淋巴结核治疗过程中淋巴结溃烂

第三节　耳鼻咽喉结核

结核病虽以肺部结核病为主，但也可以发生于耳鼻咽喉及颈部淋巴结。得病后也会有消瘦、低热、痰中带血、淋巴结肿大等表现。近年来，结核病的发病率在我国有回升趋势，耳鼻咽喉结核病疫情的变化也同样受到了关注。在耳鼻咽喉结核中，以喉结核及颈淋巴结结核最为多见，鼻腔结核最少。

一、鼻腔结核

鼻腔结核病（tuberculosis of nasal cavity）很少见。大多继发于其他部位的结核病灶，肺结核多见。局部炎症较明显，常有剧痛，多破坏鼻软骨，很少破坏骨质。

（一）临床表现

病变好发于鼻中隔前端、鼻腔底部，侧壁及鼻前庭亦可受侵。早期症状常很轻微，可仅有鼻前部瘙痒、烧灼感、鼻前庭湿疹、有少量渗出液或毛囊炎病变。随着病变发展，鼻前部皮肤及黏膜有粉红色小结节，分泌物增多，可有涕中带血，出现不同程度鼻塞，常可见鼻腔内有痂皮，其下黏膜有深浅不一的溃疡及苍白松软的肉芽增生，边缘不整，触之易出血，嗅觉障碍。严重者鼻中隔软骨或骨部支架遭破坏，致鼻中隔穿孔，鼻翼塌陷或鞍鼻，甚至形成鼻面部瘘管。可有消瘦、发热、流泪、耳鸣等全身症状。侵及鼻窦则有头昏、头痛等鼻窦炎表现。

（二）诊断

涂片、刮片查找抗酸杆菌，活体组织检查助诊。

（三）鉴别诊断

鼻结核须与鼻腔肿瘤及发生于鼻部的其他特殊传染性疾病如梅毒、麻风等相鉴别。单凭肉眼观察甚难，需进行活检确诊。

（四）治疗

一旦确诊，除进行全身抗结核治疗外，可辅以局部治疗：利福平液滴鼻；肉芽面用30%三氯醋酸或20%硝酸银烧灼。

二、咽结核

（一）鼻咽结核

鼻咽结核（nasopharyngeal tuberculosis）多为肺结核患者痰中结核杆菌接触损伤的咽部黏膜而发病，或由喉结核向上蔓延而来，也可发生于结核分枝杆菌的血行播散。单独的咽结核较喉结核少。咽结核常因疼痛、吞咽困难造成营养不良。

临床表现与鼻咽癌有些相似，如鼻塞、流涕、间有涕中带血、耳鸣、听力下降、一侧头痛等，常伴颈部淋巴结肿大。与鼻咽癌不同的是结核病损好发于鼻咽顶部，可向鼻咽侧壁及口咽部扩散。病变黏膜多呈苍白色，表面粗糙不平，或有结节状增生之肉芽，或为结核性溃疡。

（二）口咽及喉咽结核

口咽结核和喉咽结核（tuberculosis of oro-hypopharynx）通常并存，大多继发于严重的肺结核和喉结核。

剧烈的咽部疼痛是本病的重要症状，咽痛可向耳部放射，患者常因吞咽疼痛难忍而拒绝饮食。伴有明显的全身中毒症状，如发热、盗汗、消瘦、咳嗽等。临床一般分为急性粟粒性和慢性溃疡型两型。

1.急性粟粒性　常继发于活动性开放性肺结核或粟粒性肺结核。为全身免疫力不良的表现，也是严重肺结核的一种恶性并发症。患者体温高，全身情况极差，剧烈咽痛。早期，咽部黏膜可见散在、粟粒大小的淡黄色小结节，继之迅速溃烂形成边缘不整齐的浅表溃疡，上覆灰黄色污秽分泌物。好发于软腭、咽后壁和咽侧壁。也可发生于扁桃体及其他部位，并常向口腔及喉部蔓延。

2.慢性溃疡型　发展较慢，除吞咽痛外，其他症状不明显。此型以咽部溃疡为主，好发于咽腭弓及咽后壁，一处或多处，扁桃体亦可受累。局部早期表现为黏膜苍白水肿、局限性黏膜隆起、继之破溃形成浅表溃疡。其底部有肉芽组织，溃疡边缘不整齐，呈鼠咬状，其上覆有灰黄色假膜。若有继发感染，溃疡黏膜组织坏死而凹陷，形成潜行性边缘。若机体抵抗力低下，溃疡向上可蔓延至鼻咽部，向深层发展可致软腭穿孔、悬雍垂缺损。溃疡愈合后遗留瘢痕狭窄及畸形。

（三）扁桃体结核

扁桃体结核（masked tuberculosis of tonsils）常无明显症状，称为隐性结核。伴有颈部结核性淋巴结炎。（腭）扁桃体通过吸入或接触带菌之饮食、痰液，以及经血循环或淋巴管感染结核杆菌，但不引起相应的症状及体征，仅因行扁桃体切除术后，在对标本做常规的病理学检查时发现。由于本病不影响创口愈合，一般情况下术后对局部无需特殊处理。不少人认为，扁桃体隐性结核是颈淋巴结结核的源头，主张对扁桃体进行切除，以利于颈淋巴结结核治疗。

治疗以全身抗痨为主。局部治疗主要是减轻疼痛及吞咽困难。如饭前可用0.5%～1%丁卡因喷雾咽部，以暂缓疼痛。注意增加营养和维持口腔清洁。

三、喉结核

喉结核（tuberculosis of larynx）为耳鼻咽喉结核中最常见疾病。原发性甚少，多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核。近年来有增多的趋势。本病好发年龄为20～30岁的青年男性，随着老年肺结核发病率的增高，喉结核的好发年龄也向中老年偏移。临床分浸润型、溃疡型与肿块型三型，好发部位为喉的后部、声带、室带、会厌等处。喉结核易蔓延至邻近组织，并经淋巴道播散引起颈淋巴结结核。颈部可触及单个淋巴结。

（一）感染途径

喉结核可通过直接接触、血循环或淋巴途径传播而感染，其中以接触性感染为主。喉部的接触性传染是因带菌痰液附着于喉部黏膜或黏膜皱褶处，细菌经微小创口或腺管开口侵入黏膜深部而引起。

（二）临床表现

主要症状为声嘶和喉痛。声嘶初期较轻，逐渐加重，晚期可完全失声。软骨膜受累时喉痛加剧。喉部病变广泛者，可因肉芽或增生性病变组织、黏膜水肿等引起喉阻塞，出现吸入性呼吸困难。

1.浸润型　黏膜上皮增厚，固有膜中可见典型的结核结节，伴黏膜局限性充血及水肿。

2.溃疡型　以结核结节发生干酪样坏死，形成结核性溃疡为特征。喉镜检查时见黏膜肿胀、充血或苍白，可有虫蚀状溃疡，溃疡面呈干酷样坏死，溃疡底部为结核性肉芽组织和纤维瘢痕组织，溃疡附近的鳞状上皮常呈明显的乳头状增生或假上皮瘤样增生。会厌黏膜可增厚、水肿，肿胀增厚之会厌可因严重溃疡的破坏而致部分缺损。继发化脓性感染形成脓肿。

3.肿块型　结核病灶中纤维结缔组织明显增生形成肿块。喉部结核性肉芽肿或结核球等增生性病变，易被误诊为息肉或肿瘤。病变累及环杓关节则声带固定。喉软骨冷性脓肿向外穿破后久治不愈，颈部可见瘘口。

过去认为，结核病损好发于喉的后部，如杓间区、杓状软骨等。根据近期的报道，喉前部受侵的现象逐渐增多，如声带的前2/3段、会厌等。因此，结核病变可发生于喉的任何部位。

（三）诊断

诊断依靠病变组织的病理学检查。

（四）治疗

对喉结核应采取积极的全身抗痨治疗，并注意支持疗法和发声休息，发现严重呼吸困难时应早期作气管切开术。

1.全身抗结核药物治疗?常用的药物有：

（1）异烟肼　300mg/d口服或静脉滴注。

（2）利福平　0.45～0.6g/d口服。

（3）乙胺丁醇　口服0.25g/次，每日0.5～0.7g。

（4）对氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺、氟喹诺硐类药物等。

应注意早期用药，联合用药。病情轻者两种药物、重者三种或四种药物联合应用。

2.支持疗法　注意全身及喉部休息，减少说话，增加营养。

3.激素治疗　关于糖皮质激素的应用问题?过去严禁将其应用于结核病患者。但随着抗结核药物的不断开发和应用，以及对结核病免疫反应的新认识，目前认为，在强有力的抗结核药物控制下，糖皮质激素对减轻过强的变态反应、改善重症患者局部喉水肿的症状、促进病灶吸收等方面，具有明显的辅助作用。可短期酌情应用。

四、结核性中耳炎

结核性中耳炎（tuberculous otitis media）以小儿多见。中耳的原发性结核很少，大多继发于肺结核，亦可由鼻咽结核或骨、关节结核及颈淋巴结结核等播散而来。结核分枝杆菌可经血循环或淋巴途径或循咽鼓管入侵中耳。

（一）临床表现

本病起病隐匿，多为无痛性耳溢液，分泌物较稀薄，黄色或淡红色（混有血液）。早期即出现明显听力下降，并迅速加重，初为传导性，纯音听力可下降至50～60dBHL，病变侵袭内耳则为混合性听力损失。鼓膜的典型病损为多发性穿孔，但因穿孔迅速融合，故临床所见均为紧张部单个大穿孔，穿孔边缘可达鼓沟。如未合并化脓菌感染则鼓室黏膜为灰白色，有大量增生之肉芽。面神经及迷路骨质遭破坏时可出现面瘫及眩晕。乳突外侧骨壁破坏并向耳后穿破即形成耳后瘘管。耳下淋巴结可增大。

（二）辅助检查

颞骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏，常见死骨形成。

（三）诊断和鉴别诊断

本病易被误诊为化脓性中耳炎，常在肉芽组织的常规病检中得以确诊。胸部CT检查应作为常规检查。同时应注意本病可合并化脓菌感染。

（四）并发症

病变若侵入颅内，可并发结核性脑膜炎。

（五）治疗

早期全身应用抗结核药物并结合乳突根治术以清除病灶是本病的治疗原则。凡有死骨形成、耳后瘘管、局部引流不畅或合并面瘫者，只要患者一般情况允许，均应施行乳突根治术。若有条件作鼓室成形术，宜待次期进行。

五、颈淋巴结结核

颈淋巴结结核（tuberculosis of cervical lymph node）俗称瘰疬，过去在我国比较常见。

（一）感染途径

（1）扁桃体或咽喉部结核病灶内的结核菌经淋巴管侵入颈淋巴结，颈上淋巴结大多首先受累。

（2）肺结核内的结核杆菌随血行播散至颈淋巴结，循此途径传播者常为双侧淋巴结。

（3）肺门淋巴结结核经纵隔淋巴结蔓延，常首先侵犯颈下淋巴结。

（4）淋巴结内微小的陈旧性结核灶，在人体抵抗力下降时复燃。

（二）临床表现

轻者可无任何全身不适，重者会出现如低热、乏力、盗汗、食欲减退等全身中毒症状。颈部一侧或两侧淋巴结无痛性肿大，开始体积小如蚕豆大，散在分布，与周围组织无粘连、活动、质地较硬，可有压痛。病变淋巴结逐渐增大，疼痛，因与周围组织粘连、活动受限，而且粘连成串。淋巴结中心干酪样坏死、液化，形成皮下冷性脓肿。伴继发感染时，局部皮肤充血、肿胀、有明显压痛。脓肿若自行破溃，有稀薄脓液流出，形成经久不愈的瘘管。

颈部淋巴结结核可致结核性淋巴结炎，受感染的淋巴结表面皮肤破溃，形成多发瘘管。

（三）诊断和鉴别诊断

根据临床表现及肺部或纵隔存在的结核病灶，应高度怀疑本病。临床结核菌素试验呈阳性；可在病变处培养出分枝结核杆菌。病变淋巴结细针穿刺细胞学检查一般可确诊。诊断困难者，可摘除病变组织作病理检查确诊。抗结核治疗有疗效。本病应注意和慢性淋巴结炎、恶性淋巴瘤、转移癌等颈部包块鉴别。

（四）治疗

1.全身抗结核药物治疗　如异烟肼（INH）加利福平（RFP），或在此基础上加乙胺丁醇（EMB）强化，疗程9～12个月。

2.手术治疗　对结节性或浸润性淋巴结结核经全身抗结核治疗后仍不缩小或非典型结核分枝杆菌性淋巴结炎者，均应切除病变淋巴结。对脓肿型应切开引流，清除干酪样组织已形成窦道者，应将窦道彻底切除。