结核病合并艾滋病的外科治疗

第三节　结核病合并艾滋病的外科治疗

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者和艾滋病（AIDS）患者并发结核病，是最常见的机会性感染。艾滋病和结核病双重感染是一个互相促进病变进展、恶化，迅速导致死亡的过程。

一、艾滋病是导致结核病发生的主要原因

（一）内源性复燃

HIV感染可导致体内原已稳定的潜在陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。

（二）外源性再感染

艾滋病患者由于机体免疫力低，易出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核分枝杆菌，并很快发病和恶化。

（三）原发感染

多发生在结核病疫情甚低的国家和地区，HIV感染者可发生原发性结核病。

二、结核分枝杆菌感染可加剧HIV感染的病程？

1.原因如下：结核患者的单核细胞，感染HIV的易感性增高。

2.机体感染结核分枝杆菌后，可诱导γ干扰素（IFN-γ），白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子释放，这些因子可以增强HIV的复制。

3.结核分枝杆菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖是HIV复制有力的诱导剂。

4.结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）可诱导单核细胞内HIVRNA表达增强，P24产量增加。?

HIV感染或艾滋病合并结核感染，临床上优先治疗结核。对于CD4⁺T细胞计数＜100个/μl患者，建议首先开始抗结核治疗，高效抗反转录病毒治疗（HAART）延迟到至少2周开始，同时对患者密切监测，可能会有发生免疫重建综合征或药物间不良反应增加的风险；当CD4⁺T细胞计数100～200个/μl的患者发生结核病，必须尽早开始抗结核治疗，并且可以延迟至少2个月才开始高效抗反转录病毒治疗，这时候维持治疗阶段的抗结核药已减少到两个；当CD4⁺T细胞计数高于200个／μl的发生结核病时，通常推荐在完成抗结核治疗后再开始高效抗反转录病毒治疗；对于已经高效抗反转录病毒治疗的患者发生结核时，应继续抗病毒治疗，然而应该根据与抗结核药物的配伍调整高效抗反转录病毒治疗方案。

在艾滋病合并结核病患者中，30%合并肺结核，70%合并肺外结核。和结核病一样，合并艾滋病的结核患者大部分经过抗结核治疗可以达到治愈，少部分需要手术治疗，如结核性脓胸、脊柱结核、淋巴结核、肠结核合并肠梗阻等。

合并艾滋病的结核病患者是否适应手术，取决于艾滋病病情。有文献报道，CD4⁺T细胞减少，特别是CD4⁺T细胞＜200个/μl，术后各种并发症比例明显升高。

对于有明确结核病手术指征的艾滋病患者，如已形成局限脓肿干酪样坏死病灶以及骨关节结核破坏死骨形成周围脓肿等，非手术不能控制或不能治愈的结核病情，为尽早治愈结核，缩短疗程，需要实施外科手术干预的患者，经有效抗结核治疗4～8周，结核中毒症状好转，血沉下降或相对稳定，可行手术治疗，据手术大小，CD4⁺ T淋巴细胞最好在200个/μl以上

若CD4⁺T细胞低于200个/μl，无其他严重并发症，非急诊情况下，有手术干预的局限病灶，抗结核治疗3～4个月再手术，术前后应强化抗结核治疗，尤其病史长的患者，可选用二线药物，以防有多耐药可能。

总之，结核病合并艾滋病时是可以手术的，但需充分考虑艾滋病患者免疫缺陷因素，慎重选择手术适应证、时机及方式。术前术后正规抗结核治疗，尽量降低手术风险。

（曹　烨　宋言峥）