结核病概述

第一节　结核病概述

结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，目前全球有约20亿人被感染，每年新出现结核病患者800万～1000万，每年因结核病死亡人数为200万～300万。目前我国结核病年发病患者数约为130万，因结核病死亡人数每年达13万，超过其他传染病死亡人数的总和。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。我国结核病患者数居世界第二位，仅次于印度。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。

一、结核病的定义

结核病是由结核分枝杆菌复合群简称结核分枝杆菌或结核菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官系统，最常见的患病部位是肺，占各器官结核病总数的80%～90%。也可累及肝、肾、脑、骨关节、淋巴结等器官。主要传播途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。排菌的肺结核患者痰液干燥后，细菌随尘土飞扬，被他人吸入而引起感染。人体吸入含有结核分枝杆菌的飞沫是否患病主要由吸入结核菌的数量、毒力及吸入者机体的抵抗力等多种因素有关。

结核分枝杆菌复合群包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，引起人类疾病的主要是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌大小为（0.3～0.6）μm×（1～4）μm，细小而略弯，两端略钝。抗酸染色是其重要特性，临床上一旦在标本中发现抗酸染色阳性的细菌绝大多数代表结核分枝杆菌，仍需培养及进一步的菌种鉴定。结核菌生长缓慢，至少需要2～4周才有可见菌落。结核菌细胞壁富含脂质，约占细胞壁的60%，主要成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是抗酸着色反应的物质基础；后者包括海藻糖双分枝菌酸和硫甘酸，分别具有介导肉芽肿形成和促进细菌在吞噬细胞内存活的作用。细胞壁中尚含有脂多糖，其中脂阿拉伯甘露聚糖具有广泛的免疫原性，生长中的结核菌能大量产生，是血清学诊断中应用较多的一类抗原物质。

二、结核病的发病机制

结核菌进入人体后被巨噬细胞吞噬，细菌在细胞内的存在和长期存活引发的宿主免疫反应是影响发病、疾病过程和转归的决定性因素。

（一）结核分枝杆菌感染的自然史

感染3～8周后结核菌素（简称结素）皮试转阳，95%免疫机制正常的健康感染者原发综合征自然消退，成为潜伏感染人群，约5%在日后因潜在感染复燃而发病。

（二）结核分枝杆菌感染的宿主反应及生物学过程

结核分枝杆菌进入人体后宿主对它的免疫反应在其发病、临床过程和转归上具有特殊意义。

经飞沫吸入的结核分枝杆菌被巨噬细胞吞噬，活化的肺泡巨噬细胞，形成早期感染病灶。结核分枝杆菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中心呈固态干酪坏死的结核灶，能限制结核菌继续复制。由T细胞介导的细胞免疫和迟发型变态反应在此期形成。从而对结核病的演变、转归起决定性的影响。

共生期大部分感染者结核分枝杆菌可持续存活，细菌和宿主共生，纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是细菌持续存在的主要场所。干酪灶中包含具有生长能力但不繁殖的结核分枝杆菌，干酪灶一旦液化便给细菌提供了理想的繁殖环境。

三、结核病的病理改变

结核病的特征性病理改变是肉芽肿性病变和结核结节。其基本病理变化为渗出性病变、增生性病变和坏死性（变质性）病变。

（一）渗出性病变

出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。

（二）增生性病变

是结核病理形态学较为特征性的病变，主要表现为结核性肉芽肿，当感染的结核分枝杆菌数量少、毒力低、免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。肉芽肿病变非结核病特有，亦可出现在真菌病、结节病等疾病。结核性肉芽肿有一定的特征性，主要成分为类上皮细胞、朗格汉斯（Langhans）巨细胞及干酪样坏死等。结核结节中心常为干酪样坏死，坏死周围为类上皮细胞、散在多少不等的朗格汉斯细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞。类上皮细胞由巨噬细胞在结核分枝杆菌的菌体脂质的作用下转化而成，而朗格汉斯细胞由类上皮细胞互相融合而成。朗格汉斯细胞体积较大，大小不一，一般直径为100～500μm，细胞核为数个至上百个成花环状或马蹄状排列在细胞质的一侧。

（三）坏死性病变

当结核分枝杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时可出现凝固性坏死，坏死组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变性坏死中所产生的细胞内脂质，这种坏死组织淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，状似奶酪，又称干酪样坏死。干酪样坏死的组织中含有结核分枝杆菌，可长期以冬眠的形式存在。

四、结核病的分类

（一）原发性肺结核

结核分枝杆菌由呼吸道进入肺内，并在此产生原发性渗出性病灶，病灶多位于上叶下部或下叶上部的脏层胸膜下，局部引流的淋巴管受侵犯而引起结核性淋巴管炎，结核分枝杆菌可随淋巴管引流至肺门淋巴结，引发淋巴结结核。原发性肺结核的主要病变是肺内原发病灶，淋巴管炎和肺门淋巴结核，亦称原发综合征。

（二）血行播散性肺结核

肺内原发病灶中的结核分枝杆菌侵入血流可引起全身播散性结核病，急性血行播散性结核病又称粟粒性肺结核，X线胸片CT表现为双肺弥漫性粟粒结节影，结节大小较一致，分布较均匀。当少量结核分枝杆菌多次进入血流可引起亚急性血行播散性肺结核。

（三）继发性肺结核

在原发性肺结核自愈或治愈后机体再次感染结核分枝杆菌引起的结核病。多见于成人。继发性肺结核的发病机制有两种观点，内源性复燃和外源性再感染。内源性复燃是指体内潜伏的结核分枝杆菌在适宜的条件下再次繁殖造成活动性病变，外源性再感染是指原发性结核已痊愈，再次由外界的结核分枝杆菌侵入机体而重新引发的结核病。

（四）结核性胸膜炎

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（五）其他肺外结核

其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

五、肺结核病的临床表现

肺结核的临床表现多样化，早期可以没有症状，部分患者症状轻微，易误认为是感冒而忽略。典型的肺结核起病缓慢，病程较长，可以有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及咯血。但是多数病灶轻微，可以无症状，在体检时偶被发现。少部分患者有突出的中毒症状，多见于粟粒性结核病或干酪性肺炎。老年肺结核患者的症状容易被长年的慢性支气管炎症状所掩盖。

（一）肺结核病的全身症状

1.乏力　全身乏力，没做体力劳动也感到疲倦。休息后也不恢复。伴有食欲不振、失眠。

2.发热　表现为午后低热，是结核病最显著的发热特点，多在午后4～8时体温升高，一般为37～38℃，多见于轻型结核病。部分患者体温达39℃，多见于急性、重症结核患者，如血行播散型结核病或干酪性肺炎。部分患者长期不规则发热，体温38～39℃，多见于慢性排菌者。

3.盗汗　入睡后出汗，醒后汗止称为盗汗，是自主神经功能紊乱所致，也是结核病的中毒症状之一。

4.月经异常　原因不明的月经不调或闭经。

5.一般表现　食欲不振、消瘦、体重减轻。

6.结核超敏反应　类风湿关节炎、结节性红斑等。

（二）肺结核病的呼吸道症状

1.咳嗽、咳痰　为常见症状，反复出现，多为白黏痰，合并感染时可为脓性痰。少数患者可以咳出干酪样物质。合并感染时，咳嗽加剧，咳痰增多。支气管结核患者可有剧烈、频繁的咳嗽。

2.咯血　为肺结核常见症状，一般是痰中带血，肺部病变进展，侵蚀邻近毛细血管或小血管可发生痰中带血或小量咯血，当累及大血管或者支气管动脉破裂时咯血量大，甚至引起失血性休克或窒息。也可出现中量或大量的咯血。

3.胸痛　一般胸痛部位较为固定，并为持续性胸痛，深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加剧，说明病灶邻近或侵犯胸膜。

4.呼吸困难　肺部组织受到广泛而严重的破坏，或有广泛的胸膜粘连，可出现气短，尤其在活动后加重。

（三）肺结核的体征

早期病变或者病灶范围较小者可无阳性体征，当病灶范围大可出现患侧呼吸动度减弱，呼吸音减低，部分患者可闻及湿啰音。当肺部病变广泛纤维化或出现损毁时可出现一侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，对侧可出现代偿性肺气肿。

六、结核病的辅助检查

（一）实验室检查

结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。

1.痰涂片　抗酸染色快速简便，一般涂片阳性肺结核诊断可基本确立。但随着我国非结核分枝杆菌病发病率的增加，需排除。

2.结核菌培养　除了能了解结核分枝杆菌有无生长繁殖能力以外，尚可用作药物敏感试验及菌型鉴定，结核分枝杆菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基一般需要4～8周才能报告。培养虽费时，但精确可靠，培养的菌株进行药敏试验对复治结核病或者怀疑有耐药的的结核病尤为重要。

3.结核分枝杆菌基因检测及鉴定　应用聚合酶链反应（PCR）使所含微量的DNA得到扩增，该方法快速简便，并可鉴定菌型。

（二）影像学检查

胸部X线及CT检查对发现肺内病灶的部位、范围、性质，有无空洞非常重要，尤其是CT检查对发现微小病灶或隐蔽性的病变有重要意义。同时可于动态监测治疗过程中了解病灶的恢复情况。

（三）结核菌素试验

是诊断结核感染的参考指标，我国的结核菌素纯蛋白衍生物TB-PPD（PPDC）及从卡介苗制成的BCG-PPD，纯度均较好，已广泛应用于临床，皮内注射0.1ml（5IU），72h观察硬结平均直径≥5mm为阳性。如果直径≥20mm，或局部出现水疱或坏死者为强阳性反应。呈强阳性反应常表示活动性结核病。

（四）其他检查

严重的结核病患者可伴有贫血，重症结核病可出现白细胞减少或类白血病反应。血沉增快常见于活动性结核病，但无诊断价值。对于痰菌阴性的患者，血清中的特异性抗体具有辅助诊断价值。纤维支气管镜对于发现支气管结核、吸取分泌物或做病原菌或脱落细胞检查及活体组织检查有重要意义。

七、结核病的诊断及鉴别诊断

（一）结核病的诊断

结核病的诊断需要综合临床表现、影像特点、痰结核菌等资料，痰菌阳性者需进一步进行菌种鉴定及药敏试验，痰菌阴性者需要更多的辅助检查，CT、纤维支气管镜、血清抗体，甚至活体组织检查，必要时尚可进行诊断性治疗。

（二）肺外结核的诊断

各种浆膜腔结核主要结合临床表现，将液性渗出液化验等综合分析作出诊断。结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿系统结核的诊断主要依据临床表现和影像学检查。淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。

（三）肺结核的鉴别诊断

肺结核的临床与X线表现与多种非结核疾病相似，容易误诊，痰菌阳性者容易诊断，但需通过菌种鉴定除外非结核分枝杆菌肺病，痰菌阴性者需除外肺癌、肺炎、肺脓肿等疾病。

1.肺癌　肺癌多见于中老年，吸烟史多见，常无明显的结核中毒症状，多有刺激性咳嗽、胸痛、进行性消瘦，X线上结核病灶多有卫星灶及钙化，肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部CT有助于两者鉴别，必要时可做纤维支气管镜及肺活检，临床上难以排除肺癌者必要时可考虑剖胸探查。

2.肺炎　病情进展快的继发性肺结核形成干酪性肺炎易误诊为肺炎球菌所致的大叶性肺炎。肺炎多起病急骤、高热、寒战、胸痛伴铁锈色痰，X线病变常局限于单个肺叶，抗生素治疗有效。干酪性肺炎多有结核中毒症状，起病慢，黄色黏痰，X线病变多位于右上叶，可累及多叶、多段，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效。

3.肺脓肿　肺脓肿的空洞多见肺下叶，脓肿周围炎症浸润较严重，空洞内常有液平，肺结核空洞以上叶多见，洞内较少有液平。此外肺脓肿起病急骤，高热，大量脓痰，痰中无结核分枝杆菌，血白细胞总数及中性粒细胞显著增多，抗生素治疗有效。

八、结核病的治疗

（一）药物治疗

抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性的作用，合理的化疗可以使病灶消灭，最终达到痊愈。世界卫生组织将抗结核药分为五组。初治结核病通常选用一线药物，耐药结核病或者因过敏、毒副反应不能耐受一线药物的可选用其他几组药物。抗结核治疗原则可总结为10个字：早期、联合、适量、规律、全程（表21-1）。

表21-1　抗结核药物的分组

1.早期　肺结核早期肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整，可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗结核药物对代谢活跃生长繁殖旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗利于病变吸收消散不留痕迹。

2.联合　无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成。联合用药必须要联合两种或两种以上的药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，从而使化疗方案取得最佳疗效，并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。

3.适量　药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量，这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来不良反应。几乎所有的抗结核药物都有不良反应，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统尤其是肝肾可产生毒副反应。剂量不足、血液浓度过低，达不到抑菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定要采用适当的剂量，在专科医师的指导下用药。

4.规律　一定要在专科医师指导下规律用药，因为结核分枝杆菌是一种分裂周期长、生长繁殖、缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停用，易导致耐药的发生，造成治疗失败。

5.全程　所谓全程用药就是医师根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，全疗程0.5～1年，耐药结核病疗程更长。

因此，要想彻底治疗肺结核必须遵循以下五个原则：早期、联合、适量、规律、全程，才能确保治疗有效、彻底。

（二）手术治疗

对于大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别，复治的单侧厚壁纤维空洞、长期内科治疗痰菌持续阳性，或单侧损毁肺伴支气管扩张，或反复咯血、支气管胸膜瘘、结核性脓胸经内科治疗无效，也可考虑手术。

（三）介入治疗

结核病的介入治疗包括胸腔注射抗结核药物、纤维支气管镜下治疗（局部注药、冷冻、球囊扩张等）、支气管动脉栓塞术等。

（四）其他治疗

结核病的辅助治疗还包括免疫调节治疗、营养支持治疗、中医药治疗。