手术治疗适应证及典型案例

第七节　手术治疗适应证及典型案例

一、肠梗阻

完全性肠梗阻或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转，手术目的是解除梗阻，尽可能切除病灶。

典型案例患者女，32岁。2013年12月15日出现腹痛腹胀，在当地医院诊断为“肠梗阻”，行手术探查。术中发现腹腔内肠管广泛粘连，肠壁增厚水肿，肠管明显扩张，肠壁上大量粟粒状组织，取肠系膜结节活检，病理报告为肠结核。因严重肠粘连无法分离，放置胃造瘘管和十二指肠造瘘管，关闭腹腔。术后每天经胃造瘘管引流出液体约2000ml，间断呕吐。给予抗结核治疗和经肠外营养支持。转到上海市公共卫生临床中心外科。继续抗结核和营养支持治疗1个月，肠梗阻无缓解。再次手术。从原手术切口延长，逐步进腹后发现肠管严重粘连。仔细分离粘连，发现回肠远端完全梗阻，做部分肠切除，回肠升结肠吻合，恢复消化道通畅（图20-1～图20-2）。顺利出院。对这种严重肠粘连的再次手术非常困难，手术可以另切口或从原来切口的延长线处进腹腔，首先分离开肠管与腹壁的粘连，再从最容易分开的部位逐步分离开肠管之间的粘连。

图20-1　示肠管严重粘连

图20-2　再次手术分离粘连，放置空肠造瘘管，做肠内营养支持

二、急性肠穿孔，腹膜炎

对肠结核急性肠穿孔、腹膜炎，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者，需要外科治疗。对肠穿孔合并腹膜炎，腹腔污染严重，肠管明显水肿时，手术应该先做肠造瘘和腹腔引流。如果肠管高度水肿、粘连，无法拉出腹壁做造瘘时，应持续负压吸引排除腹腔内污染，营养支持及抗结核治疗。待炎性水肿吸收，一般情况稳定后再行病变肠管切除，吻合等手术治疗。

典型案例患者女，22岁。2010年12月15日出现腹痛腹胀，在当地医院诊断为“肠梗阻”，并急诊行手术。术中发现腹腔内肠管广泛粘连，肠壁增厚水肿，肠管明显扩张，肠壁上大量粟粒状组织，左中下腹探及一脓腔，内有脓液500ml，左侧输卵管明显增粗，有脓苔附着，盆腔因粘连不能探查清楚，考虑左侧附件炎、腹腔脓肿形成，给予冲洗脓腔，于脓腔内置管引流。术后第二日出现发热39℃，并间断出现抽搐，第四日肛门排气排便，但高热不退。术后第七日转另一家医院，发现切口感染并肠瘘，X线检查提示双肺结核。给以抗结核治疗，伤口换药引流。但是病情继续加重，腹部切口全层裂开。2011年2月9日转入上海市公共卫生临床中心外科。

入院时检查，患者重度营养不良，腹部伤口长约20cm，全层裂开，肠管外露，可见多处肠瘘，肠管浸泡在肠液中（图20-3）。患者入院后完善全面检查，排除肿瘤等其他疾病。从肠瘘插管造影，寻找瘘口近远端。抗结核、抗感染、保肝、营养支持治疗，肠外营养逐步恢复到肠内营养。在腹腔裂口处置管持续负压吸引收集肠液，然后从最远一处肠瘘插管回输收集的肠液。待一般状况好转，肠管与腹部裂开的伤口边缘逐渐粘连（图20-4），肠管水肿逐步减退，复查胸部CT结核病灶基本吸收。于2011年7月6日全麻下再次手术探查，发现腹腔广泛粘连，小肠最近的瘘口距Treitz韧带60cm，最远的瘘口距回盲70cm，其间还分别在距Treitz韧带120cm、160cm、220cm多处肠瘘，距回盲部约70cm的回肠粘连成块并与腹壁相连，粘连块近端小肠扩张、水肿，内积肠液，其远端小肠萎陷。全腹腔肠管广泛粘连。腹腔无明显积液。分离广泛粘连（图20-5），理清肠壁、瘘管及相关脏器解剖关系。缝合修补多处肠瘘，切除粘连块高度扩张的回肠约40cm。做回肠切除远-近端的端-端吻合，吻合完毕后检查吻合口无张力，色泽良好。双下腹放置引流管，全层减张缝合关闭腹壁伤口（图20-6）。术后监测生命体征，继续抗结核，抗感染，营养支持治疗。术后4d消化道功能恢复，开始流质饮食。术后30d，体重增加10kg，拆除伤口缝线（图20-7）。伤口愈合良好，顺利出院。

图20-3　腹壁伤口全层裂开，肠管外露，可见多处肠瘘

图20-4　肠管与腹部裂开的伤口边缘已经粘连

图20-5　分离粘连，理清肠壁、瘘管及相关脏器解剖关系

图20-6　全层减张缝合关闭腹壁伤口

图20-7　拆除伤口缝线，伤口愈合良好

肠结核主要采取内科抗结核药物治疗和全身支持疗法，伴有活动性肺结核的肠结核患者不宜行外科治疗。因麻醉可导致肺结核播撒，手术如不能彻底切除肠结核病灶可导致腹腔结核播散。如有可能应在手术前进行一段时间的抗结核和全身支持疗法。本例患者到我院外科住院时重度营养不良，双肺浸润型结核。而且肠管明显水肿和粘连，多处肠瘘，手术难度很大。我们采用了在抗结核及全身支持治疗的基础上持续负压吸引肠液，然后将肠液从最远端的肠瘘插管回输，每天回输肠液约3000ml，减少了水、电解质和各种消化酶的丢失，而且防止腹腔伤口被肠液浸泡腐蚀，使腹腔全层裂开的伤口逐渐与肠管粘连，逐步封闭了伤口与全腹腔的相通。待肺部结核病灶基本吸收，肠管水肿明显消退后再次手术。手术治疗的原则应尽可能地切除病变肠段，修补肠瘘，解除肠梗阻。本例患者进腹腔非常困难，我们采取延长原手术切口，从粘连较轻的部位分离腹壁与肠管的粘连，逐步将全部小肠粘连分开，理清解剖关系，尽可能清除腹腔的结核病灶。对小的肠瘘缝合修补，对肠管有明显病变和狭窄的部位切除，在作肠吻合以前应检查远端肠管是否还有狭窄。本例患者术前每日从远端的肠管回输肠液，有正常大便，所以可以放心与远端肠管吻合。吻合后检查吻合口无张力，无狭窄，血供良好。由于腹腔广泛粘连，手术分离后渗出较多。我们在双侧下腹部放置引流管，用张力缝线全层减张缝合。术后4周才拆除缝线，防止伤口裂开。结果伤口愈合良好。

三、艾滋病合并肠结核肠梗阻的治疗

艾滋病患者免疫功能低下，合并肠结核梗阻时手术风险大。但是不进行手术就不能挽救生命时,综合评估病情，手术解决危及生命的肠梗阻问题。继续抗结核、抗病毒治疗。

典型案例：患者男，30岁。间断发热,进行性消瘦3年,腹胀、腹痛伴高热5d。CT检查提示完全性肠梗阻，双侧胸腔积液。实验室检查提示免疫功能极度低下，CD4⁺T细胞仅1个/μl。重度营养不良。手术是解决肠梗阻的唯一方法，但是手术风险极高。经与患者及家属沟通后，2013年3月在全身麻醉下手术探查，发现腹腔多发脓肿和干酪样坏死病灶，广泛肠粘连，回盲部完全肠梗阻。做腹腔病灶清除，回肠造瘘，腹腔引流。术后2周复查CD4⁺T细胞为0/μl。继续抗结核、抗病毒和营养支持等治疗。术后5个月复查CD4⁺T细胞为20个/μl。再次手术做回肠升结肠吻合，关闭腹部肠造瘘口（图20-9）。手术后1个月，伤口愈合良好，体重增加约8kg，CD4⁺T细胞增加到55个/μl（图20-10）。

图20-8　艾滋病肠结核梗阻，重度营养不良

术前CD4⁺T细胞仅1个/μ。做肠粘连松解，回肠造瘘术。

图20-9　回肠造瘘术后5个月，拟再次手术做回肠升结肠吻合

图20-10　第二次手术后1个月复查，腹部伤口愈合良好。体重增加约8kg。全身情况明显好转，CD4⁺T细胞55个/μ

四、诊断困难需剖腹探查

临床疑诊为肠结核，但是不能排除其他疾病，内科治疗不能缓解症状时，需要手术探查帮助明确诊断及确定进一步治疗方案。

典型案例患者男，32岁。腹痛，腹胀伴发热1个月。CT检查提示腹膜后淋巴结肿大，节段性肠管壁增厚。临床诊断肠结核，不排除淋巴瘤或其他肠道恶性肿瘤。2013年8月剖腹探查发现肠系膜多发肿大淋巴结，部分空肠壁明显增厚。术中取肠系膜淋巴结活检，快速冰冻病例报告为结核（图20-11）。手术后抗结核治疗仍然持续高热，1周后常规病理报告淋巴结结核合并马尔尼菲青霉菌感染（图20-12）。加用两性霉素治疗5d后体温逐渐恢复到低热或正常体温。继续治疗2个月，体温基本正常，全身情况明显好转（图20-13）。所以艾滋病患者除了容易合并结核感染以外，还可能合并多种机会性感染。明确诊断和有效的治疗，仍可能取得较好的结果。

图20-11　病理检查显示：淋巴结结核炎性坏死，有泡沫样细胞组成的肉芽肿

图20-12　泡沫样细胞浆中见马尔尼菲青霉菌孢子，呈腊肠状，中间有横隔

图20-13　艾滋病合并肠结核及马尔尼菲青霉菌感染患者腹部伤口愈合良好