艾滋病合并肝硬化的综合治疗

第二节　艾滋病合并肝硬化的综合治疗

一、抗HIV治疗

抗反转录病毒治疗（antire troviral therapy，ART）是艾滋病的最根本的治疗方法，而且需要终身服药。治疗目标：最大限度地抑制病毒的复制、保存和恢复免疫功能、降低病死率和HIV相关性疾病的发病率、提高患者的生活质量、减少艾滋病的传播。

（一）开始抗反转录病毒治疗的指征和时机

1.成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机　下列情况之一建议治疗：艾滋病期患者；急性期；无症状期CD4+T细胞＜350个/滋l；CD4+T细胞每年降低大于100个/滋l；HIV-RNA＞105copies/ml；心血管疾病高风险；合并活动性HBV/HCV感染；HIV相关肾病；妊娠。开始抗反转录病毒治疗前，如果存在严重的机会性感染或既往慢性疾病急性发作，应控制病情稳定后再治疗。

2.婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机　以下情况之一建议治疗：小于12个月的婴儿；12～35个月的婴儿，CD4+T细胞比例＜20%，或总数＜750/ mm³；36个月以上的儿童，CD4+T细胞比例＜15%，或总数＜350/mm3。

（二）抗反转录病毒（ARV）药物

1.国际现有药物　六大类30多种：核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）、蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂、融合酶抑制剂（FI）及CCR5抑制剂。

2.国内ARV药物　有前四类，12种。推荐我国成人及青少年的一线抗病毒方案：齐多夫定/替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦/奈韦拉平。某些特殊人群（如儿童、孕妇、合并结核、肝炎及静脉吸毒者）的抗病毒治疗均有其特殊性，应具体问题具体分析，不能照搬以上方案。

依从性很重要。抗病毒治疗前，应与患者有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、依从性的重要性、服药后必须进行定期的检测，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高患者的依从性。抗病毒治疗过程中，应监测CD4⁺T细胞、HIV-RNA及常规血液检测，以评价疗效及不良反应。

二、艾滋病并发症的治疗

对于各种感染均进行针对各种病原的抗感染治疗。如：白假丝酶母菌感染用氟康唑或伊曲康唑；单纯疱疹或带状疱疹用阿昔洛韦或泛昔洛韦，局部应用干扰素；肺疱菌病应用复方新诺明，或联合克林霉素，重者联合糖皮质激素，甚至呼吸支持；细菌感染应用针对敏感菌的抗生素；活动性结核给予规范的抗结核治疗，出现结核性脑膜炎或结核性心包积液时需联合糖皮质激素；鸟分枝杆菌感染需乙胺丁醇联合克拉霉素（或阿奇霉素），重症可同时联合利福布汀或阿米卡星；深部真菌感染根据真菌的种类可选两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶等。巨细胞病毒感染应用更昔洛韦或膦甲酸钠，累及神经中枢时需两者合用。弓形虫脑病需乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，过敏者用克林霉素。

并发子宫颈癌者，根据分期不同需根治手术、放疗、化疗。并发淋巴瘤者需联合化疗。并发卡波西肉瘤者局限者仅需抗HIV治疗，播散者需化疗。

三、艾滋病饮食及生活调节

每日摄取足够的热量，需肉、蛋、奶等高热量、高蛋白质、好消化的饮食。多吃新鲜蔬菜和水果。少食多餐。注意饮食卫生，尤其不进食生冷肉食。对于腹泻及消化不良的患者应保持摄入足够的水分，多进食液体食物。戒烟酒。适当锻炼。保持良好情绪，减轻心理压力。

四、艾滋病护理

艾滋病是一种慢性、进行性、致死性传染病，需要经过专业培训的护理人员。

（一）一般护理

除HIV外，还包括并发症的护理。除注意HIV的消毒隔离外，还应针对患者的并发症的不同病原，作好呼吸道、体液及接触隔离。要严格无菌操作，严格消毒隔离；接触患者的血液和体液时，应戴好手套、口罩或防护眼镜、穿好隔离衣，做好自我防护。

另外，针对艾滋病患者出现的不同临床症状，如发热、腹泻、皮肤疾病、呼吸道症状、消化道症状等进行不同护理。

（二）心理护理

艾滋病患者不仅要面对疾病的折磨、死亡的威胁，还要承受来自社会和家庭的压力和歧视，因此常常出现情绪异常，甚至自杀倾向。这就需要加强心理护理。密切观察患者的心理变化，注意倾听患者诉说，建立良好的信任关系，帮助他们树立起对生活的信心和希望。

（三）家庭护理

艾滋病是一种可控的慢性传染病，家属应了解关于艾滋病的传播方式、如何防治等基本信息，给患者精神上的支持，帮助他们树立生活的信心。同时注意自我防护，防止HIV的进一步传播。

五、肝硬化治疗

（一）针对肝硬化的治疗

1.支持治疗　静脉输入高渗葡萄糖注射液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

2.肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80～120mg/d，还原型谷胱甘肽1.2g/d，甘草酸类制剂等。

3.口服降低门脉压力的药物

（1）普萘洛尔　国内常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。应从小量开始，递增给药。

（2）硝酸酯类　如吲哚美辛每次5～10mg，每日2次或3次，极量每次20mg。

（3）钙拮抗药　如硝苯地平每次10～20mg，每日3次，急症给药可舌下含服。

4.补充B族维生素和消化酶　如维康福2片，每日1次。复合消化酶（达吉）2粒，每日3次等。

5.脾功能亢进的治疗　可服用升白细胞和血小板的药物，如利血生20mg，每日3次。鲨肝醇50mg，每日3次。氨肽素1g，3次/天。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

6.腹水的治疗

（1）一般治疗　包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。如果尿钠在10～50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500～1000mg，即氯化钠1200～2400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000～2000mg。一般每日摄水量应限于1500ml。如血清钠小于130mmol/L，每日摄水量应控制在1000ml以下。血清钠小于125mmol/L，每日摄水量应减至500～700ml。

（2）利尿剂治疗　如氢氯噻嗪，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，饭后服用。主要使用螺内酯和呋塞米。使用螺内酯和速尿的比例为100mg∶40mg。开始用螺内酯100mg/d，呋塞米40mg/d。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹腔积液渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

（3）反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白　用于治疗难治性腹腔积液。每日或每周3次放腹腔积液，每次4000～6000ml，同时静脉输注白蛋白40g。

（4）提高血浆胶体渗透压　每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

（5）腹腔积液浓缩回输　用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征患者，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状患者。禁忌证包括：感染性腹腔积液、癌性腹腔积液和内源性内毒素性腹腔积液；重度肝功能损害（血清胆红素大于85μmol/L），严重凝血机制障碍或肝性脑病（3～4期）患者；近期内有食管静脉曲张破裂出血患者；伴严重心肺功能不全患者。一般每次放腹腔积液5000～10000ml。浓缩每1000毫升腹腔积液中加肝素5～10mg。通过浓缩处理成500ml，再静脉回输。

（6）腹腔-颈静脉引流术　即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：①顽固性腹腔积液无法行肝移植者；②顽固性腹腔积液，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹腔积液的患者；③顽固性腹腔积液无条件行反复放腹腔积液治疗的患者。

（7）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）　能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。

7.门静脉高压症的外科治疗　适应证为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括：门－腔静脉分流术，门－奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。

8.肝脏移植手术　适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹腔积液；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child分级C级）；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。

（二）乙肝肝硬化的抗病毒治疗

1.代偿期乙型肝炎肝硬化　HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥10拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA≥10拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。可选择：拉米夫定100mg，每日1次口服；阿德福韦酯10mg，每日1次口服；恩替卡韦0.5mg（对拉米夫定耐药患者为1mg），每日1次口服；替比夫定600mg，每日1次口服。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

2.失代偿期乙型肝炎肝硬化　对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在其知情同意的基础上，及时开始核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。

（三）丙肝肝硬化的抗病毒治疗

美国肝病学会推荐治疗方案如下：

1.肝功能代偿的肝硬化（Child-PughA级）患者　尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和肝细胞癌等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：

（1）聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗方案，至12周时检测HCVRNA，如HCVRNA下降幅度＜2个对数级，则考虑停药；如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周；如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周；如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。

（2）普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：建议治疗48周。

2.肝功能失代偿肝硬化患者　多难以耐受干扰素治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

（四）针对并发症的治疗

1.自发性腹膜炎　选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢菌素、环丙沙星等。根据药敏结果和患者对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1～2周。

2.肝肾综合征　肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在治疗肝脏原发病。在此基础上进一步治疗。

（1）迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。

（2）控制输液量，维持水、电解质及酸、碱平衡。

（3）扩容治疗　选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹水浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。

（4）血管活性药物的应用　如多巴胺、地诺前列酮（前列腺素E₂）可改善肾血流，增加肾小球滤过率。特利加压素（terlipressin）加输注白蛋白对1型肝肾综合征（HRS）的疗效已证实，用法为特利加压素0.5～1mg/次，每隔4～6h1次，无效时可每2d加倍量至最大量12mg/d；白蛋白第1天1g/（kg·d）、继20～40g/d（若血白蛋白＞45g/L或出现肺水肿时停用）。

（5）透析治疗　包括血液透析和腹膜透析。适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。

（6）外科治疗　与肝移植经颈静脉肝内门—体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。

（7）其他治疗　避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。有报道经颈静脉肝内门体分流术可促进肝肾综合征患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高1型肝肾综合征患者生存率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。

3.肝性脑病

（1）消除诱因、低蛋白质饮食。

（2）纠正氨中毒　口服乳果糖，乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道pH，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。开始剂量为30～50毫升，每日3次，进餐时服用。后调整剂量以每日排2次糊状便为佳。可用乳果糖+生理盐水高位灌肠。也可用酸性液灌肠，如生理盐水500毫升加适量0.25%～1%乙酸或食醋。谷氨酸钠（钾）每次4支，加入葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1～2次，适用于外源性肝性脑病、代谢性酸中毒。精氨酸10～20g加入葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，适用于代谢性碱中毒或谷氨酸钠疗效不好时。一般与谷氨酸钠合并使用可抵消不良反应，增强疗效。门冬氨酸钾镁：与氨结合形成天冬酰胺而有去氨作用。

（3）支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。

（4）积极防止脑水肿。

（5）各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。

4.食管、胃底静脉曲张破裂出血　如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压（生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素）、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。

5.原发性肝癌的治疗　目前可应用手术、介入（血管栓塞+CT导引局部消融）、局部放疗（γ刀、直线加速器、三维适形放疗）等治疗手段个体化治疗肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治疗、生物治疗可防治复发。

（五）肝硬化饮食调节

肝硬化患者的饮食原则是高热量、高蛋白质、高糖类、高维生素，限制高脂肪和易于消化饮食为宜。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000ml内，严重腹腔积液时，食盐摄入量应控制在500mg以内，水摄入量在1000ml以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。

（六）肝硬化疾病护理

肝脏与精神情志的关系非常密切。情绪不佳，精神抑郁，暴怒激动均可影响肝的功能，加速病变的发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，消除思想负担，会有益于病情改善。肝硬化代偿功能减退，并发腹腔积液或感染时应绝对卧床休息。在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼，活动量以不感觉到疲劳为度。