艾滋病合并外科疾病种类分析

第二节　艾滋病合并外科疾病种类分析

HIV感染者可能患各种外科疾病需要治疗。外科疾病分为五大类：创伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍。这些疾病往往需要以手术或手法处理作为主要手段来治疗。因此，手术就成为外科所特有的一种治疗方法。但外科学并不等于手术学，手术只是外科疾病治疗方法中的一种。特别是对于HIV感染者的手术，除常规术前准备和术后治疗外，还需掌握有关的传染病防护知识及围手术期抗病毒、控制感染等治疗。由于HIV感染者免疫功能不全，术后脓毒症是最常见的并发症。但HIV感染者易合并哪些外科疾病需要手术?哪些手术更容易发生脓毒症?需要怎样的围手术期治疗？相关报道不多。上海市公共卫生临床中心是收治艾滋病的定点医院，外科从2009年1月至2013年6月对484例HIV感染患者手术治疗。我们对临床资料作回顾性分析，探讨HIV感染者的手术种类和特点，以利于在综合医院遇到HIV感染患者手术时提供参考。

一、临床资料

对2009年1月至2013年6月484例HIV感染患者手术的临床数据进行回顾性统计分析。患者男性415例，女性69例。年龄10～74岁，平均年龄42.7岁。根据手术后是否发生脓毒症，分为脓毒症和非脓毒症组。根据手术种类分为创伤、感染、肿瘤和功能障碍四组，比较手术后脓毒症和没有脓毒症患者的免疫状况。

二、统计分析方法

采用SPSS16.0统计学软件进行分析。相比于正常人的生理参数，HIV患者的生理参数不符合正态分布，因此，在本研究中采用中位数（百分之五分位点，百分之九十五分位点）的形式来进行数据的统计描述，用秩和分析的统计方法（Mann-Whitney检验），进行后续的统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

三、结果

我们手术的484例HIV感染者中，术后188例发生脓毒血症，脓毒血症发病率为38.8%。无手术中死亡。手术后30天内死亡8例，术后病死率1.7%。根据术后是否发生脓毒血症分组后的统计描述和秩和检验见表14-1。根据手术种类分为四组：①创伤组29例，占6%，创伤组术后11例发生脓毒症，发病率38%，无死亡；②感染组227例，占47%，术后96例发生脓毒血症，发病率42%，术后3例死于腹腔感染脓毒血症；③肿瘤组114例，占23.5%，术后52例发生脓毒血症，发病率45.6%，术后5例死于脓毒血症；④功能障碍组114例，占23.5%，术后29例发生脓毒血症，发病率25.4%，术后无死亡。各组术前CD4值的大小见图14-1。经方差分析后，各组间的CD4值有差异，P=0.01。对创伤、感染、肿瘤和功能障碍组分别按术后是否脓毒血症的统计描述和秩和检验分别见表14-2～表14-5。

表14-1　按是否脓毒症分组后的统计描述和秩和检验

a由于数据不符合正态分布，本文采用中位数百分之五分位点，百分之九十五分位点的形式来进行数据的统计描述

图14-1　各组术前CD4值的大小

表14-2　创伤组按是否脓毒症分组后的统计描述和秩和检验

a由于数据不符合正态分布，本文采用中位数百分之五分位点，百分之九十五分位点的形式来进行数据的统计描述

表14-3　感染组按是否脓毒症分组后的统计描述和秩和检验

a由于数据不符合正态分布，本文采用中位数百分之五分位点，百分之九十五分位点的形式来进行数据的统计描述

表14-4　肿瘤组按是否脓毒症分组后的统计描述和秩和检验

a由于数据不符合正态分布，本文采用中位数百分之五分位点，百分之九十五分位点的形式来进行数据的统计描述

表14-5　功能障碍组按是否脓毒症分组后的统计描述和秩和检验

a由于数据不符合正态分布，本文采用中位数百分之五分位点，百分之九十五分位点的形式来进行数据的统计描述

四、结果分析

（一）免疫功能缺陷与手术后脓毒症

HIV感染人体后，可以破坏CD4⁺T细胞。随着CD4T细胞的减少，免疫功能进行性低下，患者容易合并各种机会性感染，手术后感染性并发症明显增高。有文献报道，HIV感染者腹部手术后感染性并发症发生率55%，手术后病死率30%。我们对484例HIV感染者手术，术后188例发生脓毒症。脓毒症发病率38.8%。手术后30d内死亡8例，术后病死率1.7%。按手术后是否发生脓毒症分组，比较脓毒症和非脓毒症组的免疫状况，统计结果显示脓毒症组的CD4T细胞数值，CD4/CD8比值，血红蛋白数值显著低于非脓毒症组（P＜0.05）。说明CD4T细胞数值，CD4/CD8比值，血红蛋白数值越低，越容易发生手术后脓毒症。

（二）不同手术种类临床特点

外科疾病可分为创伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍五大类。我们按照这种分类方法对484例HIV感染的手术患者进行分组，发现没有因先天或后天畸形进行手术者，提示有畸形的人群感染HIV的机会少；根据创伤、感染、肿瘤和功能障碍这四类手术分为四组后，发现创伤组29例，占手术患者的6%；感染组227例，占47%；肿瘤组114例，占23.5%；功能障碍组114例，占23.5%。在这四组病例中，创伤患者的CD4T细胞明显高于肿瘤组和感染组（P＜0.05）。创伤是常见的外科病种，但是在HIV感染者中，因创伤需要手术的患者仅占6%，而且这些患者是在综合医院进行了初步急诊救治，因骨折需要切开复位内固定等手术治疗，术前检查发现HIV感染，转到我院进行手术。这些患者受伤前多数没有任何不适，CD4T细胞接近正常，有些患者不知道自己感染HIV，或者不想让其他人知道感染HIV。这些创伤患者术后脓毒症发病率38%，与其非脓毒症组CD4T细胞数值及CD4/CD8比值无显著差异。提示免疫功能接近正常的HIV感染患者创伤后脓毒症的发生主要与创伤的严重程度有关。在急诊科随时可能遇到HIV感染的创伤患者，急诊科医护人员应该在对所有伤员救治中做好防护，防止职业暴露。如果患者的CD4T细胞水平接近正常，手术后感染性并发症的发生率与普通患者大致相同。随着CD4T细胞的减少，发生感染和肿瘤的机会明显增加。HIV感染者可以合并一般化脓性细菌感染等引起的脓肿，但多数是因合并结核感染引起的腹腔结核或骨结核病灶，乳头状瘤病毒感染引起的巨块型尖锐湿疣。手术清除这些感染病灶后容易复发及伤口不容易愈合，术后容易发生脓毒症。HIV感染者发生的肿瘤与普通患者也不同。我们统计的肿瘤患者占手术患者的23.5%。其中淋巴瘤26例，占肿瘤患者中的23%，提示HIV感染者中淋巴瘤是最常见肿瘤。另外，胃癌、肝癌等消化系统肿瘤也常见。肿瘤患者术后脓毒症发病率高（45.6%），这与患者免疫缺陷严重程度及手术较大的创伤有关。功能障碍患者占手术患者的23.5%。这些患者包括腹壁疝、大隐静脉曲张、肝硬化脾功能亢进、肠粘连梗阻、胆囊及泌尿系结石梗阻等。功能障碍组、肿瘤组及感染组术后脓毒症患者的CD4T细胞数值及CD4/CD8比值明显低于无脓毒症患者（P＜0.05），见表14-3～表14-5。而且感染组术后脓毒症患者的血红蛋白也明显低于无脓毒症患者（P＜0.05），见表14-3。