麻醉与医院感染

第二节　麻醉与医院感染

随着对医院感染的日益重视，麻醉医师也必须改变一些长久以来的不良工作习惯，重新审视自身的工作，在实践中树立起医院感染的概念，而不是将此类工作简单地交给护士去做。比如安放手术体位，不仅仅是注意神经的压迫，也应考虑到局部血流灌流不足造成压疮的可能，从血氧含量、血压和组织循环灌流的高度去考虑。

一、麻醉操作与感染

放置血管内材料、脊髓或硬膜外麻醉导管，或配制及注射静脉内使用药物等，任何的操作都有造成潜在感染的可能，不仅是操作本身的损伤，操作所应用物品等因素也都是潜在的感染源。不久前曾报道，被铜绿假单胞菌污染的超声耦合剂造成了心脏手术中经食管超声检查患者的感染流行。因此，麻醉也应与其他所有的手术操作一样，严格执行无菌操作，使用合格规范的消毒制品和药品。

（一）气管插管

进行气管内插管是临床全身麻醉中一项不可或缺的重要技术，这不仅仅被用于麻醉的实施，同时对于ICU病房重症患者进行呼吸循环的抢救复苏治疗也有着重要的意义。然而，气管内插管虽然可以提供一个相对安全的气道管理，并可以用于机械通气，但是也带来了许多不利因素。由于气管插管跳过了许多自然的呼吸道防御功能，为细菌直接进入下呼吸道提供了便利途径，发生肺部感染的可能性增加。长期的气管插管或者气管切开是鼻咽部或伤口感染，以及呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生的必然因素。经鼻气管插管虽然有较好的耐受性，但长期留置可造成鼻窦引流不畅而导致感染。因此，如果评估患者将接受长期呼吸机治疗的话，最好还是尽早进行气管切开。

呼吸机相关性肺炎最重要的感染因素有三：反流误吸、使用污染的器材设备和呼吸道的细菌定植。为此，应从医疗器材、插管及护理，以及患者本身状态评估等多个方面来控制和降低气管内插管引起呼吸道感染的发生：首先，在术前访视患者情况时，仔细判断患者的插管条件，以减少不必要的反复插管尝试；了解呼吸道状况，排除上下呼吸道的既有或潜在感染，必要时适量予以抗生素等手段预防。其次，作为麻醉医师而言，插管过程如何减少细菌的污染和侵入是避免呼吸道感染的第一个环节。与患者直接接触的气管插管相关的麻醉器械或装置，如喉镜片和麻醉回路等。条件允许的话使用一次性物品，不然每个患者使用后及时进行消毒处理。已有大量的研究表明，在麻醉机的气体输出输入端和回路内均有细菌和（或）真菌孳生，因此在气管导管和Y形接口处加装一次性细菌过滤器可以在保护患者的同时也保护麻醉机的内部回路不易受到污染，对不易拆卸消毒的设备等应定期进行清洁消毒。再者，麻醉维持过程中，控制适当的麻醉深度，或者使用抑制痰液分泌的药物，如阿托品、格隆溴铵等。反流误吸是造成呼吸机相关性肺炎的主要原因，尤其气管导管气囊上部的积痰常会漏入气道造成感染，研究发现，气管导管的气囊压力也与呼吸机相关性肺炎有着密切的联系，正确的压力（20～30cmH₂O）可以防止病原体漏入下呼吸道。而现代的气囊均属于低压气囊，只要压力控制正常，一般不需要定期释放来防止气管黏膜受压缺血损伤。当拔管时，应充分吸净呼吸道内的分泌物和（或）血液，并在肌肉松弛作用完全消退、保护性反射（尤其是吞咽反射）完全恢复后再拔除气管导管。在手术麻醉结束予以充分镇痛，鼓励患者早期运动、自主咳嗽排痰，也是减少术后肺部感染的重要因素。另外，如果适应证允许，可以使用喉罩替代气管插管，减少不必要的创伤性操作。

总之，尽可能减少呼吸机使用的时间，做好排痰，是防治呼吸机相关性肺炎最为基本和重要的工作，明确导致感染的病原体选择有效的抗生素只是治疗的一部分。当然，提高麻醉医师的防范意识和操作水平也是重要的环节。

（二）局部麻醉和椎管内穿刺

椎管内脓肿的发生率虽然很低，但是往往可能造成较为严重的后果。其原因主要有以下四个方面：污染的药品或器材、雾化的微生物、患者皮肤细菌和污染的术者手。有研究发现，硬脊膜穿刺后脑膜炎（postdural puncture meningitis，PDPM）常见的病原体来自于口腔和上呼吸道（如草绿色链球菌），而硬膜外脓肿更多地与皮肤的微生物（例如头癣葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌）有关。感染发生与穿刺的节段没有关系。

硬脊膜穿刺后脑膜炎通常表现在硬脑膜穿刺后6～36h，并且伴随严重的后遗症。原因往往是蛛网膜下隙在诊断性腰椎穿刺、脊髓造影、脊髓麻醉和硬膜外阻滞穿刺时误入等被侵入造成，大多数都是发生在脊髓麻醉后。虽然没有确切数据，一般认为发生率为1∶53000～1∶10000，而有组数据表明硬脊膜穿刺后脑膜炎如持续发展，病死率可达30%。

硬膜外脓肿多发生于硬膜外阻滞和硬膜外导管放置后，自导管插入到最先出现症状（如发热、腰酸、神经症状）之间的时间间隔可能为2～35d。一旦发生必须紧急进行医疗救治，如果不及时治疗，将导致不可逆的神经损害。目前，硬膜外导管放置硬膜外感染的真实发病率无从知晓，伴有硬膜外导管放置的中枢神经系统感染估计范围从0～0.7%，其中与麻醉相关的硬膜外脓肿持续发展，出现严重神经功能损害或不可逆转的瘫痪者占4%～22%。

在所有椎管内麻醉操作中始终遵循细致的无菌技术是避免感染最基本最重要的手段。无菌的预防措施，包括去除饰品（手表、戒指）、针穿刺部位周围的皮肤准备和无菌覆盖、戴帽子和口罩、彻底洗手、使用无菌手套等。对于免疫功能不全患者，尤其是糖尿病患者，应予以积极治疗，以减少围手术期各种感染的发生。

（三）动静脉穿刺

每一台手术麻醉都会进行静脉穿刺置管，随着手术的需要还可能进行深部静脉或动脉的穿刺置管，此外大多数的麻醉医师还担负着为病房住院患者进行深部静脉留置的任务，由于导管直接入血，发生感染的严重性不言而喻。

导管相关的感染（catheter-related infection，CRI）分为：①导管病原菌定植（catheter colonization）是指导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长，即菌落生成单位（colony-forming unit，CFU）＞15个。②出口部位感染（exit-site infection）指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。③隧道感染（tunnel infection）指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）＞2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。④皮下囊感染（pocket infection）指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和（或）硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。⑤导管相关血行感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。

导管相关的感染的发生与血管的类型、穿刺的部位、使用导管的种类等都有着密切的关系，应用场所在ICU略高于病房。一般而言，感染发生的危险性从小到大排列为：动脉、外周静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，其中动脉的发生率显著低于静脉，然而与静脉一样，股动脉是一个相对危险的部位，现有的动脉感染报道也大多发生在股动脉，而长期的桡动脉或者足背动脉留置导管感染发生较低且相似。此外，右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（右侧31%，左侧53%），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（右侧27%，左侧15%），因此危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。感染的发生率和留置的时间密切相关，动脉导管5d以上和中心静脉导管留置24d以上的感染率将有所增加。然而预期长期留置的导管如果没有明显的感染迹象，也不应常规反复更换，因为这样反而会增加感染机会。

目前认为，感染的发生与导管外表面细菌的定植和迁移、操作和护理过程中的污染、导管内面的血源性污染以及输注液体污染等有关。对于麻醉医师而言，预防感染的主要环节在于穿刺置管操作过程，包括血管选择、导管选择、手卫生、消毒、无菌操作规范等。选择静脉通路时，应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。应根据手术的需要和患者的情况，除非手术中可能大量补液和（或）进行中心静脉压监测等需要，条件允许尽可能使用外周静脉导管。外周导管中，下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管，因此上肢远端静脉是首选。如果拟行深部静脉导管置入尽可能避免选择股静脉，最好选用锁骨下静脉，后者除了感染发生率低外，还有位置固定不易塌陷等优点，规范操作时发生需要处理的气胸危险并不高。为了减少ICRI的发生，已经研制出了各种导管，包括有抗菌涂层导管、经外周置入中心导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、外周静脉导管（peripheral venous catheter，PVC）和静脉泵等，但对于手术麻醉而言，主要还是用于快速大量补液和监测，PICC和静脉泵等显然不适合。无论选择哪条血管和何种导管，手卫生和无菌操作规范是防止感染的根本，却又是最容易被忽视的，尤其对于本身有严重疾病的患者，例如糖尿病、药物滥用史、激素或免疫抑制剂治疗、恶性疾病、孕期、HIV感染、酗酒和肝病等，既有静脉留置的需求，又有感染的高危因素，这类患者对于操作和护理过程的无菌概念要求更高，术者应如同手术一般洗手和穿着手术衣，并相应扩大无菌覆盖，更为严格的区域消毒。对于操作者而言，提高操作的熟练程度，也可降低相关的感染，而使用超声引导等可减少置管困难、体表定位盲穿或者操作者技能生疏而造成的操作时间过长等感染因素。

二、输血感染

输血感染是指患者在医疗过程当中被输入了带有病毒或者细菌（诸如艾滋病，各种病毒性肝炎、败血症、痢疾、肺结核、梅毒等传染性病毒或者细菌）的血液或者血制品，给身体带来了巨大的损害。血制品从采集、保存到输注的任何过程如有污染，均可引起感染。输注污染血制品将直接引起菌血症或者病毒血症，感染往往明确而严重。有关供血中的病原体检测永远存在四大问题：一是永远都可能存在未知的病原体；二是不可能将所有可能的病原体都做检查；三是受病原体侵入过程和检测方法的限制，总会存在一定的窗口期，使即便有污染也可能无法查出来；四是消毒灭毒方法的限制。不同血制品引起感染的机会主要与其保存方式有关，血小板由于常温振荡保存，所以致感染的概率最大，红细胞居次，血浆再次，白蛋白则相对最为安全。造成感染与污染的程度有关，病原体的数量愈多则感染的机会愈大。当然，患者的免疫状况也是获得感染的重要因素。因此，严格掌握输血指征、减少异体血的输入是避免输血感染的根本措施。

目前所采用的血液保护措施大都可以减少对输异体血的需求，但是对于尚未控制的感染患者，一个可悲的问题在于：由于菌血症的存在，自体血回输也成为禁忌。无论采用等容血液稀释，或者术前采集自身血保存，还是术中收集失血的方式，都应严格无菌操作，避免血液在体外受到污染。

总之，对于临床医师而言，充分应用现有的血液保护策略，严格把握输血指征，尽可能减少异体血的输入，是防止输血引发感染的最有效方式。

三、手术部位感染的关系

（一）手术部位感染概述

手术部位感染（surgical site infection，SSI）指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。有脓性分泌物即认为存在手术部位的感染，无论微生物培养是否阳性，某些特殊情况下（如粒细胞减少等），应由有经验的医师根据临床具体情况进行判断。手术部位感染可分为三大类：浅表切口感染（superficial incisional infection）、深部切口感染（deep incisional infection）和器官/腔隙感染（organ/space infection）。手术部位感染造成的损失是显而易见的：例如延长住院时间、增加医疗花费、增加患者痛苦、导致手术失败甚至增加患者死亡。

（二）预防手术部位感染的主要方法

包括：合理使用抗菌药物、正确的备皮方法、血糖控制和维持体温正常等。研究已经证实，麻醉医师的工作对于降低患者术中感染的风险有着重要的积极作用。麻醉医师对感染控制主要的贡献在于：抗生素的使用、围手术期体温维持、氧疗和组织供氧、血糖控制、局部麻醉、液体管理（包括严格控制血制品输入）、参与术前的准备包括患者戒烟，以及自身的手卫生习惯等。

1.体温保持　手术中的低体温状态非常常见，与体温感知和调节能力障碍、体热散失、大量低温液体输入、肌肉产热下降，以及体热的重新分布等有关。低体温损害了机体正常的生理和免疫功能，和手术部位感染之间的关系已经得到了大量研究的证实。低体温可造成白细胞迁移、中性粒细胞吞噬、细胞因子产生等机体免疫功能不全，增加手术部位感染发生率。有人发现，在预防切口感染方面，体温过高可能比正常体温更有益，人体温达40℃时大量重要的免疫反应机制增强。研究表明，预防围手术期体温降低可以明显降低手术部位感染的发生，尤其在肠道手术中，积极保护体温可明显降低手术部位感染。

围手术期加温和维持体温的方法现在有很多，都有一定的效果。例如，手术室温度控制、尽量减少暴露部位或热风机保持体表温度、采用液体加温仪加热输入液体或者灌洗溶液等。国内许多大医院已经配备了保温毯等设备，在危重患者的抢救和治疗中起了重要的作用。然而，总体而言手术时的保温工作并不理想。体温的保护不仅是麻醉医师的工作更是团队的工作，提高手术团队的认识，倡导正常体温是基础，与手术医师和护士进行明确的职责分工，从细节抓起是完成任务的关键。手术医师应尽量减少暴露部位、采用温热的灌洗溶液等。手术室护士则应调整适当的手术室内温度，术前30min对被褥预热，输液、冲洗液进行加温等；麻醉医师更需要从整体进行监控和保持，有条件的做好体温的监测，从体温的测量部位来说，鼻咽温要优于鼓膜温，应用好保温毯等各种保温设备。实际上体温保护并不需要花很大的代价，往往就能达到很好的效果，明显降低感染发病率，是最为简便实用的减少感染方法。

2.组织氧合　很多研究发现，组织内的低氧与手术部位感染有关。手术部位感染患者皮下组织的氧分压明显低于未发生手术部位感染的患者，而组织氧分压大于90mmHg者均未发生手术部位感染。一些研究表明，吸入氧分压从30%提高至80%后，切口处的氧分压增加，增强了杀菌能力，降低了切口感染率和严重程度。但是并非所有实验都支持此结论，也有术中给予80%的高浓度氧，反而手术部位感染的发生更高的矛盾结果，认为可能有其他因素降低了组织氧分压，从而改变了高浓度氧气的作用。这些因素包括体温、血压、吸烟、麻醉类型、人群差异、液体治疗方式、使用升压药和手术类型等。一项Meta分析提示，虽然氧疗效果不明显，但在结直肠手术和全麻患者中，接受氧疗的患者发生手术部位感染的概率降低。有趣的是，过去认为与开放手术相比，腹腔镜手术发生手术部位感染的危险较低或相似，而近年有研究表明，腹腔镜手术患者的皮下氧分压显著低于开放手术者，且切口感染率也较高。综上所述，虽然以往的观点并不建议采取旨在增加伤口氧含量的措施以预防手术部位感染，高浓度氧疗不一定对所有患者有利，但对于结直肠手术等还是有所裨益的。至于吸氧的最佳浓度和持续时间尚未确定，目前认为闭合切口后应持续吸氧至少2h较为有利。

（1）血糖控制　血糖控制与手术部位感染的关系一直受到关注。基于1999年后的大量研究，现已经达成共识：高血糖是导致手术部位感染的一个危险因索，且独立于糖尿病这个因素。高血糖损伤了宿主免疫反应，血糖水平增高，切口的感染率也随之增高，推荐将血糖控制目标低于10mmol/L。当然积极使用胰岛素治疗需要密切监控，以防止发生低血糖的危险。

（2）输血和液体治疗　如前所述，围手术期输入含有白细胞的异体血制品是发生术后感染的一个明确的危险因素，包括发生手术部位感染。很多报道表明，术后输血会增加感染率。多因素分析和动物实验表明，输血和感染率相关，且呈剂量相关性。有证据表明，输入去白细胞的血液可减少输血对感染的危害。输血几乎影响了免疫功能的每个环节，最主要的是巨噬细胞功能。因此，在围手术期输血要慎重，尽可能减少或避免输血。

围手术期液体治疗一直备受关注，且争论不休。比较明确的是，术中输入过量晶体液。可降低切口处含氧量，从而增加感染率和感染的严重程度。因此，术中限制性补液比自由补液更有益。

（3）术前戒烟　多年来已达成共识，吸烟对术后恢复危害很大。吸烟可以使伤口愈合速度减慢。可能会增加手术部位感染的发生危险。吸烟通过多种机制，增加了手术切口的感染率，比如血管收缩会降低组织氧分压。给吸烟者吸入高浓度氧或加热，是否能将切口感染率降至非吸烟者水平，尚不明确，需要前瞻性试验研究。尽管戒烟似乎可以降低切口感染率，但戒烟的最佳时间尚不明确，有数据表明，可能戒烟至少4周才有效。

（4）延期缝合切口　给予创伤控制理论，伤口可能被污染或患者情况不容许一期闭合伤口，将考虑进行延期闭合。一项前瞻性随机研究结果表明，除了阑尾炎、伤寒回肠穿孔和回肠造口术外，延迟闭合切口对其他类型的手术有益，对腹部污染切口的益处最大，但是对阑尾炎和开放性骨折手术无益。延迟闭合切口的益处与切口边缘血流改善有关：在最初的几天内，伤口边缘血流明显增加，并促进功能吞噬细胞向伤口处迁移，最初的5～6d内数量不断增加，抗感染能力增强。延迟闭合切口的理念近年来得到进一步证实，尤其对高度污染的伤口有益，方法也有进一步发展。包括负压引流用于闭合污染伤口，真空负压引流用于治疗开放性腹部伤口，辅助筋膜闭合，或用于较大的开放性伤口以引流渗出液，加速肉芽组织生长等。

四、围手术期抗生素的使用

从以下几个方面考虑：外科抗生素预防性应用？围手术期抗生素应用究竟有无作用？什么时候开始用药？抗生素种类选择？使用单次还是多次？采用怎样的给药途径？

（一）围手术期使用的目的

对于已经存在感染的情况，积极有效的抗感染治疗是治疗原发病、控制菌血症或脓毒症发展不可或缺的必要步骤。围手术期的抗感染治疗应遵循如下几个原则：

（1）及早积极地确定病原学诊断，确定抗菌药物的敏感度。近代外科感染的病原菌日趋复杂，抗菌药物品种繁多。理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物学检查和药敏试验，以帮助选择或调整药物的品种。

（2）微生物学检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效应该是在感染的早期。为此还需要“经验性用药”，特别对一些危重患者。经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌和药敏动态。

（3）熟悉所选药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应。

（4）结合患者的具体情况（新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能情况、免疫功能情况、院内外感染、原发基础疾病等）进行合理用药。

（5）抗生素要足量使用，避免频繁更换，并应遵循阶梯性用药原则，避免盲目使用新型高效的抗生素。

（6）积极配合综合治疗的重要性，如加强人体免疫功能、原发病灶的处理、局部病灶的清除、水电解质和酸碱平衡的纠正、改善微循环、补充血容量等均不可忽视，不应过分依赖抗菌药物而忽视人体的内在因素。

意图使用抗生素来预防术后感染，除非在一些特殊的手术或者特定的患者，大多数情况下并不合适，甚至可能适得其反。就手术而言，假体植入、本身存在感染、长时间手术等可能是使用指征；在患者方面，免疫力低下、糖尿病、老年等可能是感染的高危人群。

（二）预防性应用抗生素的适应证

1.Ⅱ类清洁—污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术　如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道。

2.使用人工材料或人工装置的手术

3.清洁手术时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）。

4.患者有感染高危险因素　如：糖尿病、营养不良、免疫力低下、高龄。

5.Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。

（三）外科感染常见病原菌及抗生素的选用

感染的病原菌常和手术的部位及种类有关。正常情况下，在表皮、口鼻腔、消化道、生殖道等部位寄居着大量的细菌，其中也包含了许多条件致病菌。能取得培养结果并在药敏试验指导下进行抗感染治疗是最理想的，但实际情况往往难以做到，大多数还需要依靠经验治疗。一般而言，据感染或手术部位可能的致病菌选择抗生素，且尽可能选择相对广谱的抗生素，以兼顾可能的革兰阴性和阳性菌，甚至真菌。

选择预防性抗生素的基本原则是根据感染的特点和抗菌谱及其药代学特点（包括分布和代谢时间）：①选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；②头孢菌素列为首选；③心血管、头颈、胸腹壁和四肢手术首选一代头孢；④进入消化道、呼吸道和女性生殖道的手术多数用二代头孢，少数用三代头孢；⑤氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；⑥一般不用喹诺酮类药物，仅限用于泌尿系统手术（表9-4）。

表9-4　各类手术最易引起手术部位感染的病原菌及预防用药选择

（续表）

（四）抗生素的使用时机

一般希望在手术开始血液中即具有有效的抗生素浓度，并维持整个手术过程。只有在细菌污染之前，在组织内建立起有效的抗生素浓度，才可能抑制细菌的生存和繁衍。而在细菌污染之后，细菌将很快繁衍（细菌倍增时间可能只有数分钟），加上创伤影响正常的防御机制，令抗生素进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌目的。有研究表明，术后3h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果。使用抗生素预防手术部位感染，按《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》要求，接受清洁手术者，在术前（以切皮时刻计）0.5～1h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量大（＞1500mL），可手术中追加一剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短（＜2h）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁—污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。选用一代或二代头孢菌素，切忌常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。术前使用抗生素的时间往往会和麻醉诱导期相重叠，可尽可能将使用时间提前，或者在诱导后切皮前使用。使用时为了避免不良反应，可先慢速滴入少量药物，观察无明显不良反应后再加快输注。