颌面部放线菌病

第四节　颌面部放线菌病

放线菌病（actinomy cosis）是由放线菌引起的慢性、特异性、感染性肉芽肿性疾病。发病年龄主要在20～50岁，男性常为女性的2倍。面颈部是放线菌病的好发部位之一，亦可累及涎腺，但比较少见。当机体抵抗力降低时，放线菌可沿结缔组织间隙向四周蔓延。偶尔也可通过血液播散而发病。可引起组织坏死及脓肿形成。脓液中常含有浅黄放线菌菌丝，称为放线菌颗粒（actinomycosis granules）或称硫磺颗粒（sulphur granles）。

一、感染途径

在人体最常见的病原菌主要是Wollf-Israel型放线菌，此菌为革兰染色阳性的非抗酸性、无芽孢的厌氧性丝状杆菌。是人口腔正常菌群中的腐物寄生菌。常在牙石、唾液、牙菌斑、牙龈沟及扁桃体等部位发现该菌。当人体抵抗力降低或被其他细菌分泌物的酶所激活时就可从死髓牙的根尖孔、牙周袋或智牙的盲袋、慢性牙龈瘘管、拔牙创面以及扁桃体等侵入组织而发病。临床上由于免疫抑制剂的大量应用，导致机体免疫力降低，也是本病的诱发因素。故本病绝大多数是内源性感染。

二、临床表现

以20～45岁的男性多见。发生于面颈部的放线菌病占全身的60%以上。极少数可经呼吸道或消化道引起肺、胸或腹部放线菌病。颔面部放线菌病主要发生于面部软组织，以腮腺咬肌区为多，颌骨以下颌角及下颌支多见。临床早期为涎腺局部出现无痛性小硬结，触诊板状硬感，不活动，有压痛。表面皮肤呈棕红色，逐渐增大，并有压痕。与周围正常组织无明显分界。挤压腺体导管口无分泌物流出。炎症侵及咬肌时，出现张口障碍、局部皮肤有热感、咀嚼、吞咽时可诱发疼痛。炎症继续发展，病变中央区逐渐液化，表面皮肤变软，形成多处小脓肿，自溃或脓肿切开流出淡黄色黏稠脓液。肉眼或取脓液染色检查均可查见“硫磺颗粒”。破溃、排脓后的炎症浸润灶周围又形成新的结节和脓肿，脓肿互相沟通，破溃的创口可经久不愈形成多处瘘道而转入慢性期，瘘管口有不整齐的肉芽组织。以后若伴有化脓性感染时，还可急性发作出现急性蜂窝织炎的症状，体温高达38.5℃以上。这种急性炎症与一般颌周炎症不同，虽经切开排脓后炎症趋向好转，但放线菌的局部板状硬性肿胀不会完全消退。

放线菌病不受正常组织分层限制，可直接向深层组织蔓延，当累及颌骨时，可出现局限性骨膜炎和骨髓炎，部分骨质被溶解、破坏或有骨质增生。晚期X线片上可见有多发性骨质破坏的稀疏透光区。如果病变侵入颌骨中心，造成严重骨质破坏时，可在颌骨内形成囊肿样膨胀，称为中央性颌骨放线菌病。

三、诊断

主要根据临床表现及细菌学检查。如果早期临床不能确诊，必要时做活体组织检查可确诊。从脓液中可获得放线菌颗粒或称硫磺颗粒。有条件的医院可在龋病（龋齿）、扁桃体隐窝等处分离出放线菌纯培养。

四、鉴别诊断

（一）颈淋巴结核

破溃形成瘘管后，流出脓液较稀薄，无“硫磺颗粒”，损害排列呈条索状。

（二）颌骨成釉细胞瘤

颌骨进行性膨隆，大者可致面部畸形，触诊可有乒乓球样感，但无压痛；肿瘤区牙齿可以移位、松动甚至脱落；穿刺可抽出黄色或褐色液体；X线平片显示多房性透光区，边缘呈切迹状，常不整齐，肿瘤区牙齿的牙根可呈截根样吸收；病理组织学检查可确诊。

（三）颌骨黏液瘤

又称牙源性黏液瘤，是一种较少见的肿瘤。多见于青壮年。主要发生在颌骨中，以下颌骨多见，多位于下颌骨前磨牙区和磨牙区，软组织极少见。根据其所含胶原纤维成分的多少，分为黏液瘤（黏液为主，含纤维较少）、黏液纤维瘤（含纤维较多者）。肿瘤生长缓慢，早期常无自觉症状。但随着肿瘤体积增大，引起颌骨膨胀，表面光滑呈结节状，质硬，穿破骨密质后可浸润至颌骨周围的软组织中，而产生扪之柔软的包块。肿瘤扩展累及牙槽时，相应的牙齿可松动、移位脱落，肿瘤迅速从脱落的牙槽窝内长出。X线检查及病理组织学检查可确诊。

五、治疗

颌面部软组织放线菌病以抗生素治疗为主，必要时配合外科手术。

（一）手术治疗

有脓肿形成，应手术切开排脓，可收到控制炎症的效果。如破溃后遗留瘘道，常有坏死肉芽组织增生，可采用外科手术切开引流、肉芽组织刮除术、死骨刮除术，以加强抗菌药物治疗效果。在腺体内的病变，而且界限不清与周围组织粘连，常采取病灶切除术将腺体一并摘除，以防复发。

（二）药物疗法

抗生素及磺胺药对放线菌病都有明显疗效。有条件时，应根据药物敏感试验选用抗生素。

1.抗生素

放线菌对青霉素、头孢菌素类高度敏感。临床首选大剂量青霉素G治疗，如与磺胺联合应用，可提高疗效。

2.磺胺类药物可以单独使用，也可以与抗生素配合应用。

（三）高压氧疗法

由于放线菌是厌氧性细菌，近年来应用高压氧治疗放线菌病，对抑制放线菌的发展能起到较好的作用，是当前采用的综合治疗方法之一。

六、并发症

放线菌病极少数可迁延数月至数年，使颌骨受累，引起骨髓炎。上颌骨的病变，可进一步扩展到眼眶、颅骨及脑膜。下颌骨的病变，可形成腮腺瘘管或向下蔓延到颈部及胸部引起病变。

七、预后

放线菌病与一般颌面部炎症不同，虽经切开排脓，炎症可有好转，但放线菌病的局部板状硬性肿胀不会完全消退，愈合后留下紫红色萎缩性瘢痕。

八、预防

因放线菌病绝大多数是内源性感染，免疫抑制剂的大量应用常是一个重要的诱发因素，故尽量避免免疫抑制剂的大量应用。当人体抵抗力降低时，易引起放线菌病，增强体质、提高免疫力对预防放线菌病有很大的临床意义。另外，拔牙、口腔化脓菌感染时，要积极控制感染，避免放线菌侵入组织。