精神康复治疗与护理

第六章　精神疾病患者治疗的护理

精神疾病的发生和发展与生物因素、心理因素和社会因素有着密切的联系，因此，精神疾病患者的治疗，也需综合考虑上述因素的影响。目前治疗精神疾病的方法很多，包括生物学治疗（如药物治疗、电抽搐治疗等）、心理学治疗（如心理治疗、行为治疗等）和社会学治疗（家庭治疗、康复治疗等）。临床上以药物治疗为主，结合改良后的电抽搐治疗、各种心理治疗和康复治疗，使患者从生理、心理、社会不同的角度得到康复。

第一节　精神药物治疗与护理

一、精神药物治疗概述

精神疾病的药物治疗指通过药物的应用来改善或修正患者病态的行为、思维或心境，其应用的原则是采用有效的剂量和充足的疗程。

（一）精神药物发展简史

早在19世纪80年代，吩噻嗪类就已经合成，而精神疾病的现代药物治疗始于20世纪50年代，1952年出现了第一个抗精神病药物——氯丙嗪，氯丙嗪的合成及应用于精神病的治疗开创了精神病药物治疗的新篇章。随之1957年制成了第一代抗焦虑药物利眠宁，1958年发现了丙米嗪的抗抑郁作用，60年代证实了碳酸锂的抗躁狂作用。随着对大脑功能、精神障碍和治疗机制之间科学关系的不断了解，一些新型的精神药物也在不断地研制。到目前为止，各种新型精神药物层出不穷，极大地推动了精神障碍治疗的进展。

（二）精神药物的分类

精神药物的种类繁多，虽有不同的分类系统，目前仍采用以临床应用为主，化学结构和药理作用为辅的分类原则。按临床作用特点将其分类，主要类别如下。

1．抗精神病药物（antipsychotic drugs）　主要用于治疗精神分裂症及其他重性精神病。

2．抗抑郁药物（antidepressant drugs）　主要用于治疗各种抑郁状态。

3．抗躁狂或情感稳定剂（mood stabilizers）　主要用于治疗心境障碍。

4．抗焦虑药物（antianxiety drugs）　主要用于治疗焦虑状态、睡眠障碍。

二、抗精神病药应用

抗精神病药主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍。通常这类药物在治疗剂量时并不影响意识和智能，且能有效地控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常的行为等精神症状，除此之外，抗精神病药物还可以改善活力低下和社会退缩等精神分裂症的阴性症状。

（一）分类

1．按化学结构分　①吩噻嗪类；②硫杂蒽类；③丁酰苯类；④苯甲酰胺类；⑤二苯氧氮平类；⑥其他。这几类药物在结构上不同，但作用相似。

2．按新的分类概念分　①第一代抗精神病药，又称为传统的、典型的抗精神病药物，如吩噻嗪类、硫杂蒽类和丁酰苯类等药物；②第二代抗精神病药，又称为非典型抗精神病药物。这类药物作用广泛，不良反应小，因此患者的依从性高。

具体分类及代表药见表6-1。

表6-1　常用的抗精神病药物分类及常用剂量

续表6-1

（二）作用机制

目前认为，所有的抗精神病药都因能够阻断脑内多巴胺受体而具有抗精神病作用。传统抗精神病药主要是对多巴胺受体、5-羟色胺（5-HT）受体、肾上腺素受体、胆碱受体和组胺受体具有阻断作用，新一代抗精神病药主要是对5-HT2和D2受体起阻断作用。

（三）临床应用

抗精神病药的治疗作用主要包括有：①抗精神病作用，即消除幻觉、妄想等症状（改善阳性症状），激活或振奋作用（改善阴性症状）；②非特异性镇静作用（控制激越、兴奋、躁动或攻击行为）；③巩固疗效、预防复发作用。

1．适应证　主要用于治疗精神分裂症及其他具有精神病性症状的各类精神障碍。

2．禁忌证　严重的心、肝、肾等躯体疾病，重症肌无力、青光眼，既往同种药物有过敏史应禁用，严重的全身感染也应禁用。白细胞降低、老年人、孕妇和哺乳期妇女应慎用。

3．应用原则　药物的选择主要取决于不良反应的差别、靶症状和药物的作用谱。具体抗精神病药物的治疗指征见表6-2。

表6-2　抗精神病药物的治疗指征

4．使用方法　对于服药合作的患者，给药方法以口服为主，多数情况下，从小剂量开始，经过1～2周逐渐加至有效治疗剂量。在症状得到控制，并彻底缓解后，继续保持原来的有效剂量，巩固治疗3～6个月以上，然后缓慢减量进入维持治疗。对于服药不合作、兴奋、躁动的患者，给药方法多以注射为主，注射给药应短期使用，深部肌内注射，并固定好患者的体位，避免折针等意外发生。长期服药维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发，通常维持剂量可以减至治疗剂量的1／2左右，维持治疗的时间因人而异。对于首发病例、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗的时间至少需要2～5年。急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可缩短，反复发作或缓解不全的精神分裂症患者需要终生服药。

（四）常用药物的作用及主要特点

1．氯丙嗪［chlorpromazine，又名冬眠灵（wintermin）］　是临床应用最早、最广泛的抗精神病药，具有显著的抗精神病作用，镇静作用较强。该药主要用于治疗急慢性精神分裂症、心境障碍的躁狂发作，尤其对精神运动性兴奋、急性幻觉、妄想、思维障碍、躁狂性兴奋、行为离奇等疗效显著，此外还有镇吐、降温等作用。该药可引起全身多个系统的不良反应，尤以锥体外系反应最为突出。

2．奋乃静（perphenazine）　口服吸收迅速，作用与氯丙嗪相似，抗精神病作用较氯丙嗪强6～10倍，但镇静作用较弱。其特点为使用剂量小，对内脏及造血功能影响小，可产生较明显的锥体外系反应，适用于精神分裂症的各种类型。

3．氟哌啶醇（haloperidol）　口服吸收迅速，药理作用与氯丙嗪相同，主要特点为抗精神病作用强，疗效好，显效快，毒性低，主要用于治疗精神分裂症。该药对于改善阳性症状疗效显著，常用于治疗不协调性精神运动兴奋、幻觉、妄想、思维联想障碍、敌对情绪、攻击行为，对心境障碍的躁狂发作具有良好效果。该药锥体外系反应最常见，长期使用可引起迟发性运动障碍。

4．氯氮平（clozapine）　为非典型抗精神病药，口服吸收快，药理作用广泛，具有多受体阻断作用，具有明显的抗精神病作用，很少引起锥体外系反应。该药对精神分裂症的阳性症状、阴性症状均有较好的疗效，适用于急慢性精神分裂症，主要用于治疗难治性精神分裂症。该药最严重的不良反应是易引起明显的代谢障碍及粒细胞减少，故通常不作为精神分裂症的首选药物。

5．利培酮（risperidone）　为非典型抗精神病药，口服后吸收迅速、完全，适用于急、慢性精神分裂症，可改善阳性症状、阴性症状、情感症状和认知功能，对激越、攻击行为、睡眠障碍效果较好。适用于维持治疗，有利于精神分裂症的全病程治疗。该药对难治性精神分裂症患者疗效优于典型药物，不良反应为易引起高催乳素血症，体重增加，临床应用中达治疗量时锥体外系反应与其他药物差别不大。

6．奥氮平［olanzapine，又名再普乐（zyprexa）］　属非典型抗精神病药物，口服吸收良好，5～8 h达到血浆峰值浓度，适用于精神分裂症和其他有严重阳性症状（如妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑）和（或）阴性症状（如情感淡漠、情感和社会退缩、言语贫乏）精神病的急性期和维持治疗。该药不良反应少，偶见头晕、静坐不能、食欲增强、外周水肿、直立性低血压、口干及便秘等。

7．阿立哌唑［aripiprazole，又名博思清（brisking）］　是新一代的非典型抗精神分裂药物，口服吸收好，对精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有较好的疗效，而且不良反应少而轻，安全性高，是一种较好的治疗精神分裂症药物。该药常见的不良反应有头晕头痛、焦虑、嗜睡、胃肠道反应、肌张力增高、视物模糊和便秘，临床上不需要特殊处理。

（五）常见不良反应及处理

抗精神病药的药理作用广泛，大多数抗精神病药会产生程度不同的不良反应，特别是长期使用或剂量较大时，更易产生不良反应。

1．神经系统不良反应

（1）锥体外系不良反应　锥体外系不良反应是典型抗精神病药物最常见的不良反应之一，其发生率为50%～70%，其中尤以高效价药物发生率高。不良反应发生率与药物品种、剂量、疗程、年龄、个体因素有关。非典型抗精神病药氯氮平、奥氮平和低剂量利培酮的锥体外系不良反应发生率较小。锥体外系不良反应的主要临床表现如下。

1）急性肌张力障碍　是抗精神病药治疗中锥体外系反应最常见的早期症状，常在首次服药数小时或数天内发生。临床表现为个别肌群突发的持续痉挛，可见痉挛性斜颈、角弓反张，咽部肌肉痉挛可引起呼吸困难、窒息等。患者常伴有焦虑、烦躁、恐惧等情绪，亦可伴有瞳孔散大、出汗等自主神经症状。

处理：①使用抗胆碱能药物，常用东莨菪碱0．3 mg，肌内注射，20 min内见效，必要时30 min后可重复注射；或口服盐酸苯海索2 mg，3次／d；②使用抗组胺类药，适用于不能使用抗胆碱能药的患者，对急性肌张力障碍效果较好。如患者出现动眼危象，且对抗胆碱能药物不敏感，可使用苯二氮　类药物，如氯硝西泮0．5～4 mg有一定效果；或地西泮5 ～10 mg肌内注射，可以减轻肌痉挛。

2）静坐不能　患者主观上想静坐，而客观上表现为不停地运动，多发生在服药后1～2周，发生率为20%～25%。此不良反应各种抗精神病药均可引起，以氟哌啶醇发生率最高。主观上轻者仅诉有心神不宁的感觉，重者则诉有强迫性运动，客观上以腿和脚不安宁运动最为常见，患者表现为躯体摇摆、不停地踱步、坐卧不宁、在室内或院中来回走动，严重者伴有焦虑、烦躁、易激惹，酷似急性焦虑发作。严重者可引起继发性抑郁、心境恶劣，甚至出现自杀行为。

处理：①减少抗精神病药物的剂量或换药是有效的治疗方法；②可用抗胆碱能药，如苯海索2～4 mg／次，3次／d；③苯二氮　类药物，也可治疗静坐不能，对部分患者有效，其作用可能与其镇静、抗焦虑、肌肉松弛作用有关；④β受体阻滞剂的应用亦有明显效果。

3）帕金森综合征　多数在治疗2周后出现，发生率约为20%。主要表现为静止性震颤、肌张力增高、运动缓慢三大特征。如手部的节律性震颤呈“搓丸样”动作；肌肉僵直，呈现“面具样脸”，走路呈“慌张步态”，严重者可出现吞咽困难、构音困难，全身性肌强直类似木僵；另外还表现为运动不能，主动语言少，自发活动少，姿势少变；可伴有自主神经症状，如流涎、多汗等。

处理：若病情稳定，可减少抗精神病药的剂量。若病情不允许，剂量不可减少者，应更换锥体外系反应较轻的药物。临床还可加用抗胆碱能药物，常用药物包括苯海索（安坦）、东莨菪碱；或抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪。

4）迟发性运动障碍（TD）　TD为长期应用抗精神病药物后，出现异常不自主运动的综合征。临床主要表现为有节律或不规则、不自主的异常运动，以口、唇、舌、面部不自主运动最为突出，称为“口-舌-颊三联症”。有时伴有肢体或躯干的舞蹈样运动。

处理：TD尚无有效治疗方法，如能做到早期发现、及时处理，则预后较好，相当一部分可消除。现在已很少出现严重TD。

（2）恶性综合征（NMS）　为少见、严重的药物不良反应，主要以持续高热、肌肉强直、意识障碍、大汗及自主神经功能紊乱为主要症状。可迅速并发感染、心力衰竭、休克而死亡，病死率可达20%～30%。

处理：目前对NMS尚无有效治疗方法，早期发现、及时处理是治疗原则。①立即停止导致恶性综合征的药物；②支持治疗，调节水、电解质及酸碱平衡，给氧，保持呼吸道通畅，必要时人工辅助呼吸，物理降温，保持适当体位，防止发生褥疮，预防感染，保证充足营养。

预防：合理使用相关药物，尤其是抗精神病药应避免联合用药；在应用氟哌啶醇快速增加剂量时，要密切观察患者的耐受性；出现较严重的锥体外系反应，或有NMS前驱症状时，应停药处理。

（3）药源性癫痫　各种抗精神病药均有可能引起癫痫发作，发生率约为1%。临床主要表现为全身强直-阵挛性发作，常伴有意识障碍、舌被咬破、尿失禁。癫痫发作严重者可出现癫痫持续状态。

处理：抗精神病药物所致癫痫，若仅有一次癫痫大发作，一般不必停止药物治疗，但要及时选用抗癫痫药。治疗此类癫痫首选苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸钠，最好单一用药，达到最大剂量无效时，也可考虑合并用药。

2．精神方面不良反应

（1）过度镇静　主要表现为思维及行为迟缓，乏力、嗜睡、迟钝、注意力不易唤起等，呈现无欲、主动性降低，对周围环境缺乏关注，睡眠过多，活动减少。严重者影响患者的生活质量和工作效率。轻者可不予处理，随着治疗时间的延长，机体能够逐渐适应或耐受，重者则予以减药。

（2）精神运动性兴奋　常见于哌嗪类和丁酰苯类等药物治疗的初期，少数患者可表现为兴奋、躁动、失眠、激动、不安、情绪急躁、敌意、言语紊乱、冲动行为，往往伴有明显的锥体外系反应。兴奋症状可随锥体外系反应减轻而消失。

（3）紧张综合征　抗精神病药引起的紧张症候群常与药物剂量偏大有关，往往发生于用药后1个月之内。患者伴有明显的锥体外系反应，肌张力增强、肌肉僵直，随即表现缄默、呆滞、刻板动作、违拗；或呈现木僵、蜡样屈曲等症状。以上症状在停药或减药，或加用抗胆碱能药后经1～4周可逐渐恢复。静脉注射劳拉西泮也可缓解上述症状。

（4）意识障碍　抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗胆碱能药均可引起意识障碍，部分患者有前驱期，表现为失眠、焦虑、抑郁、敌意、妄想、躁狂、震颤、肌强直等。

3．心血管系统不良反应

（1）体位性低血压　常见于抗精神病药的治疗过程中，多发生于治疗的初期，肌内注射半小时或口服1 h后，即可出现降压反应，尤以注射给药发生率最高。增加剂量过快、体质较弱、老年患者及基础血压偏低者较易发生。主要表现为突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。个别病例可诱发心肌梗死、脑血管意外，严重时可呈现休克症状。

处理：①应就地将患者放平，取平卧位或头低位；②严重或反复出现低血压者，应考虑减药或换药，对患有心血管疾病的患者，要慎用吩噻嗪类、二苯氧氮平类药物；③严重反应者，应立即选用升压药，去甲肾上腺素1～2 mg，加入5%葡萄糖溶液200～500 ml中，静脉滴注。肾上腺素应禁用，因肾上腺素可使β受体兴奋，血管扩张，使血液流向外周及脾脏，从而加重低血压反应。

（2）心电图改变　各种抗精神病药物引起心电图改变的概率有所不同，其中以氯丙嗪、氯氮平、硫利达嗪最为常见。心电图改变多发生于药物治疗剂量较大时，老年人、心血管疾病者发生率较高。患者大多无自觉症状，通过对症处理、减药或停药，大多数患者可以恢复。

4．消化系统不良反应　常见的有胃肠道不良反应，如口干、恶心、呕吐、食欲减退、上腹饱满、腹泻、便秘、麻痹性肠梗阻等。肝脏不良反应，包括毒性作用和免疫反应，多数为无黄疸型药源性肝病。上述症状在减药或停药后常可快速恢复。

5．泌尿系统不良反应　常见的为尿潴留，以应用吩噻嗪类最为多见，常发生在治疗的初期。处理：口服新斯的明10～20 mg，3次／d，效果不佳时可行导尿术。

6．造血系统不良反应　常见的是粒细胞减少或缺乏症、白细胞减少症，以服用氯氮平多见。一旦发生此类不良反应应立即停药，使用抗生素预防和控制感染，使用促进白细胞增生剂、输入新鲜血液及肾上腺皮质激素是常用的治疗方法。定期（1～4周）复查血常规可预防此类不良反应。

7．代谢与内分泌的不良反应　可见体重增加、性功能障碍、月经异常、泌乳、水肿等。一般无需处理，减少剂量或停药后可恢复。由于会影响生长发育，儿童不宜长期用药。

8．皮肤不良反应　主要为药物性皮炎，吩噻嗪类中以氯丙嗪最常见。服药后在一定部位出现过敏性皮疹，以红斑多见。荨麻疹常突然发生，表现为大小不等的局限性风疹块，剧烈瘙痒，部位不定，消退迅速不留痕迹。严重者可发生剥脱性皮炎，以氯丙嗪引起者居多。皮肤的不良反应轻者抗过敏治疗，重者应停药并积极治疗。

9．眼部不良反应　精神药物引起的视力障碍是由于药物的抗胆碱能作用所致，患者主诉远近视物模糊，多为暂时性的，眼部检查并无视力下降的指征。停药后即可恢复，也可在继续治疗情况下自行恢复。

10．猝死　猝死指突然发生、出乎意料的死亡。世界卫生组织定义为发病后6 h内死亡者为猝死。抗精神病药物治疗过程中发生的猝死，有的与药物治疗无关，而是发生于其他疾病，如脑出血、心肌梗死、急性出血性胰腺炎等。噎食、窒息、肺动脉栓塞、心源性猝死等是否与药物有关，目前尚难以确定。有些猝死病例尸检后也未发现死因。

三、抗抑郁药

20世纪50年代中期，三环类抗抑郁药（TCAs）问世，其成为治疗抑郁症的首选药物，并被广泛应用于临床，成为第一代（典型、传统、经典）抗抑郁药。20世纪80年代以来，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）及其他新型抗抑郁药用于临床，不良反应明显减少，安全性高、应用方便，形成了第二代（非典型、新型药物）抗抑郁药，目前TCAs、SSRIs及其他新型药物已成为当今治疗抑郁症的主要药物。

（一）分类

目前将抗抑郁药分为四类：①TCAs，包括在此基础上开发出来的杂环或四环类抗抑郁药；②单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）；③SSRIs；④其他递质机制的抗抑郁药。前两类为传统的抗抑郁药，后两类为新型抗抑郁药。具体分类及代表药见表6-3。

表6-3　常用的抗抑郁药分类及常用药

（二）作用机制

研究认为抗抑郁药对递质具有再摄取的抑制作用，长期用药后可以降低受体的敏感性，增加末梢释放5-HT，从而起到抗抑郁的作用。TCAs可以阻断NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，增加突触间单胺类递质的浓度，从而改善抑郁症状。

（三）临床应用

1．适应证　适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，还可用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐惧症。小剂量丙米嗪可用于治疗儿童遗尿症，氯米帕明则可用于治疗强迫症。

2．禁忌证　严重的心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠前3个月者禁用，癫痫患者应慎用。精神分裂症患者伴有抑郁症状时，用药应谨慎，TCAs有可能使精神病性症状加重或明显化。

3．应用原则　应从小剂量开始，根据临床疗效和不良反应的情况，用1～2周的时间逐渐增加到最大有效剂量。由于抗抑郁药在体内的半衰期较长，一般可以每日1次睡前服或以睡前剂量为主的方式给药。抑郁症状缓解后，应以有效剂量继续巩固治疗6个月。随后进入维持治疗阶段，维持剂量一般低于有效治疗剂量，可视病情及不良反应的情况逐渐减少剂量。一般维持治疗6个月或更长时间，直至最终缓慢减药、停药。反复发作、病情不稳定者应长期维持用药。

（四）常用药物及主要特点

1．阿米替林（amitriptyline）　本药为三环类抗抑郁剂（TCAs）的代表药物，具有抗抑郁作用和较强的镇静作用。适用于情感障碍抑郁症、更年期抑郁症、神经性抑郁症及器质性精神病的抑郁症状，对抑郁症伴有失眠者，效果良好，其抗抑郁作用强，显效时间快。常见不良反应有口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常等。

2．氟西汀（fluoxetine，又名百忧解）　本药为选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），适用于抑郁症的急性期和维持治疗，对心境障碍的单相抑郁、双相抑郁、心因性抑郁、躯体疾病伴发抑郁以及强迫症、贪食症均有良好疗效。该药口服吸收迅速，没有抗胆碱能不良反应，不引起低血压，无镇静效应，对心脏影响小。使用初期常有恶心、乏力、焦虑、头痛，继续治疗逐渐适应，偶有皮疹，大剂量可诱发癫痫。长期治疗耐受性良好。

3．麦普替林（maprotiline）　本药为四环类抗抑郁剂的代表药物，抗抑郁作用强，其抗抑郁机制为选择性阻滞中枢去甲肾上腺素的再摄取，对多种抑郁症有效。该药适用于迟缓性抑郁症、激越性抑郁症，其能提高情绪，缓解焦虑、激动和精神运动阻滞。该药镇静作用强，显效快，抗胆碱能及心血管副作用不明显，偶见痉挛发作。

4．曲唑酮［trazodone，又名美舒郁（thombran）］　本药为新型抗抑郁药，口服吸收良好，不仅具有特异性5-HT再摄取抑制剂的作用，而且还具有5-HT受体拮抗作用。它具有明显的抗抑郁、镇静作用，适用于各种抑郁症，对睡眠障碍、烦躁不安、自杀观念等症状效果明显。

5．文拉法辛（venlafaxine，博乐欣）　是一种不同于其他抗抑郁药物的、具有独特化学结构和神经药理学作用的新型抗抑郁药，为5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂，通过显著抑制5-HT和NE的重摄取而发挥抗抑郁作用，起效快，4～7 d可起效，抗抑郁效果与TCA类相当。该药主要的副作用有四肢软弱无力、出汗、恶心、便秘、呕吐、嗜睡、口干、头晕、焦虑、视物模糊等。

（五）常见不良反应及处理

1．对心血管系统的影响　是严重的不良反应，临床上常见有窦性心动过速，直立性低血压，心电图有异常变化，严重可出现奎尼丁样作用所致传导阻滞或心律失常。对不良反应的处理为减量或停药。

2．对自主神经系统的影响　胆碱能反应：常见有口干、便秘、瞳孔扩大、视物模糊、头晕、排尿困难等反应。临床上多采用对症处理的方法缓解其不良反应。

3．对中枢神经系统的影响　①镇静作用，常会出现嗜睡、乏力、软弱等反应；②诱发癫痫，三环类抗抑郁剂可以降低抽搐阈值，可能会诱发癫痫；③共济失调，患者双手常出现细微的震颤，若药物剂量过大可能会导致共济失调。应用抗胆碱药可对症治疗。

4．对代谢和内分泌系统的影响　患者可出现轻微的乳腺胀满、溢乳，多数患者可出现程度不同的体重增加、性功能障碍、月经失调等。性功能障碍会随抑郁症的好转和药物的减少而改善。

5．过敏反应　轻度可出现皮疹，经对症治疗可以继续用药；对于较严重的皮疹，应逐渐减药或停药。

6．过量中毒　毒性反应临床表现为昏迷、痉挛、心律失常“三联征”，还可伴有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制等，甚至危及生命，死亡率高。处理上应及时洗胃、输液，应用毒扁豆碱缓解抗胆碱作用，处理心律失常，控制癫痫发作。

7．单胺氧化酶抑制剂的不良反应　比其他抗抑郁药物严重，但新一代单胺氧化酶抑制剂则不良反应较少见，主要有高血压危象、肝损害及其他，如头昏、头痛、口干、便秘、视物模糊、猝倒、肌痉挛等。高血压危象可静脉注射α肾上腺素阻滞剂酚妥拉明5 mg。用钙通道阻滞剂硝苯吡啶可在5 min内快速见效，作用持续3～5 h。该药禁止与其他抗抑郁剂联用。

四、心境稳定剂

心境稳定剂既往又称其为抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相心境障碍还具有缓解抑郁症状和预防复发的作用。

心境稳定剂主要包括锂盐（碳酸锂，lithium carbonate）和某些抗癫痫药，如卡马西平、丙戊酸盐等。此外，抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌啶醇）及苯二氮　类药物（如氯硝西泮、劳拉西泮等），对躁狂发作也有一定的疗效。

（一）碳酸锂

1．作用机制　其抗躁狂的作用机制尚未完全阐明。锂可改善躁狂和抑郁患者的睡眠，并引起脑电图改变，锂可引起心电图变化，与低血钾改变类似。

2．临床应用

（1）适应证　碳酸锂的主要适应证是躁狂症，同时对双相情感障碍的躁狂或抑郁发作还有预防作用。

（2）禁忌证　急性肾炎、慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾患、重症肌无力、妊娠前3个月以及缺钠或低盐饮食者禁用。

（3）应用原则　口服是唯一的给药途径，小剂量开始，饭后服用，一般根据患者反应及血锂浓度的高低逐渐增加剂量。锂盐治疗多在7～10 d起效，由于锂盐的中毒剂量与治疗剂量十分接近，故在使用中要密切监测血锂浓度，以此调整药量。血锂浓度的正常范围为0．8～1．0 mmol／L，超过1．4 mmol／L易产生中毒反应，维持治疗的血锂浓度为0．4～0．8 mmol／L。

3．不良反应及处理

（1）一般不良反应　乏力、口渴、口齿不清、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、步态不稳、手颤、耳鸣、眩晕等。能耐受者可不做特殊处理，不能耐受者应减药或换药。

（2）中毒反应　血锂浓度超过1．4 mmol／L即可出现碳酸锂中毒。引起锂盐中毒的原因很多，老年体弱及易感患者较易发生。中毒症状包括共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应须立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，对症及支持治疗，严重者进行人工血液透析。

（二）抗惊厥药物

卡马西平和丙戊酸钠是锂盐的重要辅助药物。卡马西平对难治性躁狂和快速循环型患者疗效较好，但常会伴发较严重的不良反应，故临床使用较为慎重。丙戊酸钠相对较为安全，且患者对其耐受性较好。

（三）其他药物

各种抗精神病药物也可用于躁狂症，常选用镇静作用较强的药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等。多选用快速注射的方法，可使患者能很快镇静。

五、抗焦虑药

抗焦虑药指用于消除或减轻紧张、焦虑、惊恐及稳定情绪和镇静催眠作用的药物。

（一）分类

临床应用的抗焦虑药有多种类型，具体分类及代表药见表6-4。

表6-4　抗焦虑药分类及常用药

续表6-4

（二）苯二氮　类（BZ）

苯二氮　类药物目前已成为抗焦虑的首选药物，它可消除焦虑、紧张，具有稳定情绪和镇静催眠作用，同时还有中枢性肌肉松弛、抗惊厥作用。该药不良反应轻，使用较安全，因而被广泛应用。

1．作用机制　苯二氮　类药物是作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体，通过增强GABA的活性，进一步开放氯离子通道，使氯离子大量进入细胞内，引起神经细胞超极化，从而起到中枢抑制作用。具体表现为抗焦虑作用，可减轻或消除神经症患者的焦虑不安、紧张、恐惧等。镇静催眠作用，对睡眠的各期都有不同程度的影响。此外还有抗惊厥作用及骨骼肌松弛作用。

2．临床应用

（1）适应证　常用于治疗各类型神经症、各种失眠及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经功能紊乱等症状，也可用于各类伴有焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神障碍及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗，还可用于癫痫治疗和酒精戒断症状的替代治疗。

（2）禁忌证　严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠前3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用者都应禁用。

（3）应用原则　使用药物时应根据患者的病情特点选择不同特性的药物，为防止药物依赖产生，宜采用短期、间断、交替及小剂量治疗，应避免两种或三种苯二氮　类药物合用。用药不宜超过6周，对确需长期服用者，连续用药不应超过3～6个月。急性期患者开始剂量可稍大，药物剂量依病情不同而定，剂量由小到大依次为镇静催眠用药、抗焦虑用药、酒精戒断替代治疗。

3．不良反应及处理　常见不良反应有困倦、乏力、头晕、嗜睡、口干、视物模糊、过度镇静，严重者可引起共济失调、吐词不清、暂时性遗忘，甚至出现谵妄、意识障碍。长期用药可产生耐受和依赖性，躯体依赖症状多发生在持续用药6个月以上者，突然停药会产生戒断症状，如失眠、焦虑、激越加重、肌肉震颤、多汗、头痛、恶心，甚至诱发癫痫。因此，抗焦虑药在使用过程中要尽量避免长期使用，停减药物时，应逐渐缓慢进行。

六、精神药物治疗的护理

（一）护理评估

精神药物的主要治疗作用是改善患者的精神症状。在使用精神药物之前，掌握患者的基本情况相当重要，它不仅可作为用药前后症状是否改善的参考依据，而且当出现药物不良反应时，也可较为准确地判别。

1．评估主观和客观资料

（1）认知活动　评估患者有无错觉、幻觉、妄想及注意力、记忆力或智能等方面的异常；对自身状态和周围环境的反应；对自己精神症状的认知能力等。

（2）情感活动　评估患者有无情感活动方面的异常。

（3）意志行为活动　评估患者的步态、动作、语态、食欲和睡眠情况等。

（4）躯体状况　评估患者的意识状态、生命体征、全身营养状况、睡眠状况、饮食状况、排泄状况、生活自理状况等。

（5）精神症状认识状况　评估患者有无自知力，以及自知力损害程度。

（6）社会心理状况　评估患者的家庭环境、各成员之间关系是否融洽、患者在家中的地位、经济状况、受教育情况及工作环境、社会支持系统等。患者能否坚持正常工作，与同事和家人能否正常相处。

（7）既往健康状况　评估患者的患病史、家族史、药物过敏史。

（8）以往治疗情况　了解患者的用药情况、用药剂量、药物不良反应等。

（9）实验室检查　评估患者的三大常规及心、肝、肾、甲状腺功能和血电解质等。

2．评估有无影响服药依从性的因素

（1）与患者有关的因素　疾病严重程度（是精神病还是神经症），疾病越重，依从性越差。有无自知力是影响患者服药依从性的关键因素，老年患者存在更多的依从性问题，如不定期复诊，不接受医生指导，自作主张等。

（2）与药物有关的因素　药物剂量大，容易出现较严重的不良反应，从而引起严重的依从性问题。见效快的药物比见效慢的药物容易提高服药依从性，简化的给药方案比复杂的给药方案使患者更易接受，长效制剂能确保患者服药的依从性。

（3）与医务人员有关的因素　医务人员对患者疾病复发没有充分考虑；出院康复指导工作欠缺，未提出维持治疗的建议或维持治疗的方案（药物剂量、时间）；不同医生提出的建议不同或相反，会引起患者对维持治疗的动摇，影响患者服药的依从性；医务人员与患者接触缺乏交流技巧，也是导致服药依从性差的重要原因。

（4）与环境有关的因素　家庭和谐、人际关系好的患者依从性好，社会应激因素少者依从性好。

（二）护理诊断

1．营养失调（低于机体需要量）　与吞咽功能下降、进食少、自理能力下降等因素有关。

2．有感染危险　与粒细胞减少、免疫缺陷、皮肤感染等因素有关。

3．焦虑　与知识缺乏、药物不良反应等因素有关。

4．有外伤危险　与药物不良反应、步态不稳、体位性低血压等因素有关。

5．有窒息危险　与药物不良反应所致吞咽困难等因素有关。

6．潜在暴力行为的危险（对自己或他人）　与焦虑、难于耐受不良反应等因素有关。

7．排便型态改变　与活动少、药物不良反应等因素有关。

8．睡眠型态改变　与药物不良反应、过度镇静等因素有关。

9．身体活动障碍　与运动不能、帕金森病等药物不良反应因素有关。

10．活动无耐力　与长期卧床、营养不良、药物不良反应等因素有关。

11．口腔黏膜改变　与口干、唾液减少、口腔卫生不良等因素有关。

12．皮肤完整性受损　与皮疹、皮炎等过敏反应的发生有关。

13．知识缺乏　与缺乏自知力及对疾病、药物和预防保健相关知识。

14．遵医行为障碍／不合作　与缺乏自知力、拒绝服药或不能耐受不良反应等因素有关。

15．生活自理能力缺乏　与药物不良反应、运动障碍、活动迟缓等因素有关。

（三）护理目标

1．控制或缓解精神症状。

2．预防和减少药物不良反应。

3．预防和减少意外事件的发生。

4．保证患者营养的基本需求。

5．增强患者服药和接受治疗的依从性。

6．帮助患者恢复基本的生活自理能力和适应社会生活的能力。

（四）护理措施

1．基础护理

（1）保持室内空气新鲜，防止感染的发生。

（2）患者的饮食、大小便、睡眠、皮肤、口腔护理（参照基础护理内容）。

（3）与患者建立良好的护患关系，了解患者病情变化和治疗时的心理状态，查找变化原因，采取相应的护理措施，改善患者治疗的依从性，以便取得患者的配合。

2．给药注意事项　精神疾病患者多数因精神症状和缺乏自知力，依从性差，不能主动配合治疗，因此给药时必须严格执行操作规程，防止发生意外事件。

（1）做好三查八对　①三查：发药前、发药中、发药后；②八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、患者面貌，逐项检查。

（2）发药时应为患者准备好温开水，看着患者把药服下。在不伤害患者自尊心的前提下，要防止其藏药，以免影响治疗效果，或积攒药物顿服自杀。

（3）发口服药时，药车不能随便放置，防止患者抢药或打砸药车。

（4）为患者实行各种治疗前，应酌情向患者说明治疗目的和注意事项，告诉患者及其家属按计划服药的重要性，可能产生的不良反应及减轻方法，以取得其合作与信任。

（5）对不合作的患者，要求两人或数人配合执行，以免发生意外。治疗完毕后，要检查所用物品是否齐全，防止发生意外事件。

（6）注意观察患者服药后的治疗效果和不良反应，如有不良反应，应及时报告医生，换班时交接、记录清楚。

（7）注射用药应注意防止注射部位发生红肿硬结，臀部肌内注射部位要有计划，做好记号，深部缓慢注射。如有硬结发生，可湿敷或用红外线照射红肿部位，以减轻疼痛。静脉注射药物时要缓慢推注，密切观察患者的反应，如有异常情况，立即停止注射，报告医生，采取相应处理措施。

3．安全护理

（1）病房内设备应简单，地板防滑无水迹，以免滑倒。

（2）用药后，不要让患者突然起身活动，防止发生直立性低血压，避免摔伤。

（3）密切观察病情变化，若出现异常情况，及时报告医生，采取相应措施。

（4）注意药物剂量，定期辅助检查，定期检测血药浓度，防止药物中毒。

（5）观察治疗效果，防止患者藏药，及时纠正藏药行为，避免意外事件发生。

（6）对于坚持拒食口服药者，不可强行喂药，护士可告知医生采取其他给药方法。

（五）健康教育

1．做好患者家属的指导和宣传工作，使他们了解有关精神疾病的常识及药物治疗的知识，让他们认识到维持治疗是预防复发的关键因素，了解药物的具体剂量、服用的方法及注意事项，做好对患者服药的监督和检查。

2．为患者提供一个良好的家庭环境，减少不良刺激，提高服药依从性，保证维持治疗，按照医嘱服药，定期复查。

3．教导患者家属为患者保管、分发药物，观察患者服药，防止患者藏药或拒绝服药。

（六）护理评价

1．精神症状是否得到控制。

2．有无药物不良反应或反应变轻。

3．能否配合治疗，按时正确服药。

第二节　电休克治疗与护理

电休克治疗（EST）又称是电抽搐治疗（ECT），以一定强度的电流刺激大脑，引起意识丧失和痉挛发作，进而达到精神症状治疗目的的方法。目前对传统电休克治疗进行了改良，即在电休克治疗前加用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻和无恐惧感，称为无抽搐电休克治疗。无抽搐电休克治疗具有适应范围广、安全性高、并发症少的特点，是迅速、安全、有效的治疗方法。

一、适应证

1．严重的抑郁，有强烈自杀、自伤企图及行为者，明显自责自罪者。

2．极度兴奋躁动、冲动伤人者。

3．拒食、违拗和紧张性木僵者。

4．药物治疗无效或药物治疗不良反应不能耐受者。

二、禁忌证

（一）有抽搐电休克治疗

1．脑器质性精神障碍的患者。

2．心血管系统疾病，如冠心病、高血压、心律失常、心功能不全、心肌梗死、动脉瘤畸形等。

3．急性全身性感染性疾病、视网膜脱落、青光眼、骨关节疾病。

4．严重的肝、肾、呼吸系统疾病。

5．60岁以上的老年人、12岁以下的儿童及孕妇。

（二）无抽搐电休克治疗

无抽搐电休克治疗无绝对禁忌证，但有些疾病可以增加治疗的危险性，必须高度重视，如脑部占位性病变及其他增加颅内压的病变，近期有颅内出血或心功能不稳定的心脏病、出血或不稳定的动脉瘤畸形、视网膜脱落、嗜铬细胞瘤、导致麻醉危险的疾病（严重的呼吸系统及肝肾疾病）。

三、电休克治疗的并发症

1．记忆障碍　是暂时性且可逆的，近期记忆最常受损，在治疗停止1～3个月可恢复。

2．呼吸暂停　在全身强直性抽搐时或抽搐发作后，易发生呼吸暂停现象，此时须立即疏通呼吸道，给予人工呼吸。

3．骨折与骨关节脱臼　在传统电抽搐治疗中，由于痉挛发作时肌肉会突然强烈地收缩，因此可造成骨折和脱位。脱位以下颌关节多见，应立即复位。骨折多见于第4～第8胸椎压缩性骨折，应立即进行X射线检查，并做相应处理。

4．其他　治疗后头痛、恶心、呕吐、吸入性肺炎等，有的可出现意识模糊状态，一般在短期内恢复。电休克治疗引起死亡的比例很低，有报道为（0．2～3）／10万。

四、电休克治疗的护理

（一）护理评估

1．评估患者的精神症状　是兴奋还是抑郁症状，有无自责自罪感，有无自杀、拒食，有无冲动、伤人等。

2．评估患者的用药史　患者使用的精神药物及剂量，有无药物不良反应等。

3．评估躯体状况　生命体征是否正常，评估心、肺功能及其他脏器功能，有无禁忌证等。

4．评估辅助检查结果　评估实验室检查结果，评估心电图、脑电图以及影像学等检查结果。

5．其他　评估患者及家属对电抽搐治疗的认知情况。

（二）护理诊断

1．有窒息危险　与痉挛发作有关。

2．有受伤的危险　与痉挛发作和治疗后坠床有关。

3．不合作　与治疗恐惧有关。

4．思维过程改变　与治疗导致暂时性记忆丧失有关。

5．知识缺乏　与缺乏电休克治疗相应知识有关。

（三）护理目标

1．精神症状得到控制。

2．无并发症发生。

（四）护理措施

在治疗前应征得家属同意，并签署知情同意书。同时向患者及家属介绍电休克治疗的目的、过程、效果、疗程等，以消除或减轻患者的紧张情绪，取得患者的合作。治疗前，做好患者的各项辅助检查，如血常规、血生化检查、心电图、脑电图及X射线检查等。

1．治疗前护理

（1）环境的准备　①治疗室环境安静、整齐，温度、湿度适宜；②治疗室、等候室、恢复室应尽量分开，以免患者紧张恐惧，如不能分开，要用屏风遮挡。

（2）用物的准备　电疗机、牙垫、沙枕、毛巾、手套、中单、导电膏、电极、压舌板、开口器、简易呼吸器、氧气设备、血压计等。

（3）药物的准备　必要的急救药物如洛贝林、尼可刹米、肾上腺素、毛花苷丙、25%或50%葡萄糖等。无抽搐电休克治疗还应准备25%葡萄糖或0．9%生理盐水、硫酸阿托品、异丙酚、氯化琥珀胆碱、皮肤消毒液等。

（4）患者的准备　①治疗前一天，协助患者清洗头发，以免油垢影响通电效果；②每次治疗前常规测体温、脉搏、呼吸、血压，记录在电休克治疗单上，如有异常时应报告医师，由医师决定治疗是否继续进行；③治疗前6～8 h禁食、禁水，避免治疗时患者发生呕吐，导致吸入性肺炎；④治疗前督促患者排空大小便；⑤取下义齿、发卡，解开领扣、裤带。做无抽搐电休克治疗的患者，治疗前应去除指甲油（以免影响血氧饱和度测查）、测体重等。

2．治疗过程中的护理

（1）传统电休克治疗过程中的护理　①协助患者躺于治疗床上，四肢自然伸直，颈部及两肩胛骨下方各垫一沙枕，防止治疗时患者发生脊柱压缩性骨折。②将牙垫放在患者上下臼齿之间，嘱其咬紧，以防止牙齿损伤或咬破唇舌。③四名护士分别站在患者两侧扶住两侧的肩、髋、膝关节等处，患者痉挛发作时随着抽动自然按扶，不强行按压，防止骨折或脱臼。④发作后，应立即使患者头偏向一侧，使口腔分泌物自然流出，注意观察患者的呼吸情况，酌情给予举臂压胸式人工呼吸、给氧，必要时遵医嘱给予呼吸兴奋药等。⑤待患者自主呼吸平稳、睫毛反射恢复后，将患者推至恢复室休息。

（2）无抽搐电休克治疗过程中的护理　①患者仰卧于治疗床上，让患者身体放松，连接心电监护仪及血氧饱和度监测仪。②用25%葡萄糖20 ml或0．9%生理盐水20 ml开通静脉通道，确保静脉注射畅通后，遵医嘱依次推注下列三种药物：硫酸阿托品0．5 mg（心率超过100次／min时不用），以减少呼吸道分泌物，并兴奋心脏传导系统，防止患者发生心律失常；异丙酚1．5～2．5 mg／kg做诱导麻醉；氯化琥珀胆碱0．8～1．0 mg／kg使肌肉松弛。③使用麻醉剂和肌肉松弛剂后，根据患者情况，选择治疗参数，待睫毛反射迟钝或消失，呼之不应、推之不动时，放好牙垫，开始通电。④发作时，患者表现为面部及四肢肢端出现细微的抽动。此时注意观察血氧饱和度变化，随时使用面罩加压给氧，使血氧饱和度保持在95%以上。⑤发作结束后，取出牙垫，使患者头后仰，保持呼吸道通畅，直到自主呼吸恢复，呼吸频率均匀，睫毛反射恢复，血氧饱和度平稳。⑥取出静脉穿刺针，将患者推至恢复室休息。

3．治疗后的护理

（1）密切观察患者的生命体征及意识恢复情况，如出现意识模糊、烦躁不安等症状时，应由专人护理，必要时给予保护，并通知医生。

（2）将患者安置在有床栏的床上，防止坠床和摔伤，保证安全。

（3）保持环境安静，注意给患者保暖，防止受凉。

（4）待患者意识恢复、能正确回答问题并认识周围环境后，才能起床活动，协助其进食进水。

（5）注意观察治疗后的反应，如有头痛、呕吐、大汗、面色苍白等，如有不适应立即通知医生，并给予及时处理。

（6）每次治疗后应复查患者的口腔及关节情况，查看有无咬伤及骨折，以便及时处理。

（五）健康教育

1．要做好患者及家属的工作，讲解电休克治疗的适应证及必要的知识，使其了解有关治疗的注意事项，缓解和减轻患者焦虑、恐惧的心理，以积极的态度配合治疗。

2．对患者在治疗中提出的问题给予及时解答，解除患者疑虑，减轻并发症的影响，使患者建立战胜疾病的信心，达到最好治疗效果。

（六）护理评价

1．精神症状得到控制或不再加重。

2．治疗中无护理不当发生并发症。

3．患者能配合治疗。

第三节　精神康复治疗与护理

一、康复的概述

精神疾病发生发展是一个较长的过程，在这个过程中患者的社会功能会受到不同程度的影响，所以在患者康复过程中，除了临床症状的药物治疗外，也应同时注意患者身心及社会功能的恢复，最终才能使精神疾病患者回归社会、彻底康复。而对于慢性精神疾病患者的康复训练，可以减慢精神残疾的发展速度，使患者身心朝健康的方向恢复和发展，最大限度的使患者保留一定社会功能，以减轻家庭、社会的负担，使患者较愉快的生活。精神科康复训练是精神疾病患者一种特殊的治疗手段，是一种综合训练，涉及的内容广泛。常使用康复训练的内容与方法有：社会功能训练包括社交功能、生活能力的训练，学习技能训练，职业技能训练，工娱治疗，放松训练和心理社会康复训练等。

（一）精神障碍的康复治疗

精神障碍的康复治疗指通过对患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社会功能的损害，以尽量提高其生活技能、减轻精神残疾，重新回归社会的一种治疗方法。

（二）精神障碍康复的基本原则

精神障碍康复的基本原则是及早启动、功能训练、全面康复、重返社会、减少残疾。精神障碍康复要及早启动，减少精神残疾，提高患者生活质量。功能训练是指利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练。全面康复是康复的准则和方针，使患者心理、生理和社会功能实现全面的、整体的康复。重返社会则为康复的目标和方向，通过功能改善及环境条件改变，促使患者重返社会，力争成为独立自主和实现自我价值的社会有用之人。

（三）精神障碍康复的任务

1．训练心理社会功能　生活技能训练和社会心理功能康复包括训练日常生活、工作、学习的技能，即训练独立生活、基本工作、人际交往、解决问题和处理应激事件的能力，使患者能够尽可能地体现其社会化功能。

2．改善生活环境条件　大力调整和改善周围环境和社会条件（不单是医院，还包括社区及家庭内的环境与人际关系），与此同时积极谋求社会的同情与支持，并在服务设施和生活条件上尽可能照顾到心理社会功能障碍康复的需求。

3．贯彻支持性心理治疗　在实施各项康复措施时，始终结合有效的心理治疗，进行必要的心理教育和干预，避免过高或过低的环境刺激，努力促进心理康复。

4．社会及家庭干预　动员家庭成员参与社区家庭教育和干预的措施，谋求社会各阶层的同情和支持，进一步发挥社会防治康复网络及基层康复队伍的作用。

5．促使逐步回归社会　创造条件，在社区中建立有利的过渡性康复设施，如工疗站、日间医院等，使患者能逐步达到较为理想的康复而顺利重返社会。并且尽量争取社会各阶层的支持，以解决就业和职业康复问题。

6．努力提高生活质量　尽力提高患者在精神康复过程中的生活质量，最大限度地促使各种活动功能、技能、效能的恢复，如药物自我管理、学习求助医生的技能训练等，是全面康复的首要目标和方向。

（四）医院康复科的组织和管理

1．康复科的建立　成立康复科室，康复科的人员由精神科专业医生、护士和相关的专业人员（具有职业教育工作能力者）组成。

2．康复科的管理　①建立康复科理念，如精神康复科医疗、护理理论；②制定康复科的规章制度，康复科如同其他病区一样应制定详细的工作制度，如岗位责任制、护理常规、质量标准、医疗与护理工作制度等；③做好病区管理，为患者创造适于康复治疗的环境，根据治疗需要建立有关的治疗场所，准备好各种治疗的用物；④对从业人员进行要求，对于从业人员进行有关的教育、专业知识培训或考核，使从业人员成为专业知识合格的职业治疗师；⑤实行定期的康复评估工作，用合适规范的评定量表进行康复效果的评估，并进行经验总结。

（五）康复训练的注意事项

（1）训练目的明确　在训练开始，应因人而异确立明确的训练目标，并注意训练目标切实可行。

（2）做好计划　训练要有计划，因人而异，针对性强，注意个性化的训练，形式多样化，防止训练流于形式。

（3）训练持之以恒　精神疾病患者的康复训练是一项长期的工作，同时也是一项需有一定毅力坚持不懈地工作。训练中应根据患者的训练进展情况，循序渐进，坚持不懈，训练中不断总结评价，及时调整计划。

（4）注意患者的安全　训练中要加强安全意识，提供必要的安全措施，防止意外事故的发生。

（5）注意护患合作　充分发挥患者的主观能动性，让患者体验快乐。

（6）加强管理　注意不断提高专业训练师的能力。

二、住院患者康复的方法与护理

精神疾病的康复治疗，是指通过各种手段对精神疾病患者进行各种技能的反复训练，以恢复或减轻患者心理社会功能的损害，尽量提高其生活、职业、学习的技能，减轻精神残疾，提高生活质量，重新回归社会。康复治疗应与临床治疗同步实施。

1．作用机制

（1）工娱治疗可使患者陶冶情操，促进新陈代谢，提高机体对外界环境的应对能力，利用环境因素，调动患者的主观能动性，具有良好的锻炼和刺激作用。

（2）在工娱治疗的过程中，患者可以减少对自身疾病的关注程度，转移病态注意力，减轻幻觉、妄想等症状的不良影响，减轻病态体验，缓解焦虑、抑郁或恐惧等不良情绪，纠正病态行为。

（3）通过参加各种文体、娱乐活动，改善认知功能，增强集体观念及竞争意识，锻炼意志和毅力。可结合相应的物质和精神鼓励，促进患者社会功能的恢复。物质的鼓励对增强患者的自信心也有一定的促进作用。

（4）通过集体管理改善了患者的孤独、抑郁的现状，增加与外界环境接触的机会，同时也可以起到安抚家庭成员的作用，可以让家人安心工作，更能消除患者可能给社会安定带来的隐患。治疗和自身调节相结合，逐步提高患者各项能力，体现其社会价值，为回归社会做好准备。

2．技能训练的原则

（1）活动内容要与现实生活有密切联系，要与患者的实际情况相结合，使患者从中体会到责任感及所起的作用和贡献。

（2）积极争取患者主动参与各种训练项目，尽量扩大和挖掘其潜在的功能。

（3）鼓励和帮助患者在训练活动中加强与他人的良好合作关系。

（4）技能训练的进度要根据患者的自控能力而定，不宜过高或过低，切不可使患者过度紧张。

（5）进行技能训练时应注意安全，必须有监护措施，防止意外事件发生。

（6）根据训练活动的进展，努力促使患者向有益的角色转移，并尽早争取家属干预及社会力量的支持。

3．注意事项

（1）工娱治疗的内容应根据患者的病情安排。一般来说，病情稳定或没有危险性的患者应充分安排。

（2）极度兴奋躁动的患者，不宜安排参加集体工娱治疗，以保持病室工娱活动的正常秩序。某些协调性兴奋的患者，可单独安排需要精神集中才能完成的活动，如摆积木等，以缓解兴奋状态。

（3）孤僻、注意力不集中的患者，可给一定时间范围内限制完成的活动，如钓鱼游戏，折图片等内容。

（4）抑郁、情绪低沉者可安排色彩鲜艳、有吸引力的活动，如听欢乐的音乐、看节目、跳舞、纺织活动等，以提高兴趣，活跃患者的情绪。

（5）自责自罪、有自杀倾向的患者，应安排简单又安全的活动，防止意外事故的发生。

4．康复治疗的方法　根据患者的特点以讲解典型、观摩、督促、培养和强化的方法，对其进行始动性功能训练（自我照顾、健康教育、社会交往、适应技巧、沟通技巧、求职技巧、理财技巧等），并采取相互检查、评比、奖励等措施给予鼓励，以达到回归社会的预期目标。在实施康复治疗时，需要家庭、社会成员的共同参与。各地区由于其机构设施和治疗布局的不同，治疗方法稍有不同，概括起来共有两种，即院内和院外治疗。院内康复治疗的方法如下。

（1）生活行为的技能训练　生活行为的康复训练，其目的是训练住院患者逐步适应生活环境的行为技能，使其能掌握维持日常生活活动的行为技能以及社交活动等方面的能力。应根据患者的具体情况采取不同的方法。①日常生活技能训练。对慢性衰退患者，由于他们行为衰退、情感淡漠、活动减少、生活懒散、仪表不整，有的完全不能自理生活，则着重训练个人卫生、饮食、衣着行为，必须要坚持每日数次手把手地督促教育。据实践经验，除少数已达到严重智力缺损外，大多有效，但必须持之以恒，如一旦放松即可恢复原状。对于社会功能损害不严重的患者，由于急性期过后尚残留某些精神障碍，表现为被动，对事物不关注等，则对日常生活技能要全面训练，多加督促与引导，可采取奖惩等强化手段，增强和巩固疗效。②文体娱乐活动训练。体育活动的种类很多，如散步、早操、集体游戏、乒乓球、羽毛球、棋类、牌类、跳绳、拔河等。根据疾病的类型及其病情的轻重，慎重选择体育活动的种类，而且应在医护人员的观察下进行。对于兴奋、情感高涨、精力旺盛的患者，应避免他们参加比赛类活动，可组织他们参加散步、游览、打太极拳、瑜伽、游泳等能使兴奋性减低的体育活动。对萎靡不振、无精打采、情绪抑郁、沉默寡言、情感淡漠、孤独退缩的患者，组织他们参加集体游戏、打乒乓球、羽毛球等能提高情绪、有兴趣的体育活动。文娱活动可欣赏音乐、观看戏剧和影视、阅读报纸杂志、书法、绘画等活动。根据患者的病情及疾病的性质，选择与其相适应的文娱活动。如情绪抑郁、沉默寡言的患者组织他们欣赏小品相声、观看喜剧电影，避免阅读和欣赏过分紧张或消极的书籍和影片。对院外患者、住院的轻型患者及恢复期的患者，可组织他们每周定期参加患者俱乐部活动，如歌咏比赛、音乐晚会、棋牌类比赛等娱乐活动。为了获得较好的娱乐效果，护理人员不但是组织者，也应是参与者，也可在工作人员指导下，由患者自己组织他们感兴趣的文娱活动，这样可以提高患者的兴趣，达到娱疗的目的。③社会交往训练。通常通过小组活动、角色扮演等活动训练患者与人交谈的技巧，提高患者言语与非言语的表达能力，并发展较精确的社交敏感与判断。

（2）学习行为的技能训练　这项训练的目的是培养精神疾病患者处理和应付各种实际问题的行为技能，学习内容宜使用趣味性强、易于接受与应用性结合的题材，可采取类似于课堂教学的形式，也可采用对话、宣传册或表演心理剧、情景剧等形式，主要有以下几种方式。①药物治疗的自我管理技能训练。了解药物治疗的重要性；学习有关精神药物的知识；学习药物治疗自我管理方式，如通过训练使患者学会安全用药的技巧，每次用药要查对标签，治疗中如发生不良反应则应立即报告医生并服从医生的处理意见，自我感觉精神状态一切很好，不能擅自停药，与医生联系后再定。②学习文化知识和一般技能，在住院期间普遍进行各类型的活动，如时事形势教育、卫生常识教育和科技知识教育等，以提高其常识水平及培养学习新知识和新事物的能力。患者在回归社会之前，还可学习有关的技能，如清洗衣服、家庭布置、物品采购、烹饪技术、社会礼节、园艺操作及交通工具使用等。学习求助的技能，当遇到问题自己不能完成时，学会如何表达与求助他人，如求助医务人员、家庭成员和社会求助，争取扩大支持系统，促使问题解决。对改善其家庭职能、家庭关系和提高社会适应能力可起重要作用。

（3）就业行为的技能训练　各种功能障碍的康复都必须开展作业疗法，即实行劳动方面的技能训练，目的是为了使精神疾病患者也具有一定工作就业的行为技能，为重新回归社会做好准备，尽可能为社会做出有益的贡献。①简单的作业训练，简单作业训练是目前医院内普遍实行的较简单的劳动作业训练，形式比较单一，训练的内容适用于大多数患者的集体活动。常做的有粘贴信封、分拣物品、折叠纸盒、抄写文书、整理文件等。②工艺制作训练，训练患者进行手工制作的艺术性操作，又称为“工艺疗法”。

在室内训练项目有：整理床铺、清洁病室、布置房间、整理环境卫生、协助照顾其他患者等劳动；编织、缝纫、绣花等手工制作；木工、金工、皮革工等技术工作；雕塑、剪纸、插花等艺术性工作。

在室外训练项目有：种植、园艺、饲养家禽家畜、养鱼等操作性劳动。

（4）职业性劳动训练　目前国内精神病院中尚较少开展此类训练。理论上，这种训练

内容应尽可能与回归社会后将从事的职业技能雷同。然而实际操作中很难达到这一要求，只能按具体条件选择相对接近的工种或所谓的“替代性活动”。在实施本期训练的同时，还应重视患者今后能胜任工作的其他行为技能，如人际关系、应对技巧等。

5．康复治疗护理

（1）对患者康复治疗及康复训练进行评估，如患者对每种康复治疗、康复训练步骤及内容的了解；角色扮演的适当性；实际练习中，完成作业的自觉性和质量；家庭作业质量等。

（2）康复治疗的最终目标是使患者回归家庭和社会，为了达到这一目标，应注意不要操之过急，从简单到复杂，先易后难，从家务劳动过渡到社会工作，直至恢复原有的工作能力。特殊患者，护理人员应该给予更多的关爱和帮助，对兴趣不高的患者，应鼓励他们参加康复治疗；对技艺生疏的患者，应耐心教给他们操作方法；对接收能力差的患者，要耐心指导，不可讽刺、指责，注意保护患者的自尊心；对懒散、卧床、不愿参加活动的患者，可交给定额任务，限期完成，以培养其劳动观念、责任感、纪律性；对有特长及康复期患者，可安排较复杂的活动，锻炼患者的智能，提高患者的兴趣，为出院重返工作岗位打下良好的基础。

（3）心理护理。工娱治疗活动应计划周全，统筹安排，对患者在工娱活动中出现的各种心理问题，要善于诱导，既要满足患者的心理需要，又要使活动不受影响。密切观察患者的心理变化，当患者出现急躁情绪而放弃活动时，护士要帮助患者寻找原因，并给予启发与鼓励，要及时干预，善于诱导。在不影响工作的情况下，尽量抽出时间与患者一起参加活动，让患者感到亲切、平等、友爱。

（4）进行综合性治疗护理，对精神障碍患者只有在药物使患者的症状得到较好控制的前提下，各种工娱治疗、康复手段和干预措施才可能实施。因此，精神障碍患者应进行全程的躯体、心理、康复三位一体的综合性治疗护理。

（5）注意安全护理，在工娱治疗过程中，应密切观察患者使用危险物品的情况，经常检查工娱活动用具的安全性能。护理人员应注意各种工娱用品的保管与使用，切勿丢失，如患者中途离开应予以陪伴。各种治疗完毕，要及时清点人数、物品，认真书写治疗记录，做好交接班工作，防止意外事故的发生。

第四节　心理治疗与护理

一、概述

（一）心理咨询、心理治疗的概念

心理咨询（psychological counseling）主要是咨询师根据来访者（咨询对象）的需求，针对他们存在的心理问题或困惑，给予指导、建议和帮助。

心理治疗（psychotherapy）又称精神治疗，是治疗者运用心理学理论和方法来治疗患者心理、情绪、认知和行为的过程。

（二）心理治疗的基本原则

心理治疗的成功与否，涉及诸多因素，既有客观因素，也有主观因素，但从事心理治疗的医务人员都应遵循以下原则。

1．和谐性　护患关系的好坏直接影响着治疗的成功与否。治疗时对患者一定要从尊重、信任、同情、关心和理解的角度出发，充分取得患者的信任，才能获得其存在的心理问题的细节，使心理治疗能够有效进行。

2．主观能动性　充分调动患者的主观能动性和积极性，使患者以积极的态度参与到治疗中来，切忌患者被动依赖、消极应对。当心理治疗取得一些进步时，应适时给予患者鼓励。

3．科学性　通过搜集资料，了解患者病因，应用科学分析，制订治疗计划。运用相应的心理治疗方法和技术缓解患者的心理焦虑、抑郁，减轻患者的痛苦。

4．保密性　心理治疗时往往涉及患者的隐私、夫妻感情、人际关系、社会问题等，治疗者要做好保密工作，不得随意泄露患者的情况，包括在教学和学术活动中需要引用时，应隐去患者的真实姓名。

5．中立性　心理治疗的目的是帮助患者的自立与自我成长。因此在心理治疗过程中，治疗者只起到参谋作用而不能包办代替，不能替患者做出任何选择与决定，应保持中立态度。

二、心理治疗的理论模式

（一）精神分析学说

精神分析理论体系是由19世纪末奥地利精神科医生弗洛伊德（S．Freud）创立的，主要有以下几方面。

1．潜意识理论　弗洛伊德的潜意识理论是把心理活动分为意识、前意识、潜意识三个层次。意识即我们平时可以感觉到得心理活动内容，但这仅占心理活动的很小一部分，而人们的心理活动更大的部分属于潜意识区域。潜意识是指被压抑的、个体无法感知那一部分的精神活动。它们通常是被社会的风俗习惯、道德、法律所禁止的内容，包括个人原始的冲动和与本能有关的欲望等。前意识是介于意识和潜意识之间的部分，略加注意，即可回到记忆的意识中来。

2．人格结构理论　是把人格分为本我、自我和超我三个部分。其中本我是人格的基础，自我是人格的执行者，超我是人格的监督者。一般情况下，本我为心理活动提供必要的精神动力；超我则对个体的行为进行监督，使其不违反社会道德规范；自我则在本我和超我之间协调，是个体本我的冲动能在符合超我的规范下尽可能得到实现和满足。当本我的冲动与超我发生冲突时，自我如果不能运用理性机制来调节他们的冲突，就会产生焦虑。

3．焦虑理论　是精神分析理论中最主要的核心分析理论。焦虑一般分为三类：现实性与客观性焦虑（reality or objective anxiety）——其危险根源来源于外界，如害怕毒蛇或某些危险的情景；神经性焦虑（neurotic anxiety）——威胁的根源来自心底本能的冲动，人们害怕自己被本能的冲动所支配，干出给自己带来麻烦的事情；道德性焦虑（moral anxiety）——威胁的根源是超我系统的良心，人们害怕因为自己的行为和思想不符合理想自我的标准而受到良心的惩罚。一般焦虑状态不止一个根源，它可能是两种甚至三种焦虑的混合。

4．心理防御机制理论　防御是精神分析理论中的一个重要概念，防御是指自我用来驱赶意识到的冲动、内驱力、欲望和想法，主要是那些能引起个体焦虑的性的欲望和攻击性表达。一般说来，防御是在潜意识里进行的，因此个体并不会意识到它在发挥作用，通常有否认、投射、压抑、合理化、升华等。

经典的精神分析理论强调童年期的创伤、经历，尤其是潜意识领域的内心冲突以及性本能的作用对成年期异常行为或精神症状的影响，通过释梦和内省等技术使患者领悟，从而达到改变自我。精神动力学理论则强调童年期患者与双亲情感上的分离、创伤、丧失等经历对成年精神异常的影响。

（二）行为学习理论

行为学习理论的主要观点是人类的大部分行为是通过后天学习而获得的，适应不良是不恰当的或错误的学习结果。通过行为训练、矫治，可以去除以往的不良行为。

与行为学习理论密切相关的基本理论有巴甫洛夫（I．P．Pavlov）的经典条件反射学说，斯金纳（B．F．Skinner）的操作条件反射学说和厌恶疗法、阳性强化方法，沃尔帕（Wolpe）的交互抑制学说和系统脱敏疗法等，均是源于行为主义心理学的基本理论而逐渐发展建立起来的。根据这些理论创立的行为治疗和生物反馈法在临床实践中获得显著疗效。

（三）认知理论

认知治疗作为心理治疗的专业术语是1976年贝克首次提出的。认知治疗理论强调情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激产生的。其主要观点是不恰当的思维方式或认知偏见导致患者行为、情绪、人际适应方面的障碍，如抑郁患者消极看待自我和对前途的悲观绝望等认知错误，可以通过改变或矫正不良认知而达到改善症状和提高社会适应能力的效果。根据认知理论创立的行为治疗的干预技术十分有效，已备受国内外心理治疗领域的关注。

三、心理治疗的过程和基本要点

（一）开始期（需交谈1～3次）

主要在于建立良好的护患关系和收集资料。此期需了解患者的病情、病因、病程、人格特征及其对待疾病的态度，以往的经历和遭遇的生活事件。

（二）中间期

中间期分为两个阶段，即分析、认识问题阶段和改变、重建阶段。

1．分析、认识问题阶段　治疗者在良好的护患关系基础上，应用鼓励、疏泄和倾听等技巧，让患者进一步开放自己和弄清问题形成的经过，并对问题进行评估，找出关键所在和可能的原因，并确定治疗目标和治疗策略。

2．改变、重建阶段　治疗者在澄清问题、明确目标的基础上，通过护患协作实施治疗计划，解决患者的心理问题。治疗者要运用心理治疗的技术，并提供各种学习和训练方法，促进患者领悟，重建认知、情感和行为的正常功能，以解决心理问题。

上述两个阶段是一个有机联系的连续过程，并不能绝对分开。有的患者在一个问题解决后，又有新的问题出现，又需要进行分析、认识。中间期是心理治疗的主要时期，其时间长短因患者心理问题的复杂性和解决的难易程度而有所不同。在此期要注意发挥患者的主观能动性，因为要求在此期形成认知、情感和行为的正向改变，只能由患者自己做出，别人不能替代。此期应及时肯定治疗取得的效果并给予鼓励，将结果归功于患者积极的配合和正确努力，从而进一步激发患者的主观能动性。心理治疗并不排斥药物治疗，必要时适当用些药物不仅能减轻某些症状，而且还可以提高患者对心理治疗的信心。因此心理治疗与药物治疗有机的配合，可以起到互相促进的作用。

（三）结束期

结束期指护患双方认为治疗目标已经达到，可以结束治疗。结束期后，治疗者应提出进一步训练的建议，并鼓励患者在日常生活中用已学到的应对技巧去处理问题，以巩固疗效。

四、心理治疗的方法

（一）精神分析疗法

精神分析（psychoanalysis）又称分析性心理治疗，由奥地利精神医学家弗洛伊德（sjgmund Freud）于19世纪末创立，其理论的具体技术有自由联想、释梦、阻抗分析和移情分析等。

分析性心理治疗认为，患者对自己症状产生的真正原因和意义并不了解，它们存在于潜意识中，通过挖掘患者潜意识中的心理矛盾和冲突，找到致病的症结，使患者对此有所领悟，从而帮助患者重新认识或重建人格，克服其潜意识冲突。

在分析性心理治疗过程中，治疗者应尽量鼓励患者自由地谈论自已的想法和感受（自想）——即探讨患者潜意识过程。治疗初期患者会回避某些问题，甚至对治疗表现出某种程度的阻抗，拒绝解释、帮助和指点。随着治疗的进展，合作关系和治疗同盟关系的确立，建立起了良好的治疗性的医护患关系，通过数次与患者的会谈，逐步发展建立起移情，患者的想法或感受可通过行为和交谈来表达。治疗者必须对这种行为和有关的问题作出解释和指点，这种解释与指点在刚开始常被患者拒绝，其原因可能是解释不正确，也可能是患者的思维习惯尚未改变，因此，这需要治疗者不断重复进行解释、指点，逐步被患者接受，达到内省的目的。

分析性心理治疗主要适应于癔症、强迫性神经症、恐惧症和抑郁症等。

（二）行为疗法

行为疗法（behavior psychotherapy）又称行为矫正或环境矫正，是以学习理论为依据，对个体反复训练，达到矫正适应性不良行为的一类心理治疗。

行为学派的理论认为，人的行为，不管是功能性的还是非功能性的、正常的或是病态的，都是经过学习而获得，也可以通过学习而更改、增加或消除。学习的方式是经典性条件反射、操作性条件反射和模仿学习。条件反射理论认为，受到奖赏的、获得满意结果的行为容易学会并且能维持下来；而受到处罚的、获得不悦结果的行为，不容易学会或很难维持下来。如果掌握了操作“奖赏”或“处罚”的条件，就可控制行为的增减或改变行为的方向。由此，行为学者提出了两点基本假设：①同适应性行为一样，非适应行为也是习得的，即个体是通过学习获得了不适应的行为；②个体可以通过学习获得适应性行为。

行为疗法主要包括系统脱敏疗法、厌恶疗法、满灌或冲击疗法、阳性强化疗法、行为塑造法、阴性强化疗法、模仿疗法等。行为疗法适用范围较广，具有很高的应用价值。

（三）认知疗法

认知疗法（cognitive therapy）是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知，从而矫正适应不良行为的一类心理治疗方法的总称。

“认知”指一个人对一件事或某对象的认识和看法。认知疗法强调，一个人的适应不良性或非功能性心理与行为是受不正确的、扭曲的认知影响产生的。如果修正扭曲的认知，就可改善其心理行为。因此，心理治疗的重心在于修正扭曲的认知，而不是适应不良的行为。

认知治疗十分重视研究患者的不良认知和思维方式，把自我挫败（情绪障碍和不适应）行为看成是患者不良认知（歪曲的、不合理的、消极的信念或思想）的结果。认知治疗的目的是要矫正患者不合理的认知，使患者的情绪和行为得到改变，即患者的认知、情感和行为三者的相互作用达到和谐。认知治疗的基本技术有识别自动性想法、认知错误、检验和监察。

认知治疗主要适应证有抑郁症、焦虑障碍、进食障碍、自杀行为等。

（四）森田疗法

森田疗法是指20世纪20年代日本的森田正马创立的一种心理治疗方法，主要适用于神经质症患者。森田疗法强调现实生活对人的影响，不追溯过去，启发患者“从现在开始”，在现实生活中接受治疗，鼓励并指导患者像健康人一样生活，由此使患者从症状中解放出来。神经症患者情绪难以自行控制，而行动可受个人的意志支配。森田疗法试图通过改变行为来促使情绪的恢复，并以“顺其自然”、“照健康人那样做，便成为健康人”等原则指导治疗。此外，森田疗法也注重患者性格的修养，注重治疗者的身教或示范作用。

1．原森田疗法　原森田疗法是指最初由森田正马创立的方法，可在住院条件下进行（住院式），也可在门诊中进行（门诊式）。住院治疗的疗程为40 d，治疗前要向患者说明治疗过程，嘱患者即使有疑问也要按要求去做。治疗共分4期。

2．新森田疗法　新森田疗法是指在实践中对原有的方法进行了修改或改进的方法。新森田疗法的住院时间大致为3个月（许多学者认为40 d太短）。新森田疗法同样为4期，即绝对卧床期、轻作业期、重作业期及社会康复期。新森田疗法中，2～4期的界限不那么严格，作业的内容还包括绘画、音乐、体育活动等，必要时还可并用抗焦虑药。新森田疗法的适应证进一步扩大，如用于治疗酒精、药物依赖，精神分裂症和抑郁症的缓解期。这些患者的治疗可直接从作业期开始。此外，新森田疗法也注重家庭的作用，治疗中还应用一些家庭治疗的技术。

（五）支持性心理治疗

支持性心理治疗其任务主要不是为了澄清、解决心理冲突，而是要建立并保持一种有承受能力的医患关系，给患者以支持、鼓励和安慰，减轻患者的负担，帮助他们不断地克服和解决现实生活中的困难，增强战胜疾病的信心。引导、支持性心理治疗常配合其他疗法，适用于各种精神障碍或精神疾病。

此外，心理治疗还有暗示疗法、催眠疗法、放松训练、婚姻治疗、家庭治疗、集体心理治疗以及儿童和青少年的心理治疗等，各有一定的适应证和实施方法。

五、心理咨询和心理治疗在护理中的应用

心理咨询与心理治疗是既相互联系又相互区别的专业领域，它贯穿于我们整个护理工作之中。在提倡人性化服务、构建和谐医院的今天，我们服务的对象是人，我们服务的目标是使患者早日恢复健康、回归社会。由于精神疾病患者的异常行为和住院后生活环境的改变，会使患者产生特有的心理需要和反应。心理护理的目的在于解除患者的紧张、焦虑、悲观、抑郁、孤独感等消极心理，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，帮助患者适应新的社会角色和生活环境。护理人员运用医学心理学的知识，以科学的态度，恰当的沟通方法与技巧，对患者的精神痛苦、心理顾虑、思想负担、疑难问题进行疏导显得尤其重要。

护理人员应首先根据精神障碍的诊断确定心理护理的目标，然后制订计划，最后实施心理护理。护士在进行心理护理时，不仅应注意与患者的沟通，了解他们的心理问题及影响治疗和康复的心理社会因素，而且要注意及时地与医生进行交流，互通信息，从而使医护人员更全面地了解患者的情况、了解病情变化及其影响因素，进而有针对性、更好、更全面地为患者提供医疗服务。

在心理治疗中进行服务的护士，可根据不同环境、疾病的不同时期进行一般性心理治疗，如支持性心理治疗、放松训练、小组或集体形式的治疗。此外，护理人员还可承担工娱治疗、音乐治疗、运动治疗等基础治疗的工作。在集体形式的治疗中，可对患者进行健康教育，包括讲解一些疾病知识、常用的治疗方法及常用药物的不良反应，消除患者疑虑，增强患者信心，使其更好地配合治疗。放松训练、社交技能的训练均可在集体治疗的形式中进行。

1．入院阶段　主要以支持疗法、个人中心疗法等来减轻患者的痛苦、缓解焦虑、增加患者的安全感，帮助患者建立起有利于治疗和康复的最佳心理状态。

2．治疗阶段　护理人员利用认知疗法、行为疗法、集体心理治疗等对患者进行心理上的安慰、支持、劝解、保证，消除与减轻患者不必要的恐惧和紧张情绪，使患者正确对待疾病，树立坚持治疗、战胜疾病的信心，从而积极配合及遵从治疗，达到治疗疾病的目的。

3．康复阶段　护理人员应重视他们的各种心理问题，做好耐心细致的心理护理。因为此期的患者有的对未来充满自信，而对不利因素考虑甚少；有的把未来看得相当复杂，担心疾病复发、失去工作，担心社会、家庭不接纳，因此产生悲观情绪，甚至丧失生活的信心；有的病前由于性格不健全，应对压力的能力较差。所以，利用认知疗法、行为疗法、集体性疗法、家庭治疗等从预防复发的角度，鼓励患者坚持治疗，使患者具备应付各种压力的心理准备。教会患者正确对待人生道路上的挫折，激发其对生活的兴趣和自强、自尊、自立、自信的心理，使患者保持最佳的心理状态，以维护健康、预防复发、促进康复。