护士一级护理与二级护理区别

第三章　精神科护理人员的基本要求与工作内容

第一节　精神科护理人员的基本要求

一、职业道德素质

（一）具有敬业及奉献精神

敬业及奉献精神是一名精神科护理人员必须具备的基本素质。由于精神障碍患者在病态情况下，无法控制自己的言行，常出现一些伤己伤人的行为。作为从事该领域工作的护理人员，面临患者暴力行为的威胁及其他行为所带来的困扰时，应该充分理解患者的痛苦，正确认识精神障碍所造成异常行为的病态性，正确认识自己工作的重要意义。要热爱自己的本职工作，要不厌其烦地、耐心地帮助患者恢复健康。护理人员要严格执行各项规章制度，对医院内部事务及工作人员有关情况不得向患者泄露或在患者面前议论。

（二）尊重、关爱患者

不得对患者进行人格侮辱、讽刺或讥笑，更不得变相虐待患者，不得将患者的病情当谈笑资料。对患者态度要和蔼，对其合理要求应尽量给予满足，与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任与合作，促进患者早日康复。

（三）具有慎独精神

“慎独”一词的意思是在独处、无人注意时，自己的行为也要谨慎不苟。护士工作的独立性很强，经常要单独值班和处理问题，尤其面对的是精神障碍患者，所以护士要自觉地坚持原则，实事求是，按科学规律办事，一丝不苟地执行规章制度。一旦发生差错或意外，应立即上报、及时处理。

（四）维护患者的利益

护士是患者利益的保护者，当患者丧失自知力和自理能力时，要给予人道主义的待遇，防止一切不利因素给患者造成身体和精神上的痛苦，使患者能获得与正常人一样的生活权利。如医疗与护理中出现有损患者利益的事，护士应坚持正义、加以制止，维护患者的正当利益。

二、专业素质

（一）具有丰富的知识和广泛的兴趣

在精神科临床护理工作中，技术操作相对较少，注重的是与患者的沟通和交流。这种沟通并不是那么容易，况且患者的背景各不相同，因此护理人员不仅要掌握一般医学和精神病学的基础知识，还应具备心理、社会、伦理、美学等与护理有关的理论知识，不断充实多学科的信息储备，掌握新知识和新技术，培养、提高与患者交流和观察病情的能力，能及时发现病情变化，掌握时机，给患者提供最佳服务。只有这样，护理人员才能适应精神科护理工作的需要与发展。

（二）具有娴熟的护理技能

进行护理操作时应态度端正、动作敏捷、操作娴熟，给患者以安全感和心理安慰，取得患者的信任与合作。

（三）具有敏锐的观察力

通过敏锐地观察，护士能从患者的身上获取直观的资料，判断患者的需求，评价治疗和护理的效果。护理人员要善于通过患者的言语、表情、行为、姿势和眼神等表现，了解患者的心态，从而防止意外事件的发生。

三、心理素质

（一）具有健康的心理及稳定的情绪

护理人员的情绪在与患者和家属进行交往的过程中具有重要的意义。护士积极的情绪、和蔼可亲的表情和语言不仅能够调节气氛，而且能够对患者激动或抑郁的情绪起安抚作用，有利于增强患者的安全感。这要求护士能自觉调节自己的情绪，做到急而不慌、纠缠不怒、悲喜有节、激情含而不露。

（二）具有果断、灵活的心理素质

护士的工作头绪繁杂，患者的病情又变化多端，有时难以预料，这要求护士具有灵活的注意力，善于发现患者瞬间的变化。同时护士又要具有意志的果断性，能根据情况的变化立即做出果断的决定，从而采取积极有效的防范措施，较好地保证患者和自身的安全。

四、文化素质

护理学是一门综合性应用科学，精神科护理学是护理学的一个重要组成部分。为了提高护理服务质量，精神科护理人员应该具有较高的文化修养和合理的知识结构，要掌握自然科学、社会科学和人文科学等多学科的知识，才能适合整体护理工作的开展，适应护理学科发展的需要。

五、身体素质

护理工作具有连续性的特点，所以护理人员应具有健康的身体。当护理人员工作压力大或感觉身体不适时，应及时调整、合理膳食、适量运动，积极参加医院组织的各项活动，精力要经常保持充沛的状态。

第二节　精神科护理人员的基本技能

一、护患关系的建立与沟通

接触患者是了解病情的重要途径，也是做好精神科护理工作的基本功之一。精神疾病患者不能正确反映客观现实，其行为常不能为正常人所理解，因此接触精神疾病病人不单是为完成治疗及护理任务，更重要的是以患者为中心，建立护士与患者的治疗性人际关系，运用交流和沟通技巧，观察患者的思维、情感和行为等病态表现，帮助患者维护健康、预防疾病、恢复功能，实现护理工作的目标。

（一）护士接触患者时的要求

1．要了解掌握病情　接触患者前，护士必须详细了解病史，以便做到心中有数。要熟知患者的症状、诊断、治疗和护理要点，亦要掌握患者的姓名、性别、年龄、面孔、职业、文化程度、兴趣爱好、个性特征、生活习惯和发病经过等。护理人员要根据患者的不同症状特点和有关情况，分别采取适当的接触方法，使患者乐于接受，以达到护理的目的。

2．以患者为中心　护理人员与患者建立关系是双向参与的行为，其主要目的是协助患者解除其身心痛苦。沟通要以患者为主体，以疾病的诊治和护理、患者的心身健康等为主题。

3．接纳与尊重患者　护理人员要尊重患者，尽量满足患者的合理要求，称呼患者要讲究礼貌。对处于行为紊乱、言语异常以及不合作状态的患者，护理人员必须充分理解和接纳，不能因此而愚弄、嘲笑或歧视患者。禁止给患者起绰号，避免直接指责患者和与其争论。

4．协助患者重建希望　多数精神疾病患者比较自卑，护理人员在与患者交谈时应给予其希望和鼓励，增加患者战胜疾病的信心。

5．培养积极稳定的情绪　护理人员要注意培养自己良好的性格，应具备较强的自控能力，不把个人不愉快的情绪发泄到患者身上。要及时调整情绪，使其处于稳定且愉快的状态。举止稳重大方，礼貌待人。

（二）护患沟通交流的技巧

精神疾病患者需要别人对他的问题给予理解，视他为平常人并与其沟通。护理人员学习一种能使对话成为整个治疗环境的技能是很重要的。在沟通过程中，护理人员不要与患者争论或企图纠正他们，或勉强他们接受别的想法。在肯定患者感受的真实性时，并非赞同患者的病态信念或幻觉体验，但可以向患者表明，检查者理解他所叙述的感觉，否则会使患者情绪波动并失去对护理人员的信任感，不再愿意与医护人员交谈，从而使沟通过程受阻。护患沟通需要时间、耐心、知识及技巧，常见的沟通技巧可分为语言和非语言沟通技巧。

1．语言沟通技巧

（1）提问　提问是“交谈的基本手段”。首先可以就患者最关心、最重视的问题开展交流，随后自然地转到深入交谈。交谈者能否提出合适的问题是有效沟通中最重要的技巧。一般来说有开放式和封闭式两类提问方式。

1）开放式提问　给回答一方以思考判断和发挥的余地，鼓励他说出自己的观点、意见、思想和感情。提问者可从对方的回答中获得较多的信息。如“您有哪些不舒服？您是因为什么原因来看病的？”

2）封闭式提问　将患者的反应限制于特别的信息范围之内的提问为封闭式提问。此类问题常被人们与是非题联系在一起，如回答“是”或“否”。如“你是否经常吸烟？”“你感到你的呼吸比昨天好些、差些，还是基本上一样？”“你的家族中有心脏病史吗？”“生病使你感到恼怒吗？”封闭式提问常用于收集统计资料、病史采集或获取诊断性信息，或用于澄清某个问题。此方式适用于互通信息性交流中和会谈结束时，而不宜在治疗中使用。

（2）重复　在交谈过程中，重复是交流的反馈机制。通过重复，医护人员可以让患者了解自己正在倾听他的讲述，并理解他所说的内容。重复给患者一种自己的话有人倾听、正在生效之感，加强其自信心。患者感到自己的话有效果或被理解时，就会感到被鼓励，从而继续讲述，并进一步思考。

（3）代述　有些想法和感受患者不好意思说出来，或者不愿意说，然而对患者又十分重要，这时，检查者可以代述。例如对性功能障碍患者羞于启齿的话题，检查者可以这样开始：“我想别人处于您这样的状况，也会出现一些问题……”代述可以促进护患之间的沟通。

2．非语言沟通技巧　除语言沟通手段外，还有非语言沟通手段，即体势语言，包括人的表情、手势、情绪、气质和性格以及交谈者双方的相互状态等。在人际交往过程中，非语言沟通技巧的运用往往超过语言的运用。

（1）倾听　指全神贯注地接收和感受对方在交谈时发出的全部信息（包括语言的和非语言的）。也就是说，倾听除了听取对方讲话的声音并理解其内容外，还须注意其声调、表情、体态等非语言行为所传递的信息，即通过听其言、观其行而获得全面的信息。因此，倾听是护理人员对患者所发出的信息进行整体性接收、感受和理解的过程。

当护理人员全神贯注地倾听对方的诉说时，实际上就向对方表示“我很关注你所讲的内容”，对方便会毫无顾虑地说下去。这里所讲的“倾听”，不是指生理功能的“听力”，而是一种心理功能，是对接收到的信息所做的积极能动的心理反应。在此过程中，护理人员需要掌握一些特殊的倾听技巧。

1）面向患者，与对方保持合适距离，一般0．8～1．2 m；保持放松、舒适的体姿，并将身体稍向对方倾斜。

2）全神贯注，交谈中与对方保持目光接触，避免注意力分散的举动，如东张西望、看手表、翻书、坐立不安、与其他人搭话等，这些都会使患者感到自己未受护理人员重视，自己在护理人员心目中不重要，护理人员还有其他更重要的人和事要关照。

3）适时给予反馈，如微微点头或使用一些语言，如轻声应答“嗯”“哦”“是”“知道了”，以表示自己正在听。

4）不要打断对方的诉说，如：“你别说这些了，说了也没用，谈别的吧。”也不要在患者叙述中不适当地插话，否则可能招致患者不满。

5）不要急于判断，如：“你病情加重了，肯定是昨晚没服药！”类似这样匆忙的判断，会使患者不愿意再诉说下去。护理工作中应创造环境让对方充分诉说，以便全面完整地了解情况。

6）注意患者的非语言行为，仔细体会“弦外音”，以了解对方主要意图和真实想法。

（2）沉默　沉默本身也是一种信息交流，是超越语言力量的一种沟通方式，即所谓“此时无声胜有声”。因此，恰到好处地运用沉默，可以促进沟通。例如，我们在交谈时面对一个个性强、语言偏激的对象，为了化解紧张气氛，以沉默待之，效果尤佳。又例如，当患者因情绪受到打击而哭泣的时候，护理人员保持沉默是很重要的。如果护理人员过早地打破沉默气氛，可能会影响患者内心强烈情绪的表达，使得他们可能压抑自己的情感，而以不健康的方式将其宣泄出来。在护患交谈过程中，选择适当的时机使用沉默技巧，可以起到积极的作用。如使患者感到你是在真正用心地听他讲述，有助于患者宣泄自己的情感，使患者感到你能理解他的情感，同时给他时间思考，也给护理人员一定的时间去组织进一步的提问及思索。

（3）表情及肢体语言　眼神与注视方向、面部表情、触摸，这些交流方式在非语言沟通过程中，同样具有很重要的作用。

（三）影响护患沟通的因素

1．护士方面的因素

（1）护士的态度　护患沟通的目的不仅是简单地传递信息，更重要的是通过沟通去影响患者、了解患者的真实感受，为此护士必须换位思考，先赢得患者的接纳和信任。患者能否接纳和信任，关键在于护士在沟通中对患者所展示的态度。热情友好的态度能使沟通深入进行，有效地实现沟通的目的；若护士抱以冷漠粗暴态度，患者会拒绝交流。

（2）知识缺乏　护士缺乏知识可能会影响信息的表达，及对患者表达信息的理解等。尤其是随着现代护理观念的发展，护患沟通已从原先一般的信息传递，上升到具有治疗性目的。欲使护患沟通达到治疗效用，护士需具有医学、护理学、心理学、社会学等综合性知识，否则护患沟通很难达此目的。如对精神疾病患者，护士不仅要实施临床护理，还应让患者了解与其疾病相关的社会心理因素，学会应对技巧。

（3）事前缺少计划　交谈前如果没有对该次交流的主题、目的、内容以及要达到的目标做出计划，缺少对会谈中可能出现问题的处理措施，往往导致交谈零散，没有重点，甚至损害已经建立的护患关系。

（4）缺乏沟通技巧　护理人员是否掌握娴熟的沟通技巧对建立良好的护患关系有着重要的影响。如果护理人员缺乏沟通技巧，不能很好地与患者沟通，不能取得患者的信任和理解，将使护患沟通无法进行。

2．患者方面的因素　患者对自己疾病、健康状况的认识和治疗措施不很清楚或记不住医嘱，或者由于理解能力有限而与医护人员缺乏共同的认识，可使双方发生沟通障碍。特别是精神疾病患者，往往缺乏自知力和判断能力，不能理解护理人员的语言或不能很好配合，以致沟通无法进行。

（四）建立良好护患关系的要素

欲建立良好的护患关系，从护士角度而言，除了要具备成熟的人格特质及掌握一定的沟通技巧外，还要注意如下要素。

1．了解患者的情况　便于在护患交往时采取适当的交流方式，提供患者乐于接受的护理方式。

2．具有同理心和接纳的态度　护士能换位思考问题，会理解、关爱患者，能容忍患者所表现的疾病言行，理解而不指责患者。具备同理心和接纳态度是护士接触患者、发展建立良好护患关系的基础。

3．尊重和帮助患者　以取得患者合作。

4．提高自身素质　护理活动是在治疗性关系中实现的，其中护士起着主导作用，而护士的主导作用发挥程度是由护士对患者的影响力大小决定的。具有良好素质的护士对患者的影响力大，在患者心目中威信高，有利于治疗性护患关系的建立和发展。

5．经常问候　人际关系是以情感联系为纽带的，双方之间的交流是维持和增进情感联系的手段。

6．肯定对方自身价值　称赞是对他人的肯定。每个人都有得到他人肯定和尊重的需要，因为肯定和尊重是对个人价值的发现与承认。选择恰当的时机、合适的方式表达对对方的赞许是增进彼此情感的催化剂。在称赞时有几点要注意：一是称赞要恰如其分；二是在逆境时给予支持；三是事后的回顾性赞许。

7．避免直接指责患者和与其争论。

二、精神障碍患者的病情观察

严密观察病情、及时掌握病情变化是护理工作的重要内容。通过观察可发现病情好转、波动或恶化，及时调整医疗、护理方案。

（一）观察的内容

1．一般情况　患者的仪容、修饰、衣着与个人卫生情况；生活自理的程度；睡眠、进食、排泄、月经情况等；与周围人接触交往的态度，主动或被动，热情或冷淡，合群或孤僻等；参加工、娱、体育学习等活动时的情况，如有无兴趣、主动性、持久性，注意力是否集中等。

2．精神状态　有无意识障碍，有无幻觉、错觉及感知觉综合障碍；有无思维障碍，如思维中断和不连贯、破裂性思维、妄想等；有无自伤、自杀、伤人、毁物及外走企图；有无强迫观念和动作；情感的稳定性和协调性；有无刻板、模仿、愚蠢动作及本能活动增强；自知力如何。

3．躯体情况　一般健康情况，有无呕吐、水肿、脱水，有无呼吸、消化及心脑血管等系统疾病，体温、脉搏、呼吸和血压是否正常。

4．药物治疗情况　患者对治疗的合作程度，治疗效果及药物的不良反应，有无药物过敏及躯体不适感。

5．心理需求的状况　患者目前的心理负担、心理需求，急需解决的问题及心理护理的效果。

6．患者接受特殊检查治疗的观察　患者在接受检查治疗前对检查治疗项目是否了解、是否同意、有何顾虑，在检查治疗过程中是否合作，检查治疗是否顺利、结果如何，检查治疗后患者有何不适等。有些治疗在精神科病区可引起患者恐惧，如电休克治疗，进行此类治疗时更应重点观察。

7．患者环境安全的观察　包括患者床单位、病区有无安全隐患，患者有无发生暴力和意外的先兆，患者或工作人员有无违反有关安全规章的行为。还要注意观察病区环境是否整齐、卫生、安静、舒适。确保患者在住院期间的安全是精神科护士最重要的职责之一。

护理观察中的空间距离

1．亲密距离　距离范围为0～0．5 m。它环绕个体，形成保护层。只有与个体关系

亲密的人如配偶、父母和孩子才能进入这一范围。如果他人企图进入，个体就会出现焦虑或攻击性的情绪，并将采取行动保护这个空间范围。

2．个人距离（护患关系）　距离范围为0．5～1．0 m。此距离是个体在自然状态下人

际交往所需要的距离，如与朋友或同事间的谈话等。在与患者建立治疗性关系时，护理人员可以进入这一区域。

3．社会距离　距离范围为1．2～3．6 m。个体与陌生人或不很熟悉的人交往时保持的距离，如参与社交活动或外交会议。

4．公众距离　距离范围为3．6 m以上。在公共场所，人与人之间的距离就属于公众距离。

在临床上，护理人员应仔细观察患者对座位的安排及对空间距离的使用，这些信息将有利于护理人员对患者进行评估及有效实施护理措施。

（二）观察的方法

1．直接观察法　是与患者直接接触，面对面进行交谈，进一步了解患者的思想情况和心理状态。通过患者的语言、表情、动作和行为了解患者的症状，此法一般适用于意识清晰、合作的患者。

2．间接观察法　指从侧面观察患者独处或与人交往时精神活动的表现。例如工娱治疗活动时，可观察患者的注意力是否集中；平时与病友接触以及探视时，可观察与亲友、家属交往的态度和谈话内容。此外还可通过患者平时写的信件、日记、诗歌、绘画等了解其病情变化。对思维内容不肯暴露或不合作的患者，间接观察是十分重要的手段。

（三）观察的要点

1．目的性　护理人员对病情的观察要有目的性，需要知道哪些方面的信息，就将其作为重点观察内容。

2．客观性　护士在观察病情时，要将客观观察到的事实进行交班与记录，而不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员对患者病情的了解和掌握。

3．整体性　要对患者住院期间各个方面的表现都进行了解观察，以便对患者情况有一个全面、整体、动态的掌握，及时制订或修订适合患者需要的护理措施。

4．针对性　对不同患者观察重点也不同，如对新入院患者及确诊者要对一般情况、精神症状、心理状况、躯体情况等全面观察。开始治疗的患者，要重点观察其对治疗的态度、治疗的效果和不良反应。疾病发展期的患者，要重点观察其精神症状和心理状态。一般患者，要重点观察病情的动态变化以及病情转变、波动的先兆。缓解期患者，要重点观察病情稳定程度与对疾病的认识程度。恢复期患者，要重点观察症状消失的情况、自知力恢复的程度及对出院的态度。有心理问题者，要重点观察其心理反应与需求；有行为问题者，重点观察行为障碍的表现与心理状态。

三、精神科护理记录的书写

护理记录是护理人员在护理活动中，通过对患者的观察、护理，并将患者动态的病情变化、心理活动及所采取的护理措施等，以文字的形式客观地反映在病历中。它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且具有法律效力。因此，书写好护理记录至关重要。

（一）护理记录书写要求

1．书写原则　客观、真实、准确、及时、完整。特别注重护士接触患者过程中观察到的一些客观病情及所采取护理措施的描述。①客观、真实，即被检查到的患者的体征，如生命体征及患者对疾病的感受；②准确，从患者陈述的病史（或暴露的思维）中找出与本次患病有关的内容，加以分析归纳，准确地表述患者的体征；③及时，指医护人员在诊疗过程中，按照法律法规的时限，完成护理记录内容，不得无故拖延，因抢救不能及时记录的病例，应在抢救完毕后6 h之内补记；④完整，即医护人员了解病史要全面，除了直接从患者自身了解外，还应从其亲属处了解有关患者的病征。

2．具体要求　护理记录应当使用蓝黑或碳素墨水书写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，不漏项。书写过程中出现错别字时，应当用原色双线划在错字上，将正确字写在右侧并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（二）护理记录书写方式与内容

护理记录的种类、方式有多种，临床上采用何种记录方式与所在医疗机构的相关规定、护理角色功能及患者的情况有关。主要有以下几种。

1．入院护理评估单　记录方式可为叙述性书写或表格式填写。记录内容包括一般资料、简要病史、精神症状、心理社会情况、日常生活与自理程度、护理体检、主要护理问题等。一般在入院24 h完成。

2．一般护理记录　内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。重点包括：①精神症状；②躯体症状；③生活自理情况；④特殊情况；⑤健康教育、护理措施及要点等。

3．危重护理记录　指护士根据医嘱和病情，对病危、病重患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗效果、急救及护理措施和效果、护士签名等。如：①病情变化：生命体征（包括体温、脉搏、呼吸、血压）及其他躯体情况；②抢救中采取的主要急救措施；③如抢救无效应写明死亡时间，记录时间应准确，具体到分钟。

4．其他　如出院记录、返院护理记录、转院护理记录、出院护理记录及死亡护理记录等。

四、约束带的使用

（一）应用目的

应用约束带的目的是防止精神障碍患者的兴奋、冲动行为或严重消极等导致对自身或他人的伤害，保证不合作患者的治疗、护理操作能顺利进行。

（二）适用对象

凡伴有严重消极自杀念头及行为者；极度的兴奋躁动及严重的行为紊乱者；有强烈的出走意图并有行动者；需进行各种治疗而不合作者；有严重的躯体疾患伴意识不清者；木僵患者；突发冲动，自伤、伤人、毁物者。

（三）操作方法及护理

1．使用原则　约束带操作方法及护理必须遵医嘱方可执行。紧急情况下（如患者出现自伤、伤人行为，甚至危及自身或他人生命时）护士可先执行医师口头医嘱，但医师必须在患者被约束后3 h内补开医嘱。一般由两名以上工作人员同时操作，先约束两上肢，视病情而定是否需要再约束下肢及肩部。

2．约束带操作护理　①约束患者前要向患者或家属解释使用约束带的目的，尽量争取配合。脱去患者的外衣，并铺好橡皮单及中单（尽可能劝说患者解清大小便）。②根据患者的情况选择部位，常用约束部位为腕、踝关节，用准备好的约束带打成双套结。③约束患者应采取四肢舒适平展的体位，约束带部位应松紧适宜，约束带与皮肤之间应容纳1～2横指，必要时套结处可用患者的衣袖或棉垫包裹，以免影响血液循环。约束带固定于床上的结头要隐蔽，以患者看不见、摸不到为宜。约束位置应舒适并处于功能位（禁止将患者的上肢翻至头部方向）。④约束和非约束患者不能放在同一室，以防意外发生（无条件情况下，必须要在工作人员的视野之内）。⑤肩部保护时腋下要填棉垫，肩部必须打固定结，勿使其松动，以免臂丛神经损伤。⑥经常巡视，注意约束局部的松紧情况及肢体的血液循环状况（以防局部肢体循环受阻引起坏死），同时防止患者解除约束带并当作自缢工具。⑦随时关心患者的冷暖，做好基础护理，防止褥疮发生；对躁动不安者，定时喂水、喂饭，保证患者机体需要量；对拒绝进食、进水者，要采取措施给予鼻饲或补充液体。⑧约束时间要求，每一保护患者白天时间不能超过4 h，夜间不能超过12 h，护士应注意为约束者2 h松解或变换肢体位置一次，防止褥疮的发生。患者解除约束后仍需要约束者，需请示医师，下医嘱后可再次保护。⑨约束记录，患者被约束后应当即记录其约束原因、时间、约束带数和部位、操作者签名。保护时应15 min观察患者被约束肢体及全身情况一次，30 min记录一次，若有异常应当即记录。解除约束时，需注明解除时间并由操作者签名。

第三节　精神科护理的基本内容

一、一般护理

（一）基础护理

精神科基础护理主要包括患者的日常生活护理、睡眠护理、饮食护理等。精神病患者由于幻觉、妄想的存在，没有自知力，意志缺乏，对生活无要求，不关注自己，懒散，不知料理个人卫生，有的患者不能正确表达自己的感受和要求，所以日常生活护理是精神科护士的主要基础护理工作之一。

1．日常生活护理

（1）口腔和皮肤护理　①督促、协助患者养成早晚刷牙、漱口的卫生习惯。对危重、木僵、生活不能自理者，予以口腔护理，每日2～3次。②新患者入院，做好卫生处置并检查有无外伤、皮肤病、头虱、体虱等，并及时进行处理。③督促患者饭前便后洗手，每日梳头、洗脸、洗脚，女患者清洗会阴。定期给患者洗澡、理发、洗发、剃须、修剪指甲。生活自理困难者，由护士协助或代为料理。女性患者应注意经期的卫生护理，保持患者整洁舒适。④卧床患者予以床上擦浴，定时翻身、按摩骨突部位皮肤，帮助肢体功能活动，保持床褥干燥、平整，做好防褥疮护理。

（2）大小便护理　①患者服用精神药物容易出现便秘、排尿困难甚至尿潴留的情况，因此，需每天观察患者的排泄情况。对3 d无大便者，可给予适宜的缓泻剂（如番泻叶泡水服）或清洁灌肠，以及时解决便秘的痛苦，并预防肠梗阻、肠麻痹的发生。平时鼓励患者多饮水，多食蔬菜、水果，多活动，以预防便秘。对排尿困难或尿潴留者，先诱导排尿，无效时可按医嘱导尿。②对大小便不能自理者，如痴呆、慢性衰退等患者，要摸索其大小便规律，定时督促，陪伴如厕或给便器，并进行耐心训练。患者尿湿衣裤时，应及时更换，保持床褥的干燥、清洁。

（3）衣着卫生及日常仪态护理　关心患者衣着，随季节变化及时督促和帮助患者增减衣服，以免中暑、感冒、冻伤等。帮助患者整理服饰，保持衣着干净，定期更衣，随脏随换，衣扣脱落及时缝钉。关心和帮助患者修饰仪表仪容，以满足患者爱美的需要，促进患者增强自尊、自信，提高生活情趣。

2．睡眠护理　睡眠的好坏常预示着患者病情的好转、波动或加剧。有的患者可假装入睡，有可能乘人不备采取极端行为。保证患者充足的睡眠，对稳定其情绪、巩固治疗效果起着重要的作用。

（1）创造良好的睡眠环境　①保持病室空气流通，温度适宜，光线柔和。床褥干燥、清洁、平整，使患者感觉舒适。②保持环境安静，兴奋躁动患者应妥善安置于隔离室，必要时做安眠处理。工作人员做到说话轻、走路轻、操作轻，保持病室内安静。③就寝时，可让患者听轻柔的催眠乐曲，以利安定情绪。

（2）制订合理的作息制度　为患者安排合理的作息时间并督促执行，白天除了安排1～2 h午睡外，其他时间要组织患者参加适宜的工、娱、体活动，以利夜间正常睡眠。

（3）促进患者养成有利睡眠的习惯　①睡前忌服引起兴奋的药物或饮料，餐后不过量饮茶水，临睡前要排尿，避免中途醒后难以入睡。②睡前避免参加激动、兴奋的娱乐活动和谈心活动，不看情节紧张的小说和影视片。③睡前用暖水浸泡双脚或沐浴，以利减缓脑部血流量，促进睡眠。④要采取健康的睡眠姿势，不蒙头盖面，不俯卧睡眠。

（4）勤巡视观察　护士要深入病床边勤巡视，仔细观察患者睡眠情况，包括睡眠姿势、呼吸音，是否入睡等。要善于发现假装入睡者，尤其对有自杀意念的患者，护理人员要做到心中有数，及时做好安眠护理，防止意外发生。

（5）未入眠患者的护理　①护士要体谅其因失眠而痛苦与焦躁不安的心情，耐心听其叙述，帮助安定情绪，无效时按医嘱给予药物帮助入眠。②指导患者放松或转移注意力，帮助入睡。③分析失眠原因，对症处理。如新入院者对医院环境感到陌生、不适应、害怕，也有患者对治疗反感或恐惧致失眠，护士要耐心做保护性解释，使其有安全感。其他还有因身体各种不适及婚姻、工作、经济等问题导致的失眠，可针对性地采取相应的措施帮助其入眠。对主观性失眠者，可在其入睡后用红笔在手臂上做记号，待患者醒后善意告知，以证明其确实睡着过，这可缓解患者对睡眠的焦虑和担忧情绪。

3．饮食护理　在精神障碍患者中，饮食异常是多种多样的，既可能在精神症状支配下拒食、厌食、抢食、暴饮暴食或吞食异物、拣食脏物等，又可能因服用抗精神病药物引起吞咽困难影响进食，有时也可导致噎食的发生。因此，护士要认真做好饮食护理，协助患者正常有序地进食，保证治疗的正常进行。

（1）进餐形式　集体用餐和个别用餐。大部分是集体用餐，此有利于调动患者进食情绪，有利于消除患者对饭菜的疑虑，有利于护理人员全面观察患者进餐情况。少部分需要协助者采用个别用餐。

（2）进餐前的护理　①按开饭时间督促患者洗手。②安排患者于固定餐桌，定位入座，使患者进餐厅后目标清楚，各就各位，有秩序，便于工作人员及时发现缺席者，及时寻找，做到不遗漏。进餐时分别设普通桌（供大多数合作或被动合作的患者就餐，给予普通饮食）、特别饮食桌（供少数有躯体疾患或因宗教信仰不同对饮食有特别要求的患者就餐，如少盐、低脂、高蛋白、忌猪肉、素食、糖尿病、半流质饮食等；由专人看护，按医嘱、按病情、按特殊要求，准确无误地给予适宜的饮食）、重点照顾桌（老年、吞咽困难、拒食、藏食、生活自理困难需喂食者，就餐时由专人照顾）。重症患者于重症室内床边进餐。

（3）进餐时的护理　①在进餐过程中，护士分组负责观察，关心患者进餐情况，如进餐时秩序、进食量、进食速度。防止患者倒食、藏食，防范患者用餐具伤人或自伤。巡查有无遗漏或逃避进餐的患者，并时时提醒患者细嚼慢咽，谨防呛食、窒息。②对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的患者，要给予软食或无牙饮食，酌情为患者剔去骨头。进餐时切勿催促，给予充分时间，必要时予以每口小量喂食，并由专人照顾，严防意外。③对抢食、暴食患者，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，以免发生喉头梗塞，并适当限制进食量，以防过饱发生急性胃扩张等意外。对欲吞食异物的患者要重点观察，必要时予以隔离。外出活动需专人看护，以防食脏物、危险物品等。④对拒食患者的护理，需针对不同原因想法使之进食，必要时给予鼻饲或静脉补液，并做好进食记录，重点交班。⑤特殊症状患者进食时的护理更需细心。有被害妄想、疑心饭菜有毒者，可让其任意挑选饭菜，或由他人先试尝，或与他人交换食物。适当满足要求，以解除疑虑，促使进食。有罪恶妄想者，自认罪大恶极、低人一等，不配吃好的而拒绝进食，可将饭菜拌杂，使患者误认为是他人的残汤剩饭而促使进食。有疑病妄想、牵连观念者，抑郁不欢、消极自杀、否认有病而不肯进食，应耐心劝导、解释、鼓励，亦可邀请其他患者协同劝说，往往能促使患者进食。对被幻听吸引而不肯进食的患者，可在其耳旁以较大声音劝导提醒，以干扰幻听而促使进食。对阵发性行为紊乱、躁动不安而不肯进食的患者，应视具体情况，不受进餐时间的限制，待其病情发作过后较合作时，劝说或喂之进食。对木僵、紧张综合征的拒食患者，试予喂食，以补鼻饲之不足，或将饭菜置于床旁，有时患者会自行进食。对伴有发热、内外科疾患的患者，因食欲不佳而不愿进食的，应耐心劝说，并尽力设法烹饪患者喜爱的饮食，使之进食，亦可允许家属送饭菜。

（二）安全护理

安全护理是精神科护理工作的重要组成部分，也是护理人员护理精神障碍患者的重要环节。精神障碍患者因受症状支配，常可出现冲动、伤人、自伤、毁物、外走等特殊行为，护理人员稍有不慎，就可出现意外，乃至危及患者生命。因此，做好安全护理，不仅能保障患者的安全，而且还能提高医疗、护理质量。

1．掌握病情　护理人员必须熟悉患者的病情、诊断。对有暴力、自杀及外走等行为的患者，要心中有数，随时注意其动态，严重时安置于重症监护室内，由护士24 h重点监护，一旦发现有意外先兆，及时采取积极有效的防范措施，防患于未然。

2．加强巡视　巡视的目的在于了解病情、发现问题、堵塞漏洞、预防意外。凡有患者活动的场所，护理人员应每15～20 min巡视一次，重点患者专人监护，患者24 h不离开护理人员的视线。通过巡视，观察患者的精神症状、躯体情况、心理需求、治疗效果、睡眠情况，以及有无冲动、自伤、伤人、毁物、攀高、外走等危险行为。对一切影响患者安全的活动，护理人员应及时发现，予以制止，确保患者安全。

3．严格执行各项护理工作制度　护理人员要严格执行给药制度，交接班制度，外出检查、活动制度，岗位责任制度等，否则将会给患者带来不良后果，甚至危及其生命。例如患者服药后，护理人员要认真检查其口腔，避免患者藏药或将藏匿的药物一次吞服，导致生命危险。发药时要注意安全，并严防患者将药盘打翻或伤人。

4．加强安全管理　①病室环境安全管理。发现门窗、锁、家具等设备有损坏时要及时修复。对各种辅助室的门用毕要及时上锁，以防患者借机逃跑或收藏器具作为自伤、伤人的工具。②病房内的危险物品要严格管理，如药品、器械、约束带、玻璃制品、锐利物品等要放置固定地点并加锁保管，每班认真交接，清点实物，如有丢失及时查找。③加强安全检查，严防危险物品带入病房。凡患者入院、会客、假出院返回、外出活动返回均需做好安全检查，防止危险物品带入病室。每日整理床铺时，查看患者有无暗藏药物、绳带、锐利物品等。经常对整个病区环境、床单元进行检查，对一切可能存放危险物品的地方，均进行安全检查。④做好对患者和家属安全知识的宣传教育。⑤护理人员应加强自我防范，严格执行病区各项规章制度，规范操作。

（三）心理护理

心理护理是指护理人员运用医学心理学的知识，以科学的态度、恰当的沟通方法与技巧，对患者的精神痛苦、心理顾虑、思想负担、疑难问题进行疏导。精神病患者的异常行为和住院后生活环境的改变，会使患者产生特有的心理需要和反应。因此，心理护理的目的在于解除患者的紧张、焦虑、悲观、抑郁、孤独等消极心理，调动患者的主观能动性，使其树立战胜疾病的信心，帮助患者适应新的社会角色和生活环境。

1．入院阶段　①建立良好的护患关系。热情接待，全面收集患者资料，做出正确的护理评估，帮助患者建立起有利于治疗和康复的最佳心理状态。②合理安排患者的生活，护理人员首先应主动介绍医院环境、病房设施及各项管理规定，以帮助患者尽快适应医院环境，消除紧张、焦虑心理。③创造优美舒适的休养环境，病情轻重不同的患者应尽量分别安置，避免不良刺激及相互干扰。④尽可能地满足患者合理的需要，如解除痛苦、改善环境、了解病情、解决困难、主动问候和教会患者正确对待疾病的方法。这样患者才会尊重信赖护理人员，缓解焦虑，增强安全感，与医护真正建立起良好的关系。

2．治疗阶段　①护理人员首先了解患者对治疗的态度，如有无恐惧心理或拒药、藏药等行为。告知患者治疗计划及讲解各种治疗的相关知识，使其了解治疗的目的和治疗过程中可能出现的不良反应，树立坚持治疗、战胜疾病的信心，从而积极配合及遵从治疗，确保治疗效果。②根据患者不同的症状，采取相应的护理措施。③合理使用心理疗法，护理人员通过对患者进行心理上的安慰、支持、劝解、保证等方法，消除与减轻患者不必要的恐惧和紧张情绪，正确对待疾病，从而达到治疗疾病的目的。

3．康复阶段　①对恢复期患者，护理人员应重视他们的各种心理问题，做好耐心细致的心理护理。如对未来充满自信，而对不利因素考虑甚少，或把未来看得相当复杂，担心疾病复发、失去工作，担心社会、家庭不接纳，因此产生悲观情绪，甚至丧失生活的信心。②从预防复发的角度，鼓励患者坚持治疗，协助患者制订近期及远期康复计划。③使患者具备应付各种压力的心理准备。指导患者正确对待人生道路上的挫折，激发其对生活的兴趣，培养自强、自尊、自立、自信的信念，使患者保持最佳的心理状态，以维护健康、促进康复、预防复发。

（四）给药的方法

口服给药是精神科临床护理工作的重要内容之一。患者是否按医嘱服用，对控制其症状有着重要影响。精神病患者缺乏自知力，有时不愿服药，因此，护理人员必须认真做好给药护理工作。

1．按照护理给药核心制度的要求进行药品的管理与操作。

2．口服给药的形式：①集中发药。服药前组织患者按固定位置坐好，避免患者来回走动造成漏服药或藏药、吐药等。发放时再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、时间、用法及面容。②床头发药。携带治疗本、温开水推车至病室，合作者先发，不合作者后发。患者有异议时，应立即核查，确认无误方可服用，要看到患者确实服下后再继续发药。

3．指导患者正确口服药物（饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项），确保患者服下后方可离开。

4．对有藏药企图或行为的要严格检查，在不影响患者自尊的情况下，用压舌板检查口腔内舌上下、两颊，同时检查患者手掌、衣袖及药杯；对有引吐行为的患者，服药后要在护士视线之内停留10～15 min，以防吐药。

（五）住院患者的护理

1．入院时的护理　多数精神障碍患者对疾病缺乏自知力。患者入院多系被动或被哄劝、诱导而来，常因抵触情绪而出现吵闹冲动行为。因此，护理人员应热情接待患者，以消除患者对住院的恐惧心理，稳定患者情绪。当班护士应主动与患者交谈，了解患者的一般情况、病情特点、心理社会因素、饮食习惯、生活习惯、兴趣爱好等问题，并根据不同病情，采取不同的接触方法，做到亲切热情、耐心细致、积极主动。入院时要妥善安置，并进行护理安全检查和护理体检，按护理常规操作，如有异常应记录在护理记录上。对合作的患者应向其介绍入院须知、病区环境、作息时间、吸烟制度、探视制度、主管医师和责任护士等。同时热情接待患者家属，详细了解患者的病情，向家属告知病区的有关管理制度，以取得家属配合。

2．治疗期的护理　根据患者病情及症状的不同，做好基础护理、症状护理、康复护理及健康教育。

3．出院时的护理　患者正式出院时，向患者及其家属做好出院宣教，并说明相关注意事项，发放出院宣教单。讲明药物保管及服用方法、复查日期。鼓励患者按时服药，以巩固疗效、预防复发。发放意见征询表并办理出院手续，通知患者更换衣服。及时收回公物，将患者的一切私物交还家属清点签收。做好床单位终末处理并登记。通知营养室停特别饮食，写好出院记录。

（六）康复护理

1．住院期间的护理　可根据病情全程指导患者参加日常生活技能训练，如各种工娱治疗、行为矫正治疗、音乐治疗、手工制作等。在此过程中要鼓励患者多与其他病友进行交流，从而增加治疗信心。

2．康复期护理　以技能训练为主，为回归社会打下基础。可安排患者参加职业技能训练、社交技能训练、家居技能训练等。

（七）健康教育

1．患者　护理人员应以通俗易懂的语言，通过个别交谈、讲座、讨论等方式，向患者讲解精神卫生知识，以帮助患者正确认识疾病及服药的重要性，解除因对疾病缺乏正确认识而产生的恐惧、焦虑等不良情绪。教育患者正确对待及处理问题，消除自卑情绪，培养坚强的意志品质，正确使用社区中的设施及资源。鼓励患者接触社会和人际交往，积极帮助患者分析交往中存在的问题并克服各种困难。让患者感受到家人的支持和关爱，以尽快融入社会，达到患者正常回归家庭、社会之目的。

2．家属　指导家属学习和掌握精神疾病的有关知识，学会观察和识别疾病症状及复发先兆的方法，督促患者维持用药、定时复诊。努力为患者创造一个温馨和谐的家庭环境，合理安排患者的日常生活、学习和工作。告知家属加强对患者的训练和教育，使其尽快摆脱“患者角色”，逐步获得自行料理生活的能力。教会家属如何帮助自己和患者减压的方法，以保持身心健康。

3．方法　个别教育、集体教育、文字图片教育等。

二、精神疾病患者的组织管理

精神疾病患者的组织管理在病房工作中占有重要的位置。科学的管理可使病房安静有序、清洁整齐，患者感觉舒适安全、和谐愉快。科学地进行患者组织管理对保证病房良好秩序、改善医患关系、促进患者康复有重大意义。

（一）组织管理的原则

1．“以人为本”的原则　首先在尊重患者权利的前提下，合理安排患者的住院生活及治疗，让患者享有正常人生活的权利，以不脱离社会为主。

2．以保持患者社会功能完好为原则　精神疾病患者具有再塑的潜力，要根据病情需要选择适宜的工娱活动内容，按计划进行行为矫正，辅导患者进行社会技巧训练，以适应社会需要。

3．有利于疾病恢复的原则　根据治疗管理需要，可按疾病的诊断、病程阶段分为特级及一、二、三级护理，并根据病情动态变化和治疗需要随时调整。

（二）病房的管理模式

1．封闭式管理模式　患者在限制的范围内活动，一般不能离开病室或在有专人监护的活动室活动。封闭式管理模式有严格的限制和规定，病房的各种设施常常都是围绕防止患者外逃或自杀而设计的，不适合病情稳定和恢复期的患者。

2．半开放式管理模式　半开放式管理模式是封闭式管理和开放式管理的一个过渡形式，主要适合于二级护理的患者。患者可在自由的半开放的工娱活动区活动。目前，多数精神病院采用该管理模式。

3．开放式管理模式　患者住在完全开放的病区，能够与社会环境保持密切接触。病员可着自己的生活便装，自由出入病区、活动室。该管理模式主要适合于二级和三级护理的患者。因与社会环境保持密切的接触，有利于患者与亲人和社会的交往，促进其社会功能的康复，同时也减轻了患者住精神病院、活动受限制的心理压力。开放式管理模式越来越受到患者和家属的欢迎，也是精神科护理管理发展的趋势和方向。

（三）患者的组织与管理

1．患者的组织（成立工休委员会）　患者的组织是在专职护士指导下，从恢复期患者中挑选有一定工作能力、有一定影响力且热心为病友服务的人成立工休委员会。工休委员会的委员要带头和督促患者积极参加病区的各项活动。专职护士负责与委员会的委员们定期开会，研究、讨论、制订学习计划与开展各项活动的安排，定期召开全体休养员会议，听取患者对医疗护理服务的意见，向患者提出需要配合的事项，表扬好人好事等。任职的患者若出现病情复发或康复出院可及时推荐补充，以使工休委员会工作持续进行。

2．患者的管理　根据患者疾病的不同阶段、性别、年龄的差异，以及合并症的不同种类分设不同的病房，实行开放或封闭式管理，使患者在得到良好治疗护理的同时，尽可能接近正常人的生活，也有利于病室环境的管理。

（1）制订制度　如患者作息制度、住院休养规则（包括进餐、睡眠、服药、测体温、工娱疗、外出活动等）、会客制度、休养员会议制度等，并经常宣传制度和规则的内容，让患者明了遵守制度和规则的意义，使他们能自觉遵守。对慢性退缩或记忆力差者，予以重点关心、耐心帮助和进行强化训练，督促他们遵守。

（2）丰富住院生活，促进患者康复　有计划地为患者安排丰富多彩的文娱、体育、作业与学习活动，增加病友之间的交流，使患者通过集体活动的良好氛围转移病态思维，安定情绪，获得快乐、信心和希望。这些既有利于病房的安定和安全，又可促进患者的康复。

3．探视护理　重型精神病患者和急性发作型患者，大部分是非自愿住院的患者，一般收住在封闭式病房，与外界隔离。患者感到不自由，或不能接受精神病患者的角色，或思念亲人、牵挂工作等，常常表现出焦虑、抑郁、激越等情绪，影响患者安全和病室秩序。因此，要合理安排探视时间，以安定患者的情绪，巩固治疗效果。为防止意外，应做好如下探视护理。

（1）合理安排探视时间　新入院的患者最好入院1周后再行探视，其他患者可视病情需要而定。

（2）探视时的管理要求　①专人负责探视，要有专职护士接待，有专项登记，登记内容包括患者姓名、探视者姓名及所属关系、物品交接情况等，登记本存留以便清点人数和备查。要将患者交给家属，家属不在身旁时不能让患者自己出去。态度要热情，尽量协助家属解决问题。②探视要在规定的场所进行，未经医生许可，患者不能离开医院。病情突变不能会客者，要暂停探视。重症患者需到床旁探视者，接待人员应陪同在旁。③安全检查。探视者带给患者的物品须经仔细检查方可带入，凡影响患者安全的物品要拒绝收留，凡易变质腐败的食物应少收或不收，对拒收的物品要向家属做好解释工作，讲清道理。收留的物品应写上患者姓名交专职护士保管。患者探视结束时，需经安全检查方可进入病房。④健康教育。接待人员要根据患者情况利用探视的机会做好家属健康教育工作。

（3）探视时间结束时，要认真清点人数并交班。

三、精神异常状态的护理

（一）兴奋状态的护理

兴奋状态有协调性和不协调性兴奋之分。这些兴奋状态不仅影响了患者的自身生活及安全，而且还干扰他人，在病房内影响病房的秩序，影响治疗与护理。因之，兴奋状态患者的护理是精神科护理工作中较为重要的一个环节，其主要的护理措施如下。

1．安排舒适环境，保证安全　应将患者安置在安静的环境，室内陈设简单，光线暗淡，尽量减少刺激，无噪声，以减缓患者的兴奋性。对急性期患者，应限制其活动范围，以保证安全。

2．尊重患者，争取合作　护理人员要尊重患者，态度温和亲切。要维护良好的护患关系，切忌用言语激惹或挑逗患者，防止增强其兴奋性。

3．注意倾听，了解病情　对言语滔滔不绝的患者，要耐心倾听其叙述，不可表示厌倦。要善于引导，不使其谈话偏离主题，以便理解患者的内心体验。适时地给予恰当、简要的反应，以示关心。要多听少说。

4．针对病情变化进行护理干预　要密切观察病情动态变化，注意突发的激情冲动和攻击性行为。对此，护理人员要沉着冷静地处理，用温和的言语进行劝阻，保证患者和其他人的安全，并要设法转移患者的注意力，缓和其情绪。

5．鼓励患者参加工娱活动，缓和兴奋状态　对忙碌不休、难以安静的患者，可引导其在室内进行工娱活动，消耗多余的精力。

6．加强基础护理　患者处于兴奋状态，体力消耗大，要加强饮食护理，保证饮食营养和饮水量，以防体力衰竭。夜晚尤应防止干扰，保持环境宁静，要诱导入眠，保证患者良好的睡眠，恢复其体力。

（二）抑郁状态的护理

抑郁状态患者主要表现为心境抑郁，在此基础上，可出现焦虑、易激惹，对生活悲观失望，无信心，有自卑感，能力下降，常表现为精神运动性抑制的症状，如思维迟滞、行动缓慢、言语少、声调低，严重者不语不动、卧床不起、拒食，常可发生躯体并发症。严重时患者可有消极观念和自杀行为，此时避免意外事件的发生是护理要点。临床实践中可根据抑郁状态轻重采取相应的措施，具体如下。

1．加强环境管理，预防意外　应将患者安置在重症监护病房，靠近护士站，以便观察护理。避免刺激与干扰，排除一切危险物品，以防患者作为自杀工具而使用。

2．监护时注意交流技巧　对严重抑郁患者，要设专人护理并交班。患者反应迟钝，接触被动，但无论患者的反应如何，护理人员都要关心体贴，主动接触患者。交流时要注意技巧，言语恰当，加深理解患者的内心情感体验，从而建立良好的护患关系。帮助患者消除自卑和无能的心理状态，化解内心矛盾，鼓励患者树立对生活的信心和勇气，克服对疾病的困惑。

3．做好基础护理　要加强患者的基础护理，满足身心需求，保证舒适与安全，以防患者因身体虚弱发生并发症或处于衰竭状态。对拒食患者要劝告进食、喂食或给予鼻饲饮食，必要时按医嘱静脉输液，以保证营养摄入。

4．善于观察，严防意外　要严密观察患者的言语、动作和行为表现，以及非言语的情感反应，早期发现病情变化先兆。如患者的消极谈论、衣袋里的遗书墨迹等。抑郁状态有昼重夜轻的规律，要加强护理，尤应注意在清晨或工作忙碌的时刻，不给患者可乘之机，严防自杀行为。

5．警惕反常的情感变化　洞察患者反常的情感变化有十分重要的意义。如果抑郁患者一反常态，情绪突然开朗，积极主动与他人交往，在病室里表现活跃，这种突变可预示患者的企图，多是患者蒙骗他人的伎俩，用以实现其自杀的目的。这种情况尤其可能发生在病情缓解时，此时患者的精神运动性抑制减轻，患者有能力去实现其自杀计划。对此，绝不能掉以轻心，要及时发现并报告主管医生并交班。因此，要掌握关键时刻，加强护理。

6．缓解期的心理护理　在病情缓解期，要加强心理护理，促使患者宣泄内心积郁，并指引积极的行为，使患者淡化自杀意念，从而引导正确的人生社会行为，化消极行为为积极行为。

7．与家属合作，保证康复　要争取与家属的合作，使他们理解疾病的特征及家庭护理知识。在患者出院前，应向家属详细讲明注意事项，嘱其注意患者的情绪变化和危险信号，如有异常要及时就诊或返院，严防意外。

（三）幻觉、妄想状态的护理

幻觉、妄想状态常出现于精神疾病的急性期，患者的意识清晰，貌似常人，基本上能自理生活，但无自知力，对其妄想内容坚信不移。妄想内容因人而异，种类多样，患者在幻觉妄想症状的支配下，容易发生意外事件。幻觉与妄想状态临床上多见于精神分裂症，主要护理措施如下。

1．对入院时呈妄想状态患者的接待尤其要注意服务态度和质量。因患者在病态思维的支配下，常以为住院是“受迫害”，对医务人员怀有敌意。为此，护理人员的态度要和蔼、亲切，言语恰当，服务周到，关心照顾患者生活，以满足其身心需求，缓和其情绪，使其安心住院。

2．注意观察病情变化，掌握幻觉、妄想出现的时间、内容以及患者的反应，并采取相应的护理措施，不要与患者争辩。如患者有被害妄想而拒食，应鼓励患者集体进餐，与病友吃同样的饭菜，以减轻患者的疑虑。护理人员应主动监护，关心照顾患者生活，要保证其正常进食。在关系妄想的患者面前，不要低声与他人耳语，以免引起患者的怀疑。如有幻味的患者认为饭菜有怪异味道而拒食，应予更换饮食，缓和情绪。

3．受幻觉、妄想支配的患者往往有自伤、自杀、冲动、逃跑行为，因此，此类患者应被安置在重点病室，必要时限制患者的活动范围。

4．对患者态度应和蔼，注意接触患者的方法，善于观察患者的思维、情感、行为的表现，防止发生意外。

5．督促患者参加工娱治疗，加强心理护理，使其正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。

6．鼓励参加工娱活动。护理人员应设法不使患者在室内独处，防止其沉湎于幻觉状态。要督促患者参加集体工娱疗活动，使患者体验集体生活，投入现实生活环境，以降低幻觉发生的频率。

7．在病情缓解和恢复阶段，要加强对患者的心理护理，鼓励患者面对现实生活。宣讲疾病知识，并争取家属合作，使他们理解疾病的特征，做好家庭护理，预防复发。

（四）紧张综合征的护理

紧张综合征是较深的精神运动性抑制状态的一组症状群，常见于精神分裂症紧张型。主要的护理措施如下。

1．木僵期的护理　严重木僵状态患者终日卧床，不语不动，保持一定的姿势，生活完全不能自理。此时患者意识是清晰的，能正确感知，但对周围事物毫无反应。

（1）保证舒适安全环境　要将患者安置在单间或安静的病室，避免干扰，保持宁静。要加强护理，保证安全，以防患者伤人或被其他患者伤害。

（2）观察病情变化　护理人员要密切观察病情变化。有时在夜深人静时，患者的精神运动抑制状态暂时缓解，患者可自动下床活动，然后返回，继续卧床不动。此时，切不可惊扰患者，要静观患者的活动状态，详细记录交班。患者无主诉能力，应注意早期发现并发症，以免贻误病情。

（3）做好基础护理　要定时做口腔护理，排除口腔积液。保持床铺整洁，保护皮肤清洁干燥，定时翻身，预防褥疮。每日定时按摩肢体，防止肌肉萎缩或足下垂。应将肢体安放于功能性位置，以防畸形。注意饮食护理，保证鼻饲液的营养成分。

2．兴奋期的护理　木僵期患者可突然转变为兴奋期。这是突发性的、猛烈的、有攻击性行为的兴奋状态，但此期持续时间短暂，对此要仔细观察，及时发现，及时进行护理干预，保护患者及其他人的安全。

（五）强迫状态的护理

强迫状态的患者多因在幼年时期受家庭环境和教育等因素的影响而诱发本病。患者对某些动作和观念，明知不对却又难以控制，因而陷入无法摆脱的焦虑和痛苦之中，影响正常生活。主要护理措施如下。

1．心理护理　要建立良好的护患关系，耐心与患者交流，态度温和，言语委婉，不可讥讽患者强迫状态的表现。要理解患者的内心体验，鼓励患者建立克服自身缺陷的意志和勇气。

2．行为矫正的护理　护理人员要与患者协商制订行为矫正方案，如生活日程活动，规定起床、更衣、洗漱等时间，鼓励并督促患者逐步严格地实施各项要求，以达预期的目的。此外还要鼓励患者积极参加工娱疗活动，转移注意力，以集体活动代替强迫动作仪式，缓和患者焦虑情绪。

3．做好家属工作　使他们理解本病的特征，协助患者适应社会生活，以摆脱强迫状态。

第四节　精神科整体护理

精神科整体护理与内外科病房的模式大致相同，即以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，并将护理程序应用到护理工作和护理管理的各个环节。但由于精神疾病病因的特殊性，护理工作更应侧重于患者的心理、社会方面的问题，尽量解除患者的焦虑，帮助患者改变不正常的行为模式。

护理程序是整体护理的主要内容，是提高护理质量的根本保证，因此，本节着重讲述护理程序在精神科护理工作中的应用。护理程序分为五个步骤：护理评估、问题／诊断、计划、实施、评价。

一、护理评估

评估是护理程序的第一阶段，是有目的、有计划、有系统地收集资料的过程，目的是全面了解患者的健康状态。评估中要注意做到如下几点。

1．整体性　患者是一个完整的个体，不但要注意患者的身体，还要兼顾其心理、情绪及其智能状态、行为模式、社会因素等。

2．资料来源与可靠性　资料来源一是患者自己，二是患者的亲属朋友、其他医务人员、门诊病历、住院病历、出院记录、实验室报告等。特别要指出的是，精神病患者因幻觉、妄想的存在及主观感觉异常，更应重视其亲属朋友提供的资料。

3．客观性　评估要尽量保持客观性，避免主观误评。

4．持续性　护理评估是一个持续的过程，从接触患者与其建立治疗性关系开始，至治疗性关系结束为止。

（一）护理评估的内容

精神疾病护理的评估内容与其他临床科室基本一致，但应注意精神科的特点。

1．基本资料　包括患者受教育程度、宗教信仰、婚姻状况、职业、门诊或入院诊断、住院次数、总病程等。

2．健康史　应对现病史、既往史、个人史、家族史详细了解。现病史中患者发病的原因、主要的精神症状、持续的时间，有无自杀和冲动伤人行为。既往史中患者过去患过何病，诊断及治疗如何。个人史中是否为足月顺产，生长发育情况，父母的教育方式，在学校的表现及学习成绩，是否顺利升学、就业，个性特征及兴趣爱好，恋爱、婚姻史，性生活及生育的情况，有无物质滥用史、药物过敏史。家族史等。

3．躯体情况　包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压是否正常，有无消化、呼吸或心血管等系统的疾病，有无外伤。

4．心理、社会状况

（1）自我概念　是指患者对自己的看法，以及自我概念的形成与社会因素的关系。例如患者认为自己有哪些优点、缺点，对自己有什么期望，对健康、疾病和治疗的态度。

（2）社会功能　患者生活自理状况，与人交往、参与活动的情感投入和持久程度，平时做事的效率与质量。

（3）家庭情况　患者与家庭成员的关系，家庭成员中与之关系最密切者，精神卫生的知识水平，家庭对患者的态度，家庭的气氛是否协调等。

（4）生活事件　患者最近面临哪些压力，例如升学、就业、升职、恋爱、婚姻的变故及经济拮据、亲人死亡等，以及对这些压力的态度和处理能力。

5．异常精神活动

（1）一般表现　患者的意识状态、外貌与仪表、与人接触的态度、日常生活、自理程度等。

（2）认知过程　患者的知觉、思维形式、注意力、记忆力、智能、自知力等，有无错觉、幻觉及感知综合障碍，有无妄想。

（3）情感过程　情感的表达及其与思维内容的相符性、情感的稳定性及协调性。

（4）意志与行为　意志行为活动增强或减弱，与其他精神活动的协调性，特别是有无自杀、冲动伤人、毁物、外走等迹象，对治疗护理的合作态度。

6．疗效及不良反应　评估患者对治疗的态度，用药后的情况、疗效与不良反应。

（二）护理评估的方法

1．观察　护士有意识、有目的和有计划地通过观察患者的外貌、体位、步态、行为表现、情感、人际交往、生活习惯、喜好等，综合判断患者的个性特征、心理反应及异常精神活动，为护理诊断和拟订护理措施提供依据，也为医生确立诊断提供依据。并通过观察，评价患者对治疗、护理的反应，便于及时修订治疗护理计划。

2．交谈　护士运用交谈技巧，通过与患者及其亲属、医生以及其他护理人员沟通，获取患者的有关健康资料，内容包括：①患者对自身健康状况的主观感受；②患者亲属、医生、其他护理人员对患者健康状况改变的反应。

3．查阅资料　护士通过查阅书面文字材料，获取患者的有关健康资料：①既往健康记录；②各种实验室报告；③患者的来往书信。

二、护理问题／诊断

根据北美护理诊断协会（NANDA）按人类反应形态所做的分类，以下的护理诊断可以用于精神科护理诊断中：①应对失调；②不合作；③自我照顾能力缺失；④健康维护能力改变；⑤言辞沟通障碍；⑥社交隔离；⑦睡眠型态紊乱；⑧自尊紊乱；⑨无望感；⑩无力感；思想过程改变；潜在危险性暴力行为；强暴创伤综合征；焦虑；恐惧；亲子角色冲突；性生活型态改变；身体心像紊乱；个人认同紊乱。实际上，许多护理问题还缺少相应的诊断术语，需要我们在临床护理工作中不断完善。

三、护理计划

护理计划就是对存在的问题制订解决的方法。制订护理计划包括陈述护理问题、确定护理目标、制订护理措施。

（一）陈述护理问题

将患者所存在的各种护理诊断按先急后缓、先重后轻的原则，排出解决的先后顺序，要优先解决威胁患者生命或病室安全的问题，如自杀、伤人、毁物、严重的药物副作用、拒食等。

（二）确定护理目标

护理目标是通过护理干预后，期望患者达到的健康状态。护理目标有两类：一类是短期目标，一般指少于一周，如几小时、几天能达到的目标，如本班便秘解除、一天后焦虑减轻、一周内不合作改善等；另一类是长期目标，指期望在一周以上、数周或数月才能实现的目标，如自理能力缺失的患者在一个月内能自行料理个人生活等。目标要切合实际，在护理工作范围之内患者能够达到。

（三）制订护理措施

护理诊断和预期目标确定以后，护士将对患者进行一系列护理活动，以达到预防、减轻或消除疾病反应，促进健康的目的。护理措施包括：①独立性护理措施，由护理人员制订并执行，如口腔护理，每日两次；②委任性护理措施，由护理人员执行医生的医嘱，如保护性约束一次；③健康教育措施，由护理人员有目的、有计划地根据患者的需要，以科学的知识和方法为指导，制订患者的教育计划，对患者进行教育，如入院指导、疾病知识指导、用药指导、康复指导、特检指导、出院指导等。制订护理措施应注意做到以下几点。

1．首先要考虑安全护理。

2．有些措施要与有自知力的患者商量，取得患者合作。

3．内容要明确，便于执行和检查。

4．要考虑执行时的可行性，如患者的病情、合作程度，医护人员的人手和配备，医护人员的知识水平和技术的程度。

5．合作性的问题，如自杀企图、药物反应等，光靠护理措施是解决不了的，要及时与医生沟通，做到责任明确、互相配合，不要与医疗措施相冲突。

四、实施护理措施

护理措施是将护理计划付诸实践。这个步骤从理论上讲是计划的下一步，但在实际工作中，对于紧急情况或危重患者，护理计划未完成之前就开始执行。实施护理措施包括以下几项内容。

1．直接提供护理　每个护士都是患者的责任护士，对所负责的患者有责任执行直接护理活动，这有利于了解病情和取得患者信任。同时要鼓励并协助患者进行自我护理，发挥患者的积极性，鼓励患者逐步自理。

2．实施过程中要体现动态变化　由于患者病情不断变化，护理计划也要进行相应调整，护理活动就会随之发生改变，具体表现为：①继续执行；②修改计划；③停止执行；④可能性问题被排除或确定；⑤已被解决的问题再度出现，要恢复相应的护理计划。

3．与其他人员合作　如某项护理活动需数名护士参与，则应分工明确。24 h护理工作要有连续性，必须有清楚的书面或口头交班。

4．健康教育　要教育患者及家属，鼓励参与护理活动。

5．其他　及时、准确地做好护理记录。

五、护理评价

1．执行护理措施后将患者的反应与护理目标比较，衡量目标是否达到。评估等级分为目标完全实现、部分实现、未实现。

2．复审护理计划，主要探讨目标部分实现或未实现的原因，如诊断正确性、目标适当性、措施可行性、检查治疗和护理措施的落实情况。

3．重新评估健康问题，做出全面判断。如：问题已解决或排除，停止原有措施；继续执行计划；修改原来的护理诊断，制订新的护理计划和措施。