多耐或泛耐药菌感染患者的护理

第三节　多耐或泛耐药菌感染患者的护理

一、概念

多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。其主要感染类型包括：泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。

二、传染源

（1）患者与携带的人群（健康医务人员、患者、来访者）是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌传播的最基本来源。

（2）污染的环境中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可成为第二传染源。

（3）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可定植在人体、鼻前庭、皮肤伤口上，还可在医务人员手、空气及物体表面检出。

三、传播途径

（1）入侵途径主要为有损伤的皮肤和黏膜。

（2）摄入含有肠毒素的食物或吸入染菌的尘埃。

（3）通过医务人员的手、衣物、敷料等物品。

四、易感人群

（1）有创口的外科患者（包括烧伤）。

（2）新生儿。

（3）老年人。

（4）免疫缺陷者。

五、消毒隔离

（1）凡发现多重耐药菌阳性者，须在患者的病床及病历做明显警示标识。

（2）阳性者置于单间，与其他患者分隔。或在相同的房间内安置携带相同微生物感染或定植的患者，但应注意：在同一病房不同患者间操作也要严格遵循手卫生措施。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

（3）严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和（或）卫生手消毒。

（4）被单等非一次性物品，更换后放在双层袋中密闭后拿出房间，送洗。

（5）地面、床旁桌每日用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭，每日2次。

（6）患者病历记录应该放在房间外面。一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计等应专用，不能专用的物品如轮椅等应每次使用后消毒。

（7）患者出院后房间须彻底清洁消毒。空气消毒：强度合格的紫外线灯进行照射，照射时间不少于30min。物体表面用0.2%～0.4%（2000～4000mg/L）过氧乙酸喷洒作用30～60min或用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭。

（8）尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的消毒隔离措施。

（9）检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐药菌隔离措施。

（10）凡有多重耐药菌感染的患者进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终末处理。

六、职业防护

医务人员应穿隔离服、戴口罩进入病房，对可能产生气溶胶或飞溅的的步骤使用一次性口罩和眼罩，这些一次性用品在离开病房前必须弃掉按感染性废弃物处置，非一次性物品需及时浸泡或擦拭消毒。可选择使用75%酒精或含有效氯浓度为1000mg/L的含氯制剂处置。

七、加强监测

（1）样品收集　对于可疑患者抗生素使用前对相关部位标本送检。

（2）标本分离和筛检　平时注意对医护人员的鼻腔、手以及空气、换药台、门把、病例夹、止血带进行采样培养，对可疑标本分离和筛检。

（3）监测频率　入院患者抗生素使用前采样一次，抗菌治疗结束至少48h后采样一次，两次均为阴性者为阴性。入院检测为多重耐药菌阳性感染者出院时抗菌治疗结束至少48h后需连续三次检测均为阴性方可认为阴性。

八、护理要点

（一）加强基础护理

保持病室内环境清洁，室温适中，定时通风换气，保持病室空气新鲜，减少空气污染。保持床单平整、清洁、干燥，定时翻身，翻身时避免拖拉，以防止擦伤。减轻局部压力，防止压疮发生。

（二）加强管路护理

1.长期留置导尿管的护理　病情允许的情况下鼓励患者每日摄入足够的液体，使尿量维持在2000ml以上，保持引流管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。保持尿道口清洁，每日会阴护理2次，每日更换引流袋。

2.深静脉置管护理　每日观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液及导管脱出，以便及时处理。每周2次或渗血、渗液明显时及时用安尔碘皮肤消毒剂消毒导管周围皮肤并更换无菌敷贴，每日检查导管的通畅度，确保导管在位，每日用肝素钠稀释液进行冲管、封闭。若发现导管口处红肿，立即报告医师处理。详细记录置管时间及天数。

3.呼吸道管理

（1）气管导管的固定　保持呼吸机管道连接紧密，气囊无漏气，鼻插或口插管者每班交接气管插管深度并做好记录，选择合适的固定方法妥善固定。

（2）有效的口腔清洁　根据口腔具体情况选择有效的漱口溶液，每日口腔护理2次，保持口腔清洁。

（3）有效的吸痰　新的观点认为，按需吸痰比定时吸痰更有效。根据患者的痰鸣音、气道压力升高或报警、心电监护仪提示血氧饱和度下降作为吸痰指征。吸痰时严格遵守无菌技术操作规程。

（4）合适的呼吸道湿化　每日的湿化量根据痰液黏稠度进行调节，以符合呼吸道对湿度的生理需求。

（三）保护易感人群

1.严格洗手　指征医务人员严格掌握洗手指征，提高医务人员手卫生依从性。

2.严格消毒病室　病室内每日用强度合格的紫外线灯进行照射，照射时间不少于30min。物体表面用0.2%～0.4%（2000～4000mg/L）过氧乙酸喷洒作用30～60min或用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭。

3.严格无菌操作　执行护理操作应严格遵循无菌技术原则，尿管保持密闭状态，灭菌引流瓶保持负压，引流通畅。有伤口部位及时换药，引流部位用无菌敷料覆盖。气管套管、雾化器接头、湿化瓶、氧气接头、呼吸机的管道按时消毒。

4.减少有创性检查治疗的频度　尽量减少各类插管放置时间，减少反复插管对消化道的损伤和污染。

5.密切观察患者生命体征尤其体温的变化　如高热时做好高热的护理。遵医嘱定时监测血象变化。

6.加强心理护理　耐心倾听患者主诉，予以相应的心理支持，帮助患者及其家属减轻紧张、恐惧心理，向患者及家属讲解耐药菌产生的原因、主要的治疗方法及消毒隔离注意事项，树立战胜疾病的信心，增强心理防御能力，促进疾病康复。

7.提高机体抵抗力　耐多药菌感染的患者往往免疫力低下，故应注意营养的补充。饮食多样化，鼓励患者选用蛋类、奶类、瘦肉、禽类、鱼类及豆制品，以供给患者必要的氨基酸。多食新鲜蔬菜、水果、含维生素丰富的食物，摄入足量的糖类，提高蛋白质的利用和储存，提高患者对治疗的耐受力。不能进食者给予鼻饲饮食或静脉补充营养。必要时遵医嘱给以静脉高营养，适当的成分输血、补充白蛋白、应用免疫增强剂或造血因子。

8.严格隔离和无菌技术　针对发生感染的薄弱环节，严格执行隔离和无菌技术，抓好消毒灭菌及妥善处理医疗垃圾，切断传播途径。

9.合理应用抗生素　根据药敏监测结果合理应用抗生素，注意观察药物疗效及不良反应。

九、健康宣教

（一）疾病知识指导

向患者及家属讲解疾病发生、发展和转归，使患者理解康复保健的意义与目的。

（二）指导患者合理安排生活

注意劳逸结合，保证充足的睡眠和休息时间。合理安排膳食，加强营养，达到改善体质的目的。合理使用抗生素，勿滥用抗生素。