常见病原菌所致感染的抗菌治疗

第三节　常见病原菌所致感染的抗菌治疗

一、葡萄球菌属

葡萄球菌主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌。金黄色葡萄球菌致病性较强，易引起感染扩散，可引起皮肤及软组织感染、败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎、中毒性休克综合征等疾病，表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌致病性较弱，可引起心内膜炎、尿路感染等疾病。金黄色葡萄球菌易对各种抗生素产生耐药，其中耐甲氧西林金葡菌对多种抗菌药物耐药。近年来，临床耐甲氧西林金葡菌分离率呈明显升高趋势。对青霉素敏感葡萄球菌（通常仅占10%），不产青霉素酶，首选青霉素进行治疗。产酶菌株宜选耐酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等。而耐甲氧西林表皮葡萄菌约占60%，则需选用万古霉素，或用其他糖肽类抗生素如去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。对于耐万古霉素者（国内尚无报道），则选择利奈唑胺。由于近年来耐甲氧西林金葡菌在临床的分离率高，临床上在获药敏结果报告之前，常对严重葡萄球菌感染按照耐甲氧西林金葡菌感染来进行治疗。

二、链球菌属

临床常见的有A组溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和B组溶血性链球菌等。A组溶血性链球菌可引起蜂窝织炎、丹毒、猩红热、扁桃体炎、产褥热、败血症、肺炎等。肺炎链球菌是青壮年肺炎的主要致病菌，也是脑膜炎的主要病原菌之一。草绿色链球菌为正常口腔寄植菌，可引起心内膜炎。B组溶血性链球菌可引起新生儿败血症、化脓性脑膜炎等。A组溶血性链球菌、肺炎球菌一般对青霉素高度敏感，草绿色链球菌、B组溶血性链球菌对青霉素也较敏感。对其所致的感染可首选青霉素，但为更有效地治疗心内膜炎，宜与庆大霉素合用，对青霉素过敏的患者，可用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类或林可霉素类替换青霉素治疗。然而，近年来耐青霉素的肺炎球菌在儿科明显增多，部分菌株对二代头孢耐药，对红霉素、SMZ-TMP等呈多重耐药。故对耐青霉素的肺炎链球菌所致感染可选用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、β内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。若治疗效果仍不理想，则改为万古霉素。

三、肠球菌属

临床上主要是粪肠球菌和屎肠球菌，后者比前者对药物的敏感性更低。肠球菌属对多种抗菌药，近年来又出现了耐万古霉素的肠球菌和高耐氨基糖苷类的高耐株，这给治疗带来很大的困难。肠球菌属对氨苄西林、青霉素、大环内酯类敏感，临床常用氨苄西林、哌拉西林、氟喹诺酮类、红霉素治疗肠球菌尿路感染；氨苄西林、青霉素联合庆大霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素治疗肠球菌心内膜炎、败血症，取得满意的疗效。效果不佳时改用万古霉素，或按药敏试验结果选择用药。耐药株所致者也可选择利奈唑胺。

四、奈瑟菌属

临床上主要有淋球菌和脑膜炎球菌。淋球菌感染首选青霉素，但随着产生青霉素酶的淋病奈瑟菌（PPNG）的出现，头孢曲松、氟喹诺酮类及大观霉素等为其主要治疗药物。脑膜炎球菌对青霉素及氨苄西林高度敏感，可首选较大剂量青霉素治疗脑膜炎球菌所致的脑膜炎及败血症。也可予第二、第三代头孢菌素治疗。

五、嗜血菌属

临床上主要为流感嗜血杆菌，少见的有副流感嗜血杆菌、杜克嗜血杆菌等。流感嗜血杆菌易引起会厌炎、支气管周围炎、肺炎、婴幼儿脑膜炎等，首选三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟等，以及阿莫西林－克拉维酸等复合制剂。杜克嗜血杆菌引起软下疳，首选阿奇霉素等大环内酯类抗菌药。

六、大肠埃希菌属

临床上主要有大肠埃希菌，为人体肠道正常菌群，常可引起胆道感染、腹膜炎、败血症、尿路感染、肺炎、脑膜炎等。此外，大肠埃希菌也可引起腹泻、血便、脓血便等。大肠埃希菌是产ESBLs（超广谱β内酰胺酶）的主要细菌之一。在获取药敏结果之前，应根据感染部位、轻重程度用药。如尿路感染、肠道感染，可予SMZ-TMP、氟喹诺酮类、一代或二代头孢菌素；中度感染可予哌拉西林、庆大霉素、氟喹诺酮类等；严重的化脓性感染、脑膜炎等可予二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类，效果不明显，可予碳青霉烯类及β内酰胺酶抑制剂复合剂治疗。

七、克雷伯菌属

主要为肺炎克雷伯菌，可引起老年人、免疫缺陷患者肺炎、败血症、尿路感染、脑膜炎等。肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素、氨基糖苷类敏感，氟喹诺酮类也对其有较好的抗菌活性，但其耐药现象日趋严重，也是产ESBLs的主要菌株。

八、假单胞菌属

有铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌等，为条件致病菌。铜绿假单胞菌为临床常见致病菌，可引起烧伤创面及压疮感染、肺部感染、尿路感染、败血症等。轻度感染可选用庆大霉素、妥布霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等，耐庆大霉素菌株可予阿米卡星等品种替代。严重感染可予三代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类，或予头孢哌酮/舒巴坦等β内酰胺类及酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类药物治疗。铜绿假单胞菌感染易引起肉芽肿，药物难以渗入，故较重感染治疗应保证有足够的疗程。形成生物膜时疗效降低，此时可加用大环内酯类等抑制生物膜形成的药物。

九、拟杆菌属

临床常见的主要有脆弱拟杆菌，为肠道及女性生殖道正常寄植厌氧菌，可引起阑尾炎、腹腔盆腔感染、败血症、脓毒性血栓性静脉炎等，常引起混合感染。可使用甲硝唑、克林霉素、哌拉西林和头孢西丁等治疗，严重者可予β内酰胺类及酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类药物治疗。

十、其他革兰阴性杆菌

如不动杆菌属、变形杆菌属（奇异变形杆菌、普通变形杆菌）、肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）、沙雷菌属（黏质沙雷菌）等均在临床比较常见。可引起肺部感染、尿路感染、败血症等。可予三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨苄西林、哌拉西林等治疗。

近年来，铜绿假单胞菌等假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等非发酵革兰阴性杆菌在临床上有所增多。其中碳青酶烯类、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星等对其具较高活性。近年来出现的“超级细菌”感染是多重耐药细菌所致感染，常主要对替加环素和多黏菌素敏感。临床须根据药敏选择药物，考虑使用的药物包括：β内酰胺类及酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、磷霉素、喹诺酮类药物。常需多种药物联合应用，这类感染治疗效果常较差。

治疗以上各类细菌的感染，临床医师应注意尽早进行细菌药敏检测，根据药敏结果选择药物。鉴于目前临床上耐药菌的流行态势，对于革兰阳性菌严重感染者通常选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等进行治疗，可联用磷霉素或利福平。对于产ESBLs细菌的治疗，通常选用β内酰胺类及酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、头霉素等进行治疗，必要时还应联用喹诺酮或氨基糖苷类药物。需要注意的是，近年来深部真菌感染发病率的升高以及新发/再发病原体的出现给临床抗感染治疗带来挑战。临床医生应提高对此类感染的重视。

（沈银忠　张永信）