感染者手术后的预后

第四节　HIV感染者手术后的预后

HIV感染者手术后如果仅发生伤口感染和较轻的全身炎性反应症状，及时处理可以收到较好的效果。对于合并结核或真菌感染者，如果不是急诊手术，应等待这些机会性感染完全控制后再安排手术。如果需要急诊手术，则在术前给予足量对症药物，根据手术时间的长短，在术中和术后及时静脉应用抗生素和抗真菌类药物，通过手术解决非手术治疗不能解决的问题。术前对HIV感染者全面体格检查和手术风险评估，采用适当的治疗措施控制机会性感染等并发症，通过手术解决危及患者生命的或影响一般治疗的关键性问题，手术后可以明显提高患者生活质量和存活率。由于高效抗反转录病毒药物的应用，可以使艾滋病患者长期处于稳定期及免疫功能重建，使HIV感染者可以长期存活。

一、职业暴露防护

职业暴露是指在从事艾滋病防治工作及执行相关工作的过程中，被艾滋病病毒感染者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，从而可能被艾滋病病毒感染。而采取合理的防护措施，可以有效地避免HIV职业暴露。手术者均应戴防护眼罩及双层乳胶手套，穿防渗透的手术衣。手术应采用简单有效的方法，做到能简不繁。术中应充分止血、结扎牢固、缝合严紧。这些是对艾滋病患者进行手术操作时必须遵守的原则。此外，手术操作中应仔细、轻柔，尽可能地减少不必要的组织损伤。医护人员对所有患者进行治疗操作时，应当有自我防护意识，一旦发生职业暴露，皮肤黏膜接触患者血液或体液后，用肥皂水和清水清洗能在一定程度上降低感染的危险性。对于未破损皮肤的暴露，用清水冲洗即可。而对于破损皮肤的暴露，应立即从近心端向远心端挤压伤口，将血液挤出，并不断用水清洗，然后用碘酊消毒。抗艾滋病病毒药物的使用，是作为减少HIV职业感染的最后一个环节。暴露后，目前可采用的基本用药程序是两种反转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28d。如双汰芝（齐多夫定与拉米夫定联合制剂）1片/次，每日2次，用药时间为连续服用28d。预防性用药推荐的方案至少有两种药物。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如茚地那韦。均使用常规治疗剂量，连续服用28d。

我国目前在一般综合医院手术前常规检测HIV抗体，一旦查出患者感染HIV，往往婉转拒绝手术治疗，使很多HIV感染患者因得不到及时手术治疗而失去良好的治疗时机。拒绝为艾滋病患者动手术，也就是剥夺了艾滋病患者应有的医疗保障的权利。目前，国内定点对HIV感染者进行手术治疗的医院不多，缺乏对手术后脓毒症等并发症的系统研究。如何减少HIV感染者手术后脓毒症的发生率，降低病死率，既具有重要的学术研究价值，又具有广泛的社会意义。

有效防止手术职业暴露，我们的体会有如下几点：

1.要求所有参加手术的人员思想上高度重视，术中注意力高度集中，密切配合。

2.凡是手部、脸部有伤口的人员不得参加此类手术。

3.穿洗手衣后再穿一次性隔离衣裤、帽、脚套，戴一次性双重口罩、穿一次性双层手术衣、靴套。

4.手术人员必须戴防护面罩或眼罩，避免术中患者的血液或分泌物污染眼睛。

5.手术人员戴双层乳胶手套，术中一旦手套破损必须立即更换，并用聚维酮碘或健之素消毒凝胶再次搽手；手术结束检查手套是否完好无损。

6.手术人员在手术中必须自始至终注意力高度集中，术者和助手配合默契。

7.手术中我们坚决避免器械直接传递，改传统的手对手传递器械为以器械盘中转取放器械。

8.缝合时禁止手接针，而用血管钳接针，并与持针器配合调整夹持缝针。

9.探查和去除腹腔内的金属异物，骨折复位、清理骨碎片时，尽量避免用手触摸。必须触摸时应再次研究影像学资料，以进一步确认金属异物的位置和走向，避免触摸金属异物或骨折的尖端刺伤双手。术中发生血液或分泌物喷溅时，骨科手术电钻打孔时要预先用纱布块遮挡，避免污染手术人员的皮肤或黏膜。医务人员由于本职工作而接触艾滋病患者或HIV感染者的血液或其他体液称为职业暴露，包括HIV感染者的血液、组织液及其他液体与医务人员的皮肤、黏膜伤口直接接触，或与完整的皮肤接触时间较长或接触面积较大。有感染性的体液包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸腔积液、腹水、羊水、心包液及其他被血液污染的液体。HIV感染者及艾滋病患者普遍有严重的心理压力，焦虑、恐惧、悲观、抑郁，甚至有求死的念头，务必要求对病情高度保密，因此在诊治过程中，必须尊重患者的人格，同时遵照法学对他们的基本医疗权、自主权、自我决定权、知情同意权、隐私权、保密权，要对其有足够的重视。术前需做血常规、肝肾功、心肺功能、凝血功能等常规检查，同时检查CD4T细胞亚群计数，以了解患者的免疫状况，若病情允许，尽可能将患者的身体条件调整到所能达到的最佳状态。最好术前行ART3月以上，以降低传染性及机会感染发生率。HIV感染者及艾滋病患者均携带艾滋病病毒，稍有不慎即可发生职业暴露，所以术中的防护极为重要。艾滋病患者是一个特殊群体，作为医务工作者，不仅要做到不歧视他们，给他们营造一个温馨的就医环境，让他们享受到正常人所能享受到的就医权利，而且给他们正确以及全面的治疗，争取让他们早日康复。艾滋病合并外科疾病需要外科处理时，要求医务工作者要了解艾滋病的发病机制以及患者的特殊身体状态，认真分析病情，制订合理的治疗方案。医务人员在治疗患者的同时，还要遵守操作规范，注意个人的安全防护。

二、暴露类型及暴露后HIV感染的危险性

据美国疾病控制中心（USACDC）估计，美国医院每年有38万多例针刺伤，其中61%为空心针刺伤。手术中暴露类型有：术中缝针刺伤、骨碎片刺伤、手术刀片刺伤、穿刺针头刺伤、注射器针头刺伤、血液、羊水喷溅眼睛等。手术科室人员职业暴露以术中缝针刺伤最为常见，占77.8%。医务人员经皮肤伤口暴露后，其HIV感染的危险概率约为0.3%，针刺伤约为0.32%，黏膜暴露约为0.09%，若暴露于较大量的血液或高病毒滴度的血液，危险率可≥5%。空心针头较实心针头危险率大；损伤的器械上有血液、由插入动脉和静脉的器械引起的损伤及深度（肌肉内）的损伤，均可增加感染概率，分别为5.2%，5.1%和16.1%。

三、职业暴露的处理

医护人员对所有患者进行侵入性操作和外科手术时应当有强烈的自我防护意识，严格执行消毒隔离规范程序。一旦发生职业暴露，皮肤黏膜接触患者血液或黏液后，用肥皂水和清水清洗能在一定程度上降低感染的危险性。对于未破损皮肤的暴露，用清水冲洗即可。而对于破损皮肤的暴露，应立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出残血（或让血液自由流出几分钟），并不断用清水冲洗，然后用碘酒、乙醇消毒伤口，被暴露的黏膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。

HIV职业暴露后必须预防用药。暴露后同时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制中心，尽早应用抗HIV药物，可将感染HIV的可能性降至极小的概率。研究显示，HIV急性感染时，病毒经过3～5d从树突状细胞迁移到局部淋巴结后，HIV活跃复制并释放新的病毒颗粒到血液中。在发生全身不可逆感染和血清HIV抗体阳转前，即HIV临床上的“窗口”期。该期病毒滴度很低，且不活跃，抗HIV药物可有效抑制或终止病毒复制，从而使机体的免疫系统有能力清除病毒，终止或减少HIV感染。用药包括基本用药程序和强化用药程序。前者用于低危暴露（二级暴露），一般为两种药物；后者用于高危暴露（三级暴露），为三种药物。目前采用的基本用药程序是单用双汰芝，强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用茚地那韦，两种核苷类药物不能单独用于抗病毒治疗，因其不能有效抑制病毒复制并可能产生耐药性，此外尚应注意某些药物的组合会出现药物拮抗和严重不良反应。4周为一疗程。应在暴露后24h内用药，最好在1～2h内开始，拖延给药时间会影响预防效果。有人认为在暴露72h内都应进行暴露后预防（PEP）用药。虽然预防失败，但有益于急性HIV感染的早期治疗。在发生职业暴露后，医疗卫生相关机构应提供对暴露者的随访和咨询，包括心理咨询，并于其后4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体及病毒载量，有条件时可作HIVP24抗原和HIVRNA测定。随访内容还包括职业暴露者是否出现HIV感染的早期症状、体征。美国疾病预防控制中心关于医务人员发生HIV职业暴露后进行预防和未采取预防措施比较调查显示，前者可使HIV感染率降低79%，但也有预防措施失败的报道。导致失败的原因可能与暴露后未作局部紧急处理、处理不当、单一药物不能完全阻断HIV暴露者的感染、患者血液中病毒滴度高、病毒复制超过了抗HIV药物及机体的抗病毒能力、感染的病毒已有抗药性、暴露者有基础疾病、免疫功能受损等诸多因素有关。事实上，采取标准预防，通过安全操作、屏障隔离、安全针具，以及其他的预防锐器伤和血液体液暴露等革新措施，是预防HIV感染的最佳途径。

四、HIV感染者及艾滋病患者外科接诊、诊断、外科围手术期处理

近年，在HIV感染人群术后并发症率是否高于非HIV感染人群这一问题上争论不断。很多研究结论并不一致。但这些研究的样本量均较小，可能存在偏倚。比较一致的观点认为，感染HIV所造成的一些病理生理方面变化可增加术后感染、伤口愈合并发症等方面的发生概率，而艾滋病患者的手术风险则应该更高。众多外科医师一直在研究能直接影响并估计HIV感染者和艾滋病患者手术预后的因素，试图建立一套手术前评估标准，但目前该标准尚未统一。不过可以肯定，完善的HIV相关检测（CD4细胞计数、CD4/CD8、病毒载量等）及据此评定的患者HIV感染分级，对手术及其他相关治疗方案的制定有着重要的意义。HIV感染及相关机会性感染常造成心血管、神经系统、肾脏等多器官的并发症，术前必须完善各项常规检查。根据评估和检查的结果可以进行改善患者术前状态的治疗，一般认为主要包括：术前营养支持、术前抗感染治疗、术前抗HIV治疗等。某些较晚期患者（如临床Ⅵ期，WTO分级1990）因病死率较高不宜手术，且骨科手术应尽量避免人工假体置换术。外科微创技术使用如消化道内镜、腹腔镜、胸腔镜等技术对HIV感染者和艾滋病患者进行手术治疗效果较好，可减轻患者机体创伤，降低开放性手术并发症，更为有效防止职业暴露。

五、HIV感染者及艾滋病患者机会感染的治疗及围手术期ART

HIV进入人体后进行复制，广泛侵犯各种免疫功能细胞如CD4T细胞、单核巨噬细胞、CD8T细胞而导致整体免疫功能极度下降。艾滋病患者多易合并真菌、病毒、细菌感染，其中细菌及结核感染易感于各期患者。应重视做分泌物、淋巴结、血液及骨髓、脑脊液等微生物检测以明确感染种类，选择适当病原微生物药物，根据不同的病原体感染制定相应的治疗方案，如抗病毒药物、抗真菌药物、抗结核药、抗生素等的治疗，对符合条件的患者可配合用ART抗HIV病毒，积极提高患者生存质量。

六、预后

HIV感染者及艾滋病患者围手术期并发症的发生率和病死率的降低，要依赖于手术技术提高和一般性预防措施，包括建立艾滋病患者分期和并发症的治疗预防系统，有效的排污系统，避免污染手术室，医务人员配戴保护眼罩和双层手套，常规使用无渗透性手术单，锐利手术器械应放置远离外科医师的地方，严格执行区域性手术操作等。鉴于目前还没有办法将HIV从体内清除，且艾滋病患者的最终病死率几乎为100%。因此，预防艾滋病就显得尤为重要。综上所述，对有外科疾患的HIV感染者及艾滋病患者施行外科手术要注意患者的心理干预，术前要做CD4T细胞计数检测，术前尽可能地将患者的身体条件调整到所能达到的最佳状态，术中注意做好个人防护，避免职业暴露。诊疗过程中做到以人为本，充分尊重医患双方的权利，以专业、敬业、人文的态度、科学客观的外科决策为HIV感染者和艾滋病患者提供更科学、更合理的诊疗服务模式，实现防治HIV感染者及艾滋病患者的良性循环。

（刘保池　黄朝刚　冯秀岭）