散布寄生于全身。脑囊虫病为其全身表现之一，分为脑实质型、脑室型、脑膜型和混合型。脑内囊虫的数目不一，呈圆形，直径4～5mm。囊虫死亡后退变为小圆形钙化点。

（二）影像学表现

1.脑实质型　急性期早期由于大量囊尾蚴虫侵入引起反应性炎症，可呈脑炎样表现伴散在小囊状低密度灶；随后可呈多发囊泡和结节样表现。CT典型表现为脑内散布多发性小囊（3～10mm），呈低密度改变，多位于皮髓质交界区，囊腔内可见致密小点代表囊虫头节，增强后囊液不强化，头节可呈结节状或环状强化。囊虫死亡后呈钙化小点，形成典型牛眼征象。MRI较有特征，小囊主体T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内偏心性小结节直径2～3mm，代表头节。钆-二乙烯三胺五醋酸钆（Gd-DTPA）增强扫描早期无强化病灶和周围水肿；胶状期囊壁和头节有轻度强化，病灶周围存在不同程度水肿。不典型者可表现为单个大囊、肉芽肿等表现。

2.脑室型　以第四脑室多见，脑膜型多位于蛛网膜下隙，伴脑膜粘连。CT和MRI直接征象有限，多间接显示局部脑室或脑池扩大，相邻脑实质光滑受压。常合并脑积水。囊壁、头节和脑膜有时可强化。MRI显示病灶能力明显高于CT。

（三）诊断和鉴别诊断

根据上述CT和MRI表现结合有绦虫病史，囊虫补体结合试验阳性等，可做出诊断。不典型者需与肉芽肿、脑炎或脑梗死等鉴别（图8-3）。

图8-3　脑囊虫

（a）和（b）为横断位T1WI、T2WI成像：脑内多发病灶，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内见小结节，病灶周围有水肿带；（c）和（d）为治疗增强后病灶大部分呈T1WI、T2WI低信号，代表钙化，水肿带消失。

四、病毒性脑炎

（一）概述

急性单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis）是最常见的病毒性脑炎。随着HIV阳性患者增多，巨细胞病毒脑炎（cytomegalovirus encephalitis）已成为AIDS患者中枢神经系统常见机会性感染病变。

（二）影像学表现

1.急性单纯疱疹病毒性脑炎　CT表现为双侧颞叶前端不对称低密度区，向额顶叶分散，中线结构向一侧偏移。MRI：T1WI呈略低信号区，周围环绕线状略高信号；T2WI呈高信号，并逐渐向岛叶扩散。病变常位于双侧颞叶底面、内侧面及岛叶，但一般不累及基底节区，额叶底部也常可见T2WI高信号，多数患者发展成双侧性不对称病灶。偶尔病变可累及脑干。可伴皮质出血，T1WI、T2WI均呈斑点状高信号，可持续数月。部分可见占位效应或脑萎缩、囊性脑软化灶。疾病早期海马即可出现异常强化，病变区脑实质呈弥漫或脑回状强化，但强化程度低于软脑膜。H1MRS胆碱峰升高代表炎症反应，低NAA峰代表神经元损伤。

2.巨细胞病毒脑炎　脑部CT扫描表现为脑实质内不规则的低密度灶，脑水肿和占位效应，增强后室管膜弥漫性强化。先天性患者表现脑萎缩、脑室扩大、脑实质和脑膜钙化。MRI在显示脑炎、室管膜炎方面比CT更敏感。

（三）诊断和鉴别诊断

病毒性脑炎的最终诊断要根据临床表现、脑脊液检查、血清学实验，影像学检查（MRI或CT）、脑电图及脑组织活检等资料综合考虑（图8-4）。

图8-4单纯疱疹病毒性脑炎

（a）和（b）为横断位T1WI、T2WI成像：双侧颞叶前端不对称异常信号，T1WI呈略低信号区，周围环绕线状略高信号；T2WI呈高信号，T1WI呈略低信号区，周围环绕线状略高信号，T2WI呈高信号，并逐渐向岛叶扩散，（c）为增强后显示不规则强化。

五、脑弓形虫病

（一）概述

由弓形虫原虫感染引起。分先天和获得性感染。先天性脑炎病灶主要是脑室周围的炎症、坏死，也可脑实质内粟粒性肉芽肿，伴脑膜炎、脑积水、血栓与钙化。获得性主要表现为凝固性坏死和肉芽肿。

（二）影像学表现

先天性脑弓形虫病表现为脑积水、两侧脉络膜视网膜炎和脑内钙化。脉络膜视网膜炎在CT和MRI上显示为视网膜下积液，CT呈双凸透镜形高密度，MRI呈液性信号。脑内皮质钙化为多发片状、基底节呈线状或粒状，实质内成弥漫点状，CT高密度，MRI低信号。

获得性脑弓形虫CT平扫呈片状低密度区，常见于基底节和皮、髓质交接区，周围脑水肿。增强扫描后，病灶呈环状、结节状或靶征样强化。病灶强化是由于血脑屏障的破坏以及边缘与炎症有关的新生血管形成。使用双倍剂量延迟扫描，能发现更多病灶。血管性水肿通常出现在中央半卵圆区和间脑的白质通道。治疗后可发生钙化，CT比MRI更易发现。

MRI比CT能发现更多的病灶，在T₂WI图像上病灶为高信号，中心偶可呈等或低信号，在T₁WI图像上为等或低信号，强化表现同CT。偶然病灶内可发生出血。

经乙胺嘧啶和磺胺嘧啶或螺旋霉素治疗，大部分患者在放射学征象和临床症状方面有明显好转。

（三）诊断和鉴别诊断

AIDS颅内病变的鉴别诊断包括两个方面：一是HIV颅内感染三种形式的鉴别，即弓形虫感染、进行性多灶性白质脑病（PML）和亚急性脑病之间的鉴别。前者为免疫功能不全时继发的原虫感染，以病灶环形强化伴水肿为其特征。病灶往往位于皮质下，不对称，很少侵犯基底节区，占位效应轻微。进行性多灶性白质脑病和亚急性脑病均为HIV直接感染所致。进行性多灶性白质脑病的病理基础是白质的脱髓病变，多位于基底节区和皮质下，基本对称，一般不强化。亚急性脑病主要以广泛的全脑萎缩为特征，病变往往从双侧脑室枕角开始。另一方面的鉴别是AIDS颅内病变与其他类别脑病及脑肿瘤鉴别。许多疾病均能引起白质脱髓鞘改变和脑萎缩，尽管病因不同，但MRI并无特异性。值得重视的是弓形虫感染与转移性肿瘤和淋巴瘤的鉴别。对AIDS患者，转移瘤和淋巴瘤均为好发肿瘤。一般认为，转移瘤多伴有广泛的指状白质水肿，占位效应明显。而淋巴瘤多位于中线旁结构，对激素治疗敏感。

值得指出，AIDS为全身系统性疾患，中枢神经系统病变只为其组成部分，AIDS中枢神经病变的诊断应密切结合临床表现和实验室检查（图8-5）。

图8-5　获得性脑弓形虫病MRI图像

患者有猫、狗密切接触史，因“间歇性针刺样头痛、左眼酸胀、视力下降、右上半躯体麻木”入院。头颅MRI显示颅内多发病灶，鞍上池脑膜结节状、块状异常信号，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强呈结节状强化。

六、新型隐球菌脑病

（一）概述

新型隐球菌脑病（cryptococal disease）的主要病理改变是脑膜炎、脑膜脑炎、肉芽肿和血管炎等。其中脑膜炎最常见，可伴有脑组织充血、水肿及颅压增高等表现。有学者等将新型隐球菌脑膜脑炎分为三期：

1.急性期　早期病原菌侵入脑实质形成弥漫性脑炎，在CT及MRI主要表现为脑水肿。

2.亚急性期　随病变进展，隐球菌沿血管周围间隙（VRS）繁殖、蓄积并向脑深部侵入，在深穿支分布区域的两侧大脑半球深部白质、基底节区、丘脑及中脑被盖等处形成多灶胶状假囊。

3.慢性期　隐球菌肉芽肿形成。新型隐球菌脑病也可按照发病部位不同分为四型：脑膜型、脑膜脑型、脑型、脑室型。

（二）影像学表现

1.脑膜强化　大脑底部、大脑镰、小脑幕及大脑表面等部位CT、MRI脑膜强化。免疫力正常患者，强化程度高于免疫功能不全患者。

2.脑实质改变

（1）脑水肿　弥漫性脑水肿多见于急性期，局限性脑水肿多见于免疫力正常患者。CT表现为片状低密度影，MRIT1WI低信号，T2WI高信号。

（2）血管周围间隙的扩大和胶样假囊　主要位于基底节、丘脑、胼胝体、大脑皮质下或中脑等部位。在CT上主要表现为斑点状及小圆形低密度影，无明显特异性，与腔隙性梗死难以鉴别，且检出率低。MRI检出敏感性明显高于CT，T1WI低信号或等信号，T2WI呈高信号，可聚集成簇状囊肿，呈肥皂泡状。

（3）肉芽肿　MRI表现为大小为1～4mm，多见于深部灰质，T1WI呈略高信号，T2WI呈高信号，增强后脑内病灶呈环形或结节状明显强化，周围脑组织可见水肿。免疫力低下合并新型隐球菌脑病者由于缺乏炎症反应，少见强化的肉芽肿。

（4）颅内钙化　脑实质内钙化灶少见，无特征性。

（5）脑积水　轻度脑积水时见第三脑室扩大，张力增高，随着病程发展或可逐渐加重，脑积水明显时CT或MRI可见室周水肿。当脑实质内隐球菌瘤压迫脑脊液流出通道时，可出现梗阻性脑积水。

（6）脑萎缩　CT或MRI绝大部分表现为广泛性脑萎缩（图8-6）。

图8-6　新型隐球菌脑病MRI图像

双侧基底节区及左侧枕叶异常信号，T1WI低信号或稍高信号，T2WI及液体衰减反转恢复者呈高信号。