艾滋病合并血友病的术前准备

第二节　艾滋病合并血友病的术前准备

一、艾滋病合并血友病患者手术风险评估

对血友病合并HIV感染患者的手术风险评估，除了根据患者的一般情况和手术的复杂程度评估外，还要考虑患者的免疫状况和凝血功能。HIV感染可以对机体造成多方面的影响，其中相当多的变化与外科并发症密切相关。HIV所致的免疫功能低下，使机会性感染成为艾滋病患者的主要致死原因之一，而感染也是外科手术的主要并发症。最能够体现HIV阳性患者免疫状态的是末梢血液中的CD4⁺T细胞的绝对数。CD4T细胞是HIV感染的主要靶细胞，而其本身又是免疫反应的中心细胞：CD8⁺T细胞是免疫反应的效应细胞。正常人的CD4T细胞约占总的T细胞的65%，CD8⁺T细胞约占35%。人体感染了HIV后，涉及的主要病理过程就是免疫系统的损害。主要表现为CD4T细胞绝对数量的减少，同时，CD8⁺T细胞数量增加。CD4和CD8的比例失调。因此，CD4T细胞计数作为直接测定免疫功能的方法是提示HIV感染患者免疫系统损害状况最明确的指标。除此之外，还有各种免疫功能的检查及CD4与CD8的比值等。

国内报道艾滋病合并血友病患者手术的病例不多，我们对19例血友病甲合并HIV感染者进行手术，患者年龄20～54岁。发现感染HIV5～10年。HIV感染的诊断全部经当地CDC确诊。均已经应用抗反转录病毒治疗（ART）。其中胆囊结石5例，髋骨骨髓炎与混合痣各3例，外伤性股骨骨折2例，股骨异位骨化1例，右下肢巨大炎性假瘤1例，股骨骨髓炎并下肢脓肿1例，下肢巨大陈旧性血肿1例，下肢体表囊肿1例，结肠淋巴瘤并不全肠梗阻1例。

术前对患者进行全面的体格检查、影像学及实验室检查，并对其手术安全性做出风险评估。实验室检查包括血小板计数、出血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、因子Ⅷ活性、肝功能、肾功能、T细胞亚群、HIV病毒载量。

结果9例术后发生脓毒症。患者手术类型及并发症见表16-1，脓毒症组与非脓毒症组各项指标独立t检验见表16-2。手术切口类型包括清洁切口5例，污染切口9例，感染切口5例，术后6例发生手术部位感染。手术切口类型与手术部位感染相关性分析见表16-3。手术部位感染组与无手术部位感染组各项指标独立样本t检验见表16-4。1例结肠淋巴瘤术后进行CHOP方案（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）治疗，已经38个月无肿瘤复发迹象。所有患者术后均门诊复查和电话随访，患者对ART依从性好。已经随访12～42个月，患者均存活。

6例术前有明显的感染病灶和脓毒症，如坏疽性胆囊炎和骨髓炎。手术切除病灶后全身中毒症状逐渐好转。其中1例肝硬化合并坏疽性胆囊炎，切除胆囊后手术创面出现大出血，用纱布垫填塞控制出血，输注因子Ⅷ和凝血酶原复合物，5d后拔除压迫在胆囊创面的纱布垫，未再发生出血。1例痔疮行痔上黏膜环切钉合术（PPH），术后10d出现直肠出血，造成失血性休克。经快速输血，输因子Ⅷ和凝血酶原复合物，再次扩肛检查，发现直肠切除吻合口部位有一小血管破裂持续出血，用电凝顺利制止出血。其他患者术中及术后无异常出血，无手术死亡。

表16-1　19例血友病患者手术类型及并发症

表16-2　脓毒症组与非脓毒症组各项指标独立t检验

*具有统计学差异

表16-3　手术切口类型与手术部位感染相关性分析

*具有统计学差异

表16-4　手术部位感染组与无手术部位感染组各项指标独立样本t检验

*具有统计学差异

HIV所致的免疫功能不全，使机会性感染成为艾滋病患者的主要致死原因之一，而感染也是外科手术的主要并发症。我们手术的19例患者中，最初发现HIV感染时，1例患者的CD4⁺T细胞仅27个/μl，经ART后，CD4⁺T细胞逐渐增多。所有患者都已经ART治疗2年以上，术前检查HIV病毒载量均已经测不到。术后共有9例发生脓毒症。其中6例术前有明显感染病灶。另各有1例术中或术后大出血，1例术中有较多粘连，分离病灶困难。所以术后脓毒症主要与术前有感染、术中和术后出血有关。比较脓毒症组与非脓毒症组各项指标独立t检验显示，手术前后的CD4T细胞和血清白蛋白水平有显著差异（P＜0.05）。提示CD4T细胞减少和低蛋白血症更容易发生脓毒症。手术后有6例发生手术部位感染，对手术切口类型与手术部位感染相关性分析，提示手术切口类型与手术部位感染明显相关（P＜0.05）。清洁切口没有发生手术部位感染。按有无手术部位感染分组比较各项指标独立样本t检验显示，仅血清白蛋白有显著差异（P＜0.05）。综合分析提示术前有感染病灶，CD4T细胞水平低，低蛋白血症，有污染和感染的手术切口类型，更容易发生术后感染性并发症。

营养不良和体重降低是艾滋病患者的临床表现之一，且HIV感染可以造成患者体内多种特殊的代谢障碍。HIV感染者常伴有低钠血症、低钾血症、高钾血症等多种水、电解质平衡紊乱。很多艾滋病与造血系统疾病有着密切的关系，有些患者就是在对血液病的治疗过程中因输血感染HIV的。因此，HIV感染者常合并有严重的血液病。而HIV感染也可造成如贫血、血小板减少、粒细胞减少等造血系统的异常。大部分艾滋病患者合并肺结核或其他的机会性感染，所以，通过心电图、胸部X线片、B超等检查了解心肺及腹腔情况也是必要的。

二、艾滋病术前一般治疗及抗病毒治疗

（一）一般治疗

术前尽可能纠正患者的一般情况。包括适当输血、补液、应用抗生素和抗真菌药物控制感染。当CD4＜200个／μl时，要预防性应用磺胺甲异唑和抗真菌药物防治肺孢菌病和其他真菌感染。一般保肝治疗，合并结核感染患者应用抗结核药物治疗，糖尿病患者应用胰岛素控制血糖。抗反转录病毒治疗药物在手术当天可以停服，术后尽快恢复正常服药。

（二）抗病毒治疗

血友病合并AIDS患者与非血友病AIDS患者ART方案相同，但部分血友病患者应用蛋白酶抑制剂（PI）后，可引起出血，尤其容易发生于某些少见部位，如手的小关节和手掌软组织。利托那韦是常见的罹病药物，患者有凝血机制的异常，补充血小板因子Ⅷ难以奏效，须停止用药或改用不含PI的方案。

根据我国抗病毒药物指南，一般选择依非韦伦（或奈韦拉平）+拉米夫定+司他夫定。给药方法：依非韦伦，600mg，每晚1次。奈韦拉平，200mg口服，每日1次，共14d；然后200mg口服，每日2次。拉米夫定，150mg，每日2次；或300mg，每日1次。司他夫定，30mg，每日2次。有条件者可服用TDF（替诺夫韦）4-3TC4-EFV，可减少含D4T方案引起的脂肪分布与血脂代谢异常的长期不良反应。

三、凝血功能的纠正即血友病的术前替代疗法

（一）凝血功能的纠正

血友病患者手术的危险性主要是术中、术后的出血问题。如果不补充凝血因子Ⅷ，甲型血友病的因子Ⅷ活性一般低于5.0%。患者可以因微小的伤口出血不止而危及生命。补充凝血因子后可以基本达到正常的凝血功能。术前、术后因子Ⅷ的使用可以采用估算，输入每千克体重1单位的凝血因子Ⅷ，可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2%～2.5%，生物半衰期为8～12h。成人术前1h提高到80%左右约需要2400单位，我们在手术前每日分2次应用因子Ⅷ4000单位，术后每天应用因子Ⅷ4000～6000单位，体内因子Ⅷ浓度维持在80%以上。但是对于合并肝硬化患者，仅补充凝血因子Ⅷ不能纠正凝血功能障碍，还要补充凝血复合物、纤维蛋白原等，紧急情况下对弥漫的手术创面渗血，采用损伤控制外科技术，用纱布垫填塞压迫控制止血。我们在对1例肝硬化合并坏疽性胆囊炎急诊手术，切除胆囊后创面出血用常规方法缝扎止血无效，采用5条纱布垫填塞压迫创面控制出血，术中静脉输注因子Ⅷ和凝血复合物，术后继续每日静脉输注因子Ⅷ6000单位连用5d，使手术创面渗血的微血管形成微血栓闭合，拔出纱布垫后创面无出血，术后伤口愈合良好。一般手术3d后因子Ⅷ可逐渐减量，每日1200单位，2次/天，体内因子Ⅷ浓度维持在50%左右，维持到术后7d。如果手术切口愈合良好，可以停用因子Ⅷ。采用PPH方法治疗痔疮是一种简单的小手术，术后7d已经停用因子Ⅷ。但是手术后10d患者已经出院，用力排便后出现持续血便，导致失血性休克。检查发现直肠切除吻合部位金属钉脱落导致手术切断的小血管裂开。因已经停用因子Ⅷ，破裂的小血管持续出血可危及生命。所以术前、术中、术后凝血因子的替代治疗是保障手术成功的关键。

术前应监测血浆凝血因子水平，以保障术中止血安全。过去通常采用输注新鲜血浆来补充凝血因子，达到足够凝血因子Ⅷ水平所需的血浆量往往导致循环负荷过重和肺水肿，最好输注因子Ⅷ的浓缩制剂。术前、术中、术后监测部分凝血活酶时间及血浆因子Ⅷ水平。根据患者血浆因子Ⅷ水平，在围手术期给予足够的凝血因子。