特殊感染患者的麻醉

第九章　特殊感染患者的麻醉

感染一词对于许多麻醉医师而言，似乎觉得很少能挨上边。这也难怪，在手术室短暂的几小时内，麻醉医师为了做好生命支持，往往将注意力集中于心血管和呼吸系统等迫切需要解决的关系到生命安全的问题，从而可能无暇顾及抗感染治疗以及其他可能与感染相关的问题。但是随着医学科学自身的发展和人们对生命健康需求的不断深入，围手术期或围麻醉期的感染问题已逐渐受到麻醉医师们的注意。因此，麻醉医师要想成为真正的围手术期医师，就必须将患者的长期预后作为努力的目标，将视野和工作范围拓展至手术室外，这样，感染相关的问题也必然会得到应有的了解和对待。

其实，每个麻醉医师从业后所经治的病例中，有相当大的一部分都与感染有关。很多感染性疾病本身就需要手术治疗，如最常见的阑尾炎、急性化脓性胆管炎等。还有些可能继发严重的感染，例如，创伤、肠梗阻等，甚至发生最为严重的状况——脓毒症，并且在这种情况下，手术治疗可能是唯一挽救生命的治疗方法，麻醉医师如何处理好感染性休克往往成为手术成败的关键。另外一种情况，可能感染本身不需要手术治疗，但是可能会影响麻醉或者手术的预后。举例而言，小儿上呼吸道感染经常是麻醉医师面临的一个问题，感染时小儿的气道非常敏感，小儿那细小的气道一旦发生水肿，对通气的影响非常大，甚至可能会导致致命的严重后果，不能不慎重对待。如果手术允许当然尽可能延迟，但如果手术必须进行时就需要仔细对待了。除了上述急性感染外，慢性感染性疾病也是非常常见的，其中包括肝炎、结核和艾滋病等。每一种慢性长期感染除了本身造成的脏器病变，最后还都可能成为全身性病变，给手术麻醉带来一定的困难。而这些疾病除了可能发生的需要手术治疗的外科疾病外，本身也可能需要手术治疗，导致的问题甚至更加严重。例如，肺结核手术时对气道的控制，作为晚期肝病唯一的治疗手段——肝移植的麻醉等，其难度显而易见。可见感染性疾病对麻醉提出了很多要求，需要麻醉医师予以重视。

麻醉医师与患者接触的时间往往很短，但却是最为关键的时期。麻醉本身所进行的一些操作，例如气管内插管、椎管内操作和局部麻醉等，所引起的肺部感染、椎管内感染和局部感染可见报道。为了对患者的生命体征进行全面和严密的监护和支持，麻醉医师还经常需要进行一些有创操作，例如，外周静脉置管、动脉穿刺置管、中心静脉穿刺或者肺动脉导管等。而这些有创性的操作无疑也可能为细菌的传播和移位提供了载体和途径。虽然呼吸机相关性肺炎和导管相关性感染不是发生在手术室内，但无疑与麻醉过程中的操作有着必然的联系。如何掌握有创操作的指征、减少相关并发症，与麻醉医师的决策和操作密不可分。

感染性疾病中还有一个让人感觉棘手的问题就是不少感染性疾病都具有传染性。在手术麻醉过程中如何防止疾病传播，保护医护人员自身安全必须得到关注，这也是非常值得学习和探讨的问题。因为手术麻醉过程，以及麻醉医师经常参加的急救工作，气道处理和静脉通路建立是基本的操作，而血液和呼吸道是传播疾病的主要途径，其所导致的职业暴露风险相当高。由于先前认识不足，2003年SARS就导致了多名麻醉医师丧失生命，真切希望这种情况不再发生。如何在已知或者未知的情况下做好一定防护，将受到传染的可能性降至最低，这不仅保障了医护人员的安全，更是患者得到应有治疗的基本保证。

除了上述的问题，麻醉方法、药物和管理对机体尤其是免疫功能究竟会产生什么影响，这一直也是在探讨的问题，一方面，麻醉抑制了机体的疼痛和应激，对治疗和恢复有利，但另一方面又有大量证据表明麻醉对免疫的抑制，是否会增加感染机会值得探讨。另外，抗感染治疗药物与麻醉之间也可能存在相互的作用，如何应对也是麻醉医师需要思考的。