儿童青少年精神障碍的护理

第九章　特殊人群的护理

第一节　精神活性物质所致精神障碍的护理

精神活性物质的滥用已引起全世界的普遍关注，据联合国2003年估计，大约有2亿人使用非法药物，其中1．63亿人使用大麻、0．34亿人使用苯丙胺、0．08亿人使用摇头丸、0．14亿人使用可卡因、0．15亿人使用阿片类（0．1亿人使用海洛因），因精神活性物质不合理的使用会出现各种心理、生理症状，导致行为或反应方式的改变，使精神活动能力或社会功能明显下降，这已成为当今世界严重的医学问题和社会问题。

一、基本概念

1．精神活性物质（psychoactive substances）　指来自体外可影响精神活动，并可导致成瘾的物质。

2．依赖（dependence）　指一种强烈的渴求，并反复使用精神活性物质，以取得快感或避免不快感为特点的一种精神和躯体性病理状态。药物依赖可分为精神依赖和躯体依赖。

什么是精神依赖、躯体依赖？

精神依赖（psychological dependence）又称心理依赖，指患者对精神活性物质强烈渴求，以期获得服用后的特殊快感。躯体依赖（physical dependence）又称生理依赖，指由于反复使用这些药物使机体产生了病理性适应改变，以致需要精神活性物质在体内持续存在，以免发生特殊的、临床称之为戒断综合征的现象。

3．滥用（abuse）　又称有害使用（harmful use），指一种有悖于社会常规或偏离医疗所需的使用精神活性药物，由于反复的使用药物导致了躯体或心理方面明显的不良后果，影响了工作、学业等问题。滥用强调的是反复使用药物导致了明显的不良后果，而无明显的耐受性增加、戒断症状或强制性觅药行为。

4．耐受性（tolerance）　指长期持续地使用某物质，若欲达到预期的效应，则需要明显增加该物质的剂量，若仅使用相同的剂量则效果明显降低。

5．戒断状态（state of withdrawal）　指停止使用精神活性物质或减少剂量或使用拮抗剂所致的特殊的心理生理症候群，是产生躯体依赖性的特征性表现。症状和病程与所使用的精神活性物质的种类与剂量有关，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。

二、精神活性物质的分类

根据精神活性物质的药理特性，目前分为七大类。

1．中枢神经系统抑制剂（depressants）　如巴比妥类、苯二氮　类、酒精等，能抑制中枢神经系统。

2．中枢神经系统兴奋剂（stimulants）　如咖啡因、可卡因、苯丙胺等，能兴奋中枢神经系统。

3．致幻剂（hallucinogen）　如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素等，能改变意识状态或感知觉。

4．大麻（cnnabis，marijuana）　大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂，主要成分为四氢大麻酚。适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中。

5．阿片类（opiaes）　包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、哌替啶、美沙酮。

6．挥发性溶剂（solvents）　如丙酮、甲苯。

7．烟草（tobacco）。

三、病因

（一）生物学因素

现已发现，脑内存在对吗啡有特殊亲和力的吗啡受体，推测药物依赖性的迅速形成可能与外源性吗啡与吗啡受体的结合作用有关。一些神经递质如五羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等也参与了药物依赖的形成。另外，位于边缘系统的犒赏系统是导致药物依赖的结构基础，药物对犒赏系统的作用如产生欣快感，是产生精神依赖及觅药行为的根本动因。酶的异常如乙醛脱氢酶（ALDH）缺乏，可使饮酒后乙醛在体内堆积而造成醉酒反应，反之则易于形成酒精依赖。此外，移民研究及寄养子研究均发现，遗传因素在药物依赖中起着重要作用。

（二）心理因素

现在多用行为学派理论阐述药物依赖的形成机制。对于药物依赖者来说，药物可被视为一种行为的强化因子，在不断得到用药快感的同时暂时摆脱了生活中的不愉快事件，减少了焦虑，因此分别获得了正性和负性两方面的学习强化作用。而中断用药所产生的戒断症状带来的痛苦体验与强烈的渴求感，也同样属于另一种负性的强化作用，最终使依赖行为成为顽固的、牢不可破的行为模式。研究发现，许多药物依赖者处于未成年期或青春期，此期除生理发育变化较大外，其心理也处于不稳定期，容易受外界各种因素影响而产生对酒精或药物的依赖。研究还发现，吸毒者有明显的个性问题：如适应不良、易冲动性、对外界耐受性差、不顾及社会关系及社会义务等。

（三）社会因素

社会环境、社会文化背景与社会生活状况对使用精神活性物质有很重要的影响。社会环境常决定药物的可获得性，同时社会环境急剧动荡是加剧或促进酗酒及吸毒流行的因素。社会文化背景常决定了某些毒品或药品的可接受性，如有的国家认为饮酒是生活需要，是文化的表现，致使酒精依赖逐年上升。社会制度也决定了药物滥用和毒品流行的趋势，在旧中国鸦片成瘾者泛滥成灾，到新中国鸦片成瘾者基本绝迹的事实可以看到，社会因素在物质成瘾的形成与消除过程中起着重要作用。在社会态度的影响下，药物依赖也出现了性别差异，如在酗酒和吸毒的人群中，男性总是多于女性，其原因主要是女性产生毒品依赖更不易得到人们的同情。此外，家庭矛盾、单亲家庭、家庭成员吸毒、同伴使用药物等都是个体用药的危险因素。

四、常见精神活性物质所致精神障碍的临床表现

由于精神活性物质种类繁多，不可能一一详述，这里仅就临床中最常见的几种介绍如下。

（一）酒精所致精神障碍

1．急性酒精中毒

（1）兴奋期症状　酒醉初期，醉酒者的自我控制能力减退，常出现兴奋话多、言行轻佻、不加思考、情绪不稳等类似轻躁狂的症状，并伴有心率增快、呼吸急促、血压降低、皮肤血管扩张、呕吐、意识清晰度下降等，但记忆力和定向力多保持完整。

（2）麻痹期症状　可出现言语凌乱、步态不稳、困倦嗜睡等症状。

（3）意识障碍期　醉酒进一步发展，则出现意识障碍，如意识清晰度下降和（或）意识范围狭窄，乃至出现嗜睡、昏睡甚至昏迷，过量饮酒可引起死亡。

2．慢性酒精中毒　酒精依赖（alcohol dependence）由于长期反复饮酒所致的对酒渴求的一种特殊心理状态，这一过程一般需要10年以上，青少年饮酒者和女性饮酒者6～7年甚至更短时间就会形成依赖。

酒精依赖患者的饮酒方式十分单调，他们多半每日必饮，特别是每日晨起后第一件事就是饮酒，为了饮酒放弃一切业余活动和兴趣爱好，不顾事业、家庭和社交活动。长期饮酒可造成多个系统、器官的病变，孕妇酗酒还可导致胎儿畸形和智力低下。酒精依赖还使得患者人格败坏，丧失责任感和道德感。为了喝酒，经常欺骗、勒索、殴打家人，变得自私，没有羞耻感。酒精依赖者中离婚、失业、交通肇事、犯罪及自杀比例都较高。

戒断症状是确认酒精依赖的标志。当患者减少饮酒量或延长饮酒间隔致体内酒精浓度下降时，就出现戒断症状，常见症状为手、足、四肢和躯干震颤、共济失调、情绪急躁，以及出汗、恶心、呕吐等。

3．酒精中毒常见的并发症

（1）酒精中毒性幻觉症（alcoholic hallucinosis）　在意识清晰的状态下出现幻觉，以幻听常见，夜间加重，内容多为斥责、诽谤、辱骂和威胁。

（2）酒精中毒性妄想症（alcoholic delusiveness）　慢性酒精中毒患者，在意识清晰情况下出现嫉妒妄想与被害妄想，内容十分荒谬，受其支配可出现攻击、凶杀等行为。酒精中毒性妄想症起病缓慢，病程迁延，如长期坚持戒酒，症状可逐渐减轻。

（3）酒精中毒性脑病（alcoholic encephalopathy）　这是慢性酒精中毒最为严重的精神疾病状态，是长期大量饮酒引起脑器质性损害的结果。临床以谵妄、记忆力缺损、痴呆和人格改变为主要特征，绝大部分患者不能完全恢复正常。

（二）阿片类物质所致精神障碍

阿片类物质指任何天然的、合成的对机体产生类似吗啡效应的一类药物，包括阿片（opium）、阿片中提取的生物碱吗啡（morphine）、吗啡衍生物海洛因（heroin），以及人工合成的哌替啶、美沙酮等。阿片类药物具有特殊的改变心情、产生强烈快感的作用；镇痛、镇静作用；能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用；止泻、扩张皮肤血管、改变内分泌等作用。这些药物通常也是主要的吸毒药品。医疗上使用阿片类的目的，主要是利用它们强有力的镇痛作用，但由于其致欣快和抗焦虑作用而被滥用。

1．阿片类物质依赖　常见为海洛因依赖。阿片类物质连续使用2周～1个月即可成瘾，具有强烈的精神依赖、躯体依赖及耐药性。一旦形成依赖，个体的心理特征、精神状态、社会功能出现特征性的变化，吸毒成为生活中唯一的目标，最终沦为没有人格、没有社会生产能力、违法犯罪的瘾君子。

（1）滥用者的体验及一般表现　初尝阿片类物质时许多人会有恶心、呕吐、头昏、全身乏力、焦虑等感觉。这种难受的感觉几次以后逐渐消退，而快感则逐渐显露，并成为强化效应而很快产生依赖等一系列症状。形成依赖后，每3～6 h需要重复用药才能维持身体的功能状态，以致耐受性不断增加。

（2）精神症状　情绪低落、消沉、易激惹；服用药物后则情绪高涨、思维活跃。性格变化明显，自私、说谎、诡辩、缺乏责任感。另外还表现为记忆力下降、注意力不集中、主动性及创造性减低、失眠、睡眠质量差，昼夜节律颠倒，智能障碍不明显。

（3）躯体症状　一般营养状况差、食欲丧失、体重下降、便秘、皮肤干燥、性欲减退，男性患者出现阳痿，女性患者出现月经紊乱、闭经。此外，还表现为头晕、冷汗、体温升高或降低、心悸、心动过速等。

（4）神经系统症状　可见震颤、步态不稳、缩瞳、腱反射亢进等。

2．戒断综合征　其严重程度与阿片类物质的种类、用药剂量和用药的持续时间等有关。症状一般在戒断后8～12 h出现，36～72 h达高峰，持续3～10 d后明显减轻或消失。最初表现哈欠、流涕、流泪、寒战、出汗等，随后陆续出现各种戒断症状，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔扩大、全身骨骼和肌肉酸痛及肌肉抽搐、心跳加速、呼吸急促、血压升高，以及失眠、抑郁、烦躁不安、意识障碍、嗜睡、谵妄，伴有鲜明生动的幻觉等。在戒断反应期间，患者可出现强烈的心理渴求和自主性行为，如抱怨、恳求、不择手段地求药行为。

3．过量中毒　过量中毒者，多有意识不清，可达深度昏迷。特征性表现是昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三联征。

4．并发症　营养不良、便秘和感染性疾病较为常见。静脉注射阿片类物质引起的并发症多而严重，如肝炎、肺炎、梅毒、破伤风、皮肤脓肿、蜂窝织炎、血栓性静脉炎、败血症、细菌性心内膜炎、艾滋病等。孕妇滥用阿片类物质可发生死胎、早产、婴儿体重过低、新生儿死亡率高等。

5．复吸　复吸是依赖者在经历主动或被动的躯体脱毒后重新开始吸毒的行为，往往发生在脱毒后1～2周。调查显示半年复吸率高达95%，故依赖者的吸毒模式为吸毒-脱毒-复吸-再脱毒-再复吸这样反复循环、不断加重的有害模式。

（三）镇静催眠药物所致精神障碍

1．镇静催眠药物依赖　长期大量服用巴比妥类药物及其他镇静催眠药物者主要引起人格改变和智能障碍。人格改变主要表现为丧失进取心，对家庭、社会失去责任感，患者变得孤僻、意志消沉、自私、说谎，不择手段地偷药、骗药。智能障碍表现为患者创造能力和主动性降低，记忆力下降，注意力不集中，计算力和理解力均有损害。躯体可出现消瘦、乏力、食欲低下、胃肠功能不良，常伴有药物中毒性肝炎、皮肤无光泽、面色灰暗、多汗、性功能低下。神经系统可见舌、手震颤，腱反射亢进，踝阵挛，锥体束征阳性等。

2．戒断综合征　一般在停药1～3 d后出现。轻者浑身难受、虚弱无力、头痛、失眠、心慌、眩晕等。重者出现全身肌肉抽搐、癫痫大发作、意识障碍、幻觉、兴奋、冲动等。药物的镇静作用越强，戒断症状越重，一般持续2～3周后恢复正常。

3．过量中毒　一次大量服用巴比妥类药物可引起急性中毒，主要表现为意识障碍和轻躁狂状态，伴有震颤、吐字不清、步态不稳等神经系统体征，严重者可死亡。

（四）抗焦虑药物所致精神障碍

抗焦虑药物特别是苯二氮　类药物在临床上应用广泛，一旦使用方法不当，易产生依赖现象。

1．抗焦虑药物依赖　长期大量使用抗焦虑药物可引起依赖，随着患者的服药量不断增大，人格会逐渐改变。轻者表现为易激惹、意志薄弱，重者说谎、欺骗、偷窃、缺乏责任感等，一般智能改变不明显。躯体状况变差，出现消瘦、面色苍白、无力、皮肤无光泽、性功能低下。神经系统可见肌张力低下、腱反射低或消失、共济失调等。

2．戒断综合征　停药1～3 d出现明显的症状，依赖的剂量越大，药物的镇静作用越强，戒断症状越严重。与巴比妥类药物依赖的戒断症状相似，临床表现可有自主神经症状、癫痫大发作、幻觉、类精神分裂症及意识障碍，严重者可致死。

3．过量中毒　一次大量服用可引起急性中毒，主要为意识障碍，严重者可死亡。

（五）中枢神经系统兴奋剂

中枢神经系统兴奋剂（psychostimulants）包括咖啡因、可卡因、苯丙胺等。苯丙胺类药物在我国的滥用有增长的趋势，因而以下主要讨论苯丙胺类药物的问题。

苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）指苯丙胺及其同类化合物，包括苯丙胺（安非他明，amphetamine），甲基苯丙胺（冰毒，methamphetamine）、3，4-亚甲二氧基甲基安非他明（MDMA，ecstasy，摇头丸）、麻黄碱（ephedrine）、芬氟拉明（fenfluramine）、哌甲酯（利他林，methylphenidate）、匹莫林（pemoline）、伪麻黄碱（pseudoephedrine）等。ATS在医疗上主要用于减肥（如芬氟拉明）、儿童多动症（如利他灵、匹莫林、苯丙胺等）和发作性睡眠障碍（如苯丙胺），非法兴奋剂如甲基苯丙胺、3，4-亚甲二氧基甲基安非他明等，被滥用者用于各自不同的目的，导致了一系列不良的社会后果。

1．使用ATS后，特别是静脉使用后，使用者很快出现头脑活跃、精力充沛，能力感增强，可体验到难以言表的快感。数小时后，使用者出现全身乏力、精神压抑、倦怠、沮丧而进入所谓的苯丙胺沮丧期（amphetamine blues）。以上正性和负性体验使得吸毒者陷入反复使用的恶性循环中，这也是形成精神依赖的重要原因之一。一般认为，ATS较难产生躯体依赖而更容易产生精神依赖。

2．过量中毒　急性中毒临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、反射亢进、震颤、头痛、兴奋躁动等症状。中度中毒出现精神错乱、谵妄、幻视、幻听、被害妄想等精神症状。重度中毒可出现心律失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡。

3．长期使用　可能出现分裂样精神障碍、躁狂-抑郁状态、人格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损害，还可出现明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向。

五、诊断要点

（一）症状标准

1．有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致。

2．出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。

（二）病程标准

除残留性或迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。

（三）严重标准

社会功能受损。

（四）排除标准

排除精神活性物质诱发的其他的精神障碍。

此外，如为多种精神活性物质所致精神障碍，则应分别做出诊断。最为关键的一点是获取准确的病史，与其他功能性精神障碍相鉴别。

六、治疗要点

（一）治疗步骤

1．脱毒治疗　是整个治疗计划的第一步，由于患者对于精神活性物质的强烈渴求，必须在隔离的环境中进行脱毒治疗，治疗期间应杜绝一切成瘾物质或酒的来源。

2．综合性治疗及个体化治疗　治疗精神活性物质所致精神障碍需应用全程综合性治疗，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等。此外，还应根据个体的具体情况制订方案。

3．除对患者进行脱毒治疗外，还应争取社会支持，加强社会干预，改善环境，消除各种不良因素，加强脱毒者的康复，预防复发。

（二）酒精所致精神障碍的治疗

对于酒精所致精神障碍，尤其是慢性酒精中毒的治疗多采用综合性疗法。

1．戒酒　戒酒是治疗能否成功的关键，应根据患者酒精依赖和中毒的严重程度灵活掌握戒酒进度，轻者可尝试一次性戒断，对严重酒精依赖者可采用递减法逐渐戒酒，以避免出现严重的戒断症状。无论一次或分次戒酒，临床上均要密切观察与监护，尤其在戒酒开始的第1周，特别注意患者的体温、脉搏、血压、意识状态和定向力，及时处理可能发生的戒断反应，也有人用戒酒硫进行巩固治疗。目前尚无成熟的戒酒药物，纳洛酮和纳曲酮虽已在临床试用，但仍需进一步积累资料。

2．对症治疗　针对患者出现的焦虑、紧张和失眠症状，可用抗焦虑药，如地西泮（安定）、氯硝西泮、阿普唑仑等对症处理。若患者出现明显的兴奋躁动、幻觉妄想等，可给予小剂量抗精神病药。对情绪抑郁者，可给予抗抑郁剂治疗。

3．支持治疗　多数患者有神经系统损害，躯体营养状态较差，可给予神经营养剂，同时补充大量维生素，特别是B族维生素。改善患者的营养状态，维持水、电解质平衡。对合并有胃炎和肝功能异常的患者，一般常规使用治疗胃炎药和保肝药物。

4．心理治疗　临床实践证明，行为疗法对帮助患者戒酒有一定的作用。支持心理治疗、认知心理治疗等也有助于戒酒和预防复发。

（三）阿片类物质所致精神障碍的治疗

1．过量中毒的处理　阿片类物质急性过量中毒，首先保证足够的肺通气，必要时气管插管、气管切开或使用呼吸机。其次，给予缓慢静脉注射纳洛酮，剂量0．8 mg／70 kg体重，疗效迅速出现，表现呼吸增快、瞳孔扩大。必要时可2～3 h后重复给药。

2．脱毒治疗　脱毒（detoxification）指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程。

（1）替代治疗　理论基础是利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，然后在一定的时间（14～21d）内将替代药物逐渐减少，最后停用。目前常用的替代药物有美沙酮和丁丙诺啡等。

（2）非替代治疗　可乐定（clonidine）为α2肾上腺素能受体激动剂，主要用于脱毒治疗的辅助治疗，可以抑制撤药后出现的流泪、流涕、打哈欠、骨肌肉酸痛、恶心、呕吐、厌食、出汗、寒战、心动过速等症状。此外还可用中草药、针灸进行治疗。

3．对症支持治疗

（1）精神症状对症处理　用抗精神病药治疗幻觉、妄想。对有失眠、焦虑等情绪反应可用苯二氮　类药物或三环类药物等。对兴奋躁动、抽搐症状，可用地西泮10～20 mg静脉注射，或适当使用抗精神病药物，如氟哌啶醇、奋乃静等。

（2）营养支持治疗　加强营养和各种维生素（B族维生素、维生素C、烟酸等）补充，还可用能量合剂促进大脑细胞代谢。

4．预防复吸　纳曲酮是阿片受体拮抗剂，可作为阿片类物质依赖者脱毒后预防复吸的一种药物。

5．康复治疗　应从社会和心理两方面对脱毒者进行综合康复治疗，如改变环境，断绝毒品来源，给予行为治疗、认知治疗、家庭治疗、集体心理治疗等，对戒毒成功、避免复吸、促进康复有重要意义。

（四）镇静催眠药物及抗焦虑药物所致精神障碍的治疗

1．急性中毒抢救　巴比妥类药物中毒的关键在于洗胃和增加排泄。氟马西尼（安易醒）可用作地西泮类药物过量中毒的解救，效果显著。

2．戒药治疗　应采用逐渐减量法。首先换用长效的同类药物替代，如苯二氮　类药物依赖可换用地西泮或氯硝西泮，然后逐渐减低替代药物剂量，在2～4周内撤完。对症处理减药过程中常见的失眠、焦虑、抑郁等症状。

（五）中枢神经系统兴奋剂所致精神障碍的治疗

ATS滥用可以产生精神依赖，但与海洛因、大麻等毒品不同，在突然停吸后一般不会产生像阿片类、酒精类出现严重的躯体戒断症状。对于ATS的戒断及毒性症状，只需对症处理。

1．精神症状的治疗　ATS服用者可出现急性精神障碍症状，对症状严重者一般选用氟哌啶醇，理由是氟哌啶醇为D2受体阻断剂，能特异性阻断ATS的中枢神经系统作用，常用量2～5 mg肌内注射，视病情轻重调整剂量。地西泮等苯二氮　类药物也能起到良好的镇静作用。

2．躯体症状的治疗　ATS导致冠状动脉痉挛，是引起心肌缺血和心肌梗死最常见的原因。临床上使用钙通道阻滞剂如硝苯地平缓解痉挛，改善心肌缺血。抗高血压药物（β-受体阻断剂）对冰毒引起的心血管症状有良好的作用。高血压危象时可用酚妥拉明。对出现高热、代谢性酸中毒和肌痉挛症状，应足量补充液体，维持水、电解质平衡，利尿、促进排泄。多数中毒患者是由于恶性高热和高乳酸血症及最终出现的循环衰竭或休克而死亡，恶性高热是由于骨骼肌代谢亢进所致，降温措施可用物理降温，肌肉松弛也是控制高体温的有效办法，可静脉缓慢推注硫喷妥钠（pentotohal sodium）0．1～0．2 g，或用肌肉松弛剂琥珀酰胆碱，并注意呼吸和肌肉松弛情况。地西泮可控制痉挛发作。

七、精神活性物质所致精神障碍的护理

（一）护理评估

首先通过观察、会谈、躯体和精神检查等方法从社会、心理、文化等方面收集患者有关健康状况的主观及客观资料。

1．主观资料

（1）一般情况　评估患者有无定向力障碍；有无意识障碍及意识障碍的程度；日常生活情况，如睡眠、衣着、饮食、大小便、月经情况，自理能力；与周围环境接触能力，主动接触及接触状况，对周围的事物是否关心等。

（2）认知活动　评估患者有无知觉的改变，如出现幻听、幻视等症状；有无思维内容障碍及思维过程方面的改变，如酒精中毒性嫉妒妄想；有无智力与记忆损害，如遗忘、错构、虚构；有无注意力的改变；有无抉择力、判断力的改变；对疾病的认识，即有无自知力。

（3）情感活动　评估患者物质戒断时有无焦虑、紧张、恐惧；急性酒精中毒时，有无兴奋、吵闹、易激惹和情绪不稳；停止用药期间，有无对以往行为感到自责、悲伤、羞愧等。

（4）意志行为活动　在戒断过程中的防卫机制应用情况，有无抱怨、诉苦、争执；有无兴奋躁动、吵闹不休，甚至冲动、伤人或自伤等行为；有无动作迟缓、不协调及步态不稳的现象；是否参加社交和娱乐活动。

（5）人际-社会活动　评估患者有无说谎、偷窃等行为；患者与家庭成员的关系；有无逃学、退学、旷工或不负责任、不讲道德的行为；有无内心孤独、退缩、不合群、冷酷、仇恨、缺乏爱心的现象。

2．客观资料

（1）躯体评估　评估患者有无营养不良及各种躯体症状；意识状态、生命体征、睡眠、饮食、排泄、生活自理等状况；有无性功能下降——阳痿、闭经；有无神经系统受损——四肢粗大震颤，动作、步态不稳。

（2）戒断综合征评估　患者有无焦虑不安，打哈欠、流涕、寒战、睡眠障碍、肌肉疼痛；有无嗜睡、谵妄状态、意识障碍、幻视和片段妄想；有无自主神经系统症状，发热、大汗、腹痛、恶心、呕吐、腹泻；有无四肢震颤、共济失调、情绪烦躁、出汗等。

（3）社会心理状况评估　评估患者家庭各成员之间的关系是否融洽；患者的家庭环境；患者在家中的地位、经济状况、受教育状况及工作环境、社会支持系统。

（4）既往健康状况评估　评估患者的家族史、患病史，饮酒、吸烟以及毒品接触史，药物过敏史。

（5）治疗情况评估　评估患者的用药情况、用药反应及药物不良反应。

（6）实验室及其他辅助检查　血、尿、便常规，血生化、心电图、脑电图检查结果。

（二）护理诊断

1．营养失调（低于机体需要量）　与消化系统功能障碍、缺乏食欲等有关。

2．意识障碍　与酒精或药物过量中毒、戒断反应等有关。

3．有感染危险　与机体抵抗力下降、卫生习惯不良等有关。

4．睡眠型态改变　与情绪障碍导致入睡困难或戒断症状有关。

5．感知改变　与酒精或药物过量中毒、戒断反应等有关。

6．思维过程改变　与酒精或药物过量中毒、药物依赖导致中枢神经系统受损、戒断反应有关。

7．焦虑　与调适机制发生严重的困难、需要未获满足、或戒断症状等有关。

8．自我概念紊乱（低自尊、自暴自弃、自罪、自责等）　与缺乏正向反馈、家庭关系不良、社会支持缺乏等有关。

9．个人应对无效　与不适当的调适方法、认知歪曲、支持系统缺乏等有关。

10．生活自理能力缺陷　与躯体并发症、戒断症状等有关。

11．暴力危险（针对自己或针对他人）　与酒精或药物中毒、戒断综合征或个人应对机制无效有关。

12．有出走危险　与认知障碍、自控能力降低有关。

13．社交障碍　与人格改变、行为退缩等有关。

（三）护理目标

1．改善患者的营养状况。

2．帮助患者戒除成瘾物质。

3．帮助患者认识并接受自己的成瘾问题。

4．帮助患者制订出新的调适方案。

5．帮助患者制订并且实施工作及学业方面的计划。

6．协助患者与他人建立良好关系

（四）护理措施

1．基础护理　依赖者常常由于戒断反应、应用过量、中毒反应等导致较多躯体问题，包括营养不良、水和电解质紊乱、感染或器官损害等，不能料理个人生活或需人协助料理，所以做好基础护理十分重要。

（1）建立良好的护患关系　关心患者、尊重患者、认真对待患者，建立良好的护患关系。善于与患者交流，保持有效的沟通。细心观察，及时发现问题并妥善处理。

（2）生活护理　①饮食护理：护理人员应观察患者每餐进食情况，给予易消化、营养丰富的饮食，以流质或半流质为宜，鼓励患者多饮水。对严重呕吐无法自行进食者，由护理人员协助喂食，必要时鼻饲或静脉给予营养支持。创造整洁、舒适的进餐环境。在病情许可的情况下，提供患者喜爱吃的食物，保证营养，并嘱咐患者细嚼慢咽，防止噎食。②睡眠护理：精神活性物质依赖者在戒断后往往存在顽固性失眠，如不及时纠正，患者的注意力就会集中在躯体的不适感上，易诱发复吸或对镇静催眠药物依赖的可能性。在药物调整基础上，应鼓励患者白天参加各种工娱疗活动，减少卧床时间；改善睡眠的环境，睡前不宜太饿或太饱，不宜大量饮水；睡前避免剧烈运动、过度兴奋或其他刺激，放松心情；睡前用温水洗澡或泡脚，注意足部保暖等，并严密观察记录患者的睡眠时间。③个人卫生护理：做好晨晚间护理，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮。戒毒患者对疼痛异常敏感，护理时应注意操作轻柔，尽可能少碰触患者皮肤，减少给患者带来的痛苦。加强口腔护理、排泄护理。对奇痒难忍的症状，除给予药物缓解外，护理人员应给予心理支持，鼓励患者坚定治疗的信心。

2．安全护理

（1）评估可能受伤的因素　观察和了解患者有无暴力行为和自杀观念，以及出现的频率和强度，尽量减少危险因素并及时去除危险因素。

对于有精神症状的患者，护理人员必须以平静、理解的态度给予保证及介绍环境，以减轻患者恐惧情绪。根据病情设立专人护理，给予隔离或保护性约束，防止患者自伤或伤人。

（2）严密观察　①密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，以及意识状态、皮肤黏膜情况。②患者入院3～5 d后，大多数戒断反应严重，难以克制生理上的痛苦和心理上的依赖，要求提前出院，或想逃跑。因此要密切关注他们言谈举止，分析掌握心理活动，保证患者的安全。③发现异常情况时立即报告医师，并做好抢救准备。④在接触患者时也应注意方式方法，既要坚持原则，又要正确疏导，避免直接冲突。

（3）加强安全护理　①将患者安置于工作人员的视线内活动，定时巡视，必要时专人陪护。②对有意识障碍、烦躁不安、躁狂状态的患者，必要时安置在重症室，专人重点监护，防止摔伤、坠床，必要时给予约束，并做好约束部位的护理。③对抑郁状态的患者应将其置于护理人员视线范围内，避免单独活动。④患者癫痫大发作时要防止舌咬伤、下颌脱臼，防止骨折和摔伤。⑤护理人员要严格检查患者随身所携带的物品，以防患者将酒、毒品、催眠镇静药物带入病区，从而保证脱瘾治疗的效果和安全。⑥及时处理异常情况，防止发生意外。

3．对症护理

（1）过量中毒护理　首先要确认是何种药物致精神障碍，再给予适当的处理方法，如洗胃、给予拮抗剂等。密切观察患者的生命体征变化，保持水和电解质及能量代谢的平衡。保持呼吸道通畅，预防并发症。

（2）戒断症状护理　密切观察戒断症状的出现，适时用药，减轻患者痛苦。患者在戒断反应期间应卧床休息，避免剧烈活动，减少体力消耗，站立时要缓慢，不应突然改变体位。

（3）用药护理　在逐渐减药过程中，要认真观察患者各种不良反应，配合医生做好危重患者的抢救和护理，同时在病房内备好抢救药品及器材。

（4）躯体并发症护理　物质依赖患者多患有不同类型的躯体疾病，如心血管疾病、肝功能异常等消化系统疾病、神经系统损害及传染性疾病等。除做好生活护理外，对心血管系统疾患患者，应密切监测血压、脉搏。对肝功能异常及其他消化系统疾患的患者，要从饮食上加以重视，减少刺激性食物对消化系统的损害。对神经系统存在不同程度损害，如手指颤抖、共济失调的患者，应加强照顾，防止发生跌倒或其他意外。对于患有传染性疾病的患者，应注意操作中严格无菌规程，防止交叉感染。

4．心理护理

（1）入院阶段　精神活性物质所致精神障碍的患者可有各种心理反应，如焦虑、恐惧、孤独感、消极心理、易激惹等。首先应根据患者的年龄、文化、社会背景以及人格改变的特点，制订心理护理策略，帮助患者尽快适应环境和入院后的生活方式。关心、尊重患者，耐心做好安慰劝导工作，使其能够配合治疗和护理。建立良好的治疗性护患关系，鼓励患者表达自己的想法和需要，减轻患者的焦虑、恐惧和抑郁等心境障碍的程度。帮助患者树立战胜疾病的信心，调动其戒除成瘾物质的心理动力，以促进疾病康复。

（2）治疗阶段　帮助患者了解自己疾病的原因、临床表现、进展情况、预后以及治疗、护理、预防的方法，解除其紧张和顾虑。矫正不良行为，如严加防范患者的觅酒或觅药行为。鼓励患者参加有益的活动，如各种工娱治疗，编织、绘画、下棋、运动、音乐等，以转移对物质的渴求心理。请戒除成瘾物质成功的人用现身说法的方式进行集体心理治疗。说明使用成瘾物质对个人、家庭、社会造成的危害，鼓励患者树立信心，调动其主观能动性。

（3）康复阶段　评估患者知识缺乏的程度及相关因素，了解患者的特长、兴趣和认知能力，因人而异地制订相应的活动计划和健康教育目标。协助和指导患者运用更有效的正确应对方式来对待和处理心理问题。帮助患者重新认识自己，让患者改变对自己负向的评价，以积极的态度看待自己，提高患者自尊。

（五）健康教育

1．针对患者　对患者进行疾病知识宣教，组织患者小组讨论，说明成瘾物质滥用后对患者身体和心理的危害，以及给家庭和社会带来的严重后果。使患者认识复吸的高危因素，知道处理和解决问题的方法。如让患者回避与以往滥用成瘾物质有关的人、地点、事情，最大限度降低那些触发渴求进而有可能导致复吸的刺激。培养良好的兴趣爱好，学习新技能，指导患者不再以使用成瘾物质来减轻压力，帮助患者建立新的价值观念和社交关系。鼓励患者自我料理个人生活，并有计划地进行生活能力的教育、培养和康复训练。

2．针对家属　家庭成员提供可靠的支持对物质依赖者的康复非常重要，利用各种方式或媒体对家属进行疾病知识宣教，使家属认识自己教育方式上的问题和缺陷，以免依赖者对父母行为反感。强化家庭功能，以减少患者产生偏差行为的可能。让家属树立信心，帮助患者克服和共渡精神和躯体依赖的难关，并矫正不良行为。

（六）护理评价

1．患者是否有显著的进步并已戒除酒精或药物依赖。

2．患者是否可以正常与人交往。

3．患者是否能正常主动参与各种建设性活动。

4．患者是否能正常工作，能否与大家友好相处。

第二节　儿童青少年精神障碍的护理

一、儿童孤独症患者的护理

儿童孤独症（autism）又称自闭症，是起病于婴幼儿期的广泛性发育障碍中的一种类型，以男性多见。该病主要表现为不同程度的社会交往障碍、言语交流障碍、兴趣狭窄以及存在刻板重复的动作行为方式。多数患儿伴有不同程度的智力发育落后，部分患儿在智力普遍低下的背景下，某一方面的智力相对较好或非常好。

（一）病因及发病机制

目前病因不明，可能与以下因素有关：遗传、围生期（产伤、宫内窒息）损伤、免疫系统异常、神经内分泌和神经递质功能失调有关。

（二）临床表现

社会交往障碍、语言障碍、兴趣范围狭窄和刻板的行为模式是孤独症患儿的典型症状及诊断依据。多数患者合并注意缺陷和多动症状，约20%患者伴有抽动症状。

1．社会交往障碍　社会交往障碍是孤独症的核心病理表现。患儿在婴幼儿时期就表现极度孤独，回避与父母以及他人的目光接触，对父母的拥抱行为和爱抚行为表现无动于衷甚至予以拒绝，给人最突出的印象是孤僻。不依恋父母，不愿与同龄儿童交往，对活动、游戏等缺乏兴趣和主动性，甚至躲避，不能建立伙伴关系，缺乏情感反应，难以与他人培植起感情。

2．语言障碍　表现为言语理解和言语发育障碍，更主要是言语运用能力损害，这也是多数患者就诊的主要原因。一般患儿在两三岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子。孤独症患儿的言语障碍有多种表现形式，包括模仿言语、自语、重复语言、代词使用混乱、不会提问、说话内容与情景脱离、说话无节奏或缺乏抑扬顿挫，有时过度低声细语，有时又大声喊叫，发出怪声或缄默。有些患儿有言语但不会主动与人交谈，不会进行应答式交谈，不会提出问题与维持话题，有些患儿终生无言语。

3．兴趣范围狭窄和刻板的行为模式　孤独症患儿拒绝改变重复刻板的行为，表现每天要吃同样的饭菜数年不变，出门一定走固定的某条路线，每天使用相同的便器，固定的时间和地点大小便。始终用同样的被子和枕头，如果有改变就会哭闹不安甚至出现反抗行为。常有特殊的兴趣或迷恋，对一般儿童所喜欢的玩具、游戏缺乏兴趣，但对某些平素不是作为儿童玩具的物品及游戏活动却有特别的兴趣和迷恋，如瓶盖、车轮、旋转的东西（如电风扇）、门锁等达到着迷的程度。常常表现为刻板重复的行为和特殊的动作姿势，如反复蹦跳、转圈走路、晃手、击掌、跺脚、用舌舔墙壁等。

4．智能障碍　孤独症患者75%～80%伴有不同程度的智力低下。患者的智力损害模式具有特征性，即智力的各方面发展不平衡，操作性智商较言语性智商高。由于代偿作用，某些患者的机械记忆、空间视觉能力发育非常好，例如某些患者对日历、列车时刻表的记忆力相当好。

5．感知觉障碍　患儿表现对外界各种刺激显得非常迟钝或过分敏感，有些患儿对疼痛刺激反应迟钝，但对触痒却不能忍受，对犬吠声、吸尘声等则烦躁不安。有些患儿平衡能力极强，如走在窄窄的床栏上从不摔倒。很多患者喜欢看发光的物体，或旋转的物体或对某些物品能闻到一种特殊臭味。

6．其他精神和神经症状　多数患者合并注意缺陷和多动症状，约20%患者伴有抽动症状。患者可有恐惧，甚至惊恐发作以及幻觉等症状。年龄较长的患者常伴有强迫症状，自伤、冲动、攻击、破坏、违拗等行为也常见，少数有性自慰及拔毛发行为，部分患者还常有偏食、拒食、异食等进食问题或睡眠障碍，约30%患者脑电图异常，约20%的患者有癫痫发作，以大发作类型居多，低智能型患者发生率更高。

（三）诊断标准

详细询问患者发育状况和行为特点，若发现患者在3岁以前起病，如具有社交障碍、言语发育障碍、兴趣狭窄和行为刻板等三大基本特征，一般不难诊断。该病应注意与精神发育迟滞及精神分裂症患者的鉴别。

（四）治疗原则

该病多采取综合治疗的方法，包括教育和训练治疗、心理治疗、药物治疗等。

1．教育和训练　是最有效、最主要的治疗方法。目标是促进患者的语言发育，提高社会交往能力，掌握基本生活技能和学习技能。孤独症患者远期预后较差，无法独立生活，须终生养护，有明确的社会适应不良表现。5岁时的语言发育状况对预后影响很大，若此时仍缺乏有意义的语言，不能会话，则预后较差。早期进行个性化的教育训练和治疗有助于改善远期预后。

2．心理治疗　从言语和沟通进行训练，对患儿使用简明、具体、容易理解的语言，指导患儿与其他小朋友游戏、交往。强化已经形成的良好行为，干预危害社会和影响自身的异常行为，如对刻板行为、攻击性行为、自伤或自残行为等予以矫正。认知治疗适用于年龄较长、智力损害较轻的患者，目标是帮助患者认识自身存在的问题和与同龄人的差异，激发自己的潜能，发展有效的社会技能。

3．药物治疗　药物治疗主要用于控制某些行为症状及并发症，如消除患者的精神病性症状、情绪不稳、注意缺陷和多动、冲动行为、攻击行为、自伤和自杀行为、抽动、强迫症等问题，但无法改变孤独症的病程，常用药物有如下几种。

（1）中枢兴奋药　适用于合并注意缺陷和多动症患者，常用药物有哌醋甲酯或苯异妥因。

（2）抗精神病药物　小剂量、短期使用，在使用过程中应注意观察药物的副作用。常用药物有氟哌啶醇，其对冲动、多动、刻板等行为症状，同时还对情绪不稳、容易发脾气等情感症状以及精神病性症状有效，氯氮平能减轻多动、自伤、攻击行为，同进还可减轻依恋非生命物体、社交障碍等症状。

（3）抗抑郁药物　能减轻重复刻板行为、强迫症状，改善情绪问题，提高社会交往技能。

（4）其他　苯巴比妥、硝基安定、卡马西平等用于合并癫痫发作者。

（五）护理评估

1．主观资料　由于患儿语言发育障碍，主要靠父母及他人的客观观察提供资料。

2．客观资料　生活自理能力，与周围人交往能力以及影响程度，智力发育状况，感知觉反应等。

（六）护理诊断

1．社交障碍　与发育障碍有关。

2．语言沟通障碍　与语言发育障碍有关。

3．生活自理缺陷　与智力低下有关。

4．有父母不称职的危险　与对疾病知识缺乏有关。

5．适应能力改变　与智力低下有关。

6．有伤人、自伤行为的危险　与认知功能障碍、情绪不稳有关。

（七）护理目标

1．使患儿能主动注意周围人或事物，能理解和运用姿势语言和动作表情来表达自己的意愿，逐渐提高语言交往能力和社会交往能力。

2．学会控制情绪。

3．家长掌握与患儿沟通的技巧。

（八）护理措施

1．生活技能训练　将每一种基本的生活技能分成许多小的动作单元，在训练过程中按照这些小的动作单元循序渐进，由简至繁地完成，在具体训练时要手把手地教患儿每一个动作，让患儿直接感受到每个动作的肌肉运动，以后逐步减少帮助，直至患儿独立完成相关动作，其中包括穿脱衣服、饮食、大小便习惯、洗手、洗脸等训练。

2．语言交往训练

（1）简单的交谈　与患儿交谈时尽量使用简单明确的语言。

（2）创造语言训练机会　选择适当的运动项目，使患儿在活动中边说边做，渗透语言训练，把语言的训练融入生活的每个环节，生活中做什么就说什么，有目的地让患儿说出身边的人和事，句子由简到繁，循序渐进地发展。

（3）从视、听、看中感受　利用看电视、听音乐、讲故事等让孩子感受语言，帮助他们将生活中的人和事与语言相联系，加强对语言的理解能力，创造语言环境。另外，还可带孩子到公园、野外等公共场所去大量感知事物，丰富患儿的词汇和生活经验，增强患儿对语言的理解能力。

（4）通过多种形式的训练　呼吸训练、口型和发音训练、对答和模仿训练等提高患儿的言语表达能力和理解能力，训练中反复示范，并及时给予鼓励。

3．行为问题的矫正

（1）根据症状特点矫正　孤独症患儿经常用尖叫和发脾气来表达他的要求，而没有言语表达，为防止这种情况发生，不要在孩子尖叫或发脾气时满足他的要求。

（2）用替代、转移方式矫正　孤独症患儿中有少数儿童有攻击行为，部分儿童有自伤行为，这些行为多数是情绪体验的表达方式。一些自伤行为令儿童愉快，对个体不造成大的伤害（如持续使劲鼓掌、晃手等）的行为则不需过分纠正，否则会加重情绪躁动不安。对身体有害的行为则要以替代或转移注意力的方式制止。

4．社会交往训练

（1）注意的训练　用一些患儿感兴趣的动作吸引孩子注视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延长注视时间，反复多次，并及时给予强化，使患儿对训练者的存在、言语、目光等有所注意。

（2）表情动作的学习　孤独症患儿理解和表达感情的能力很差，可以利用实际动作、照片、镜子训练患儿理解身体动作及表情，如让他看不同表情照片，并告诉他表情的名称。还可对镜子进行模仿，练习各种表情，对患儿的正确回答及时予以强化、鼓励，逐渐减少提示，直到正确辨别和理解为止。

（3）提高语言交往能力　可利用情景或患儿提出要求时进行，反复训练使患儿在想满足某种要求时，能够用语言来表达自己的愿望。还可以让患儿进行传话训练，传话开始宜短，之后逐渐延长。如此训练将使患儿能主动与他人建立关系，改善交往。

（4）利用游戏改善交往　首先要和患儿建立亲密的关系，观察和关心他的兴趣、爱好，做他喜欢、感兴趣的事给他看。以后逐渐扩大患儿交往的范围，待患儿能够参加集体游戏时，游戏内容要逐渐注入购物、乘车等日常活动。让患儿扮演不同角色，掌握各种角色的行为方式，学习和掌握各种社会规范，使他们逐步学会如何与他人交往，完成日常活动，为成年后的自立打好基础。帮助患儿学习各种姿势性语言，如点头、摇头等。

5．增强安全意识护理　由于孤独症是一种全面发育障碍，患儿对危险不知深浅，因此在训练中应注意保护患儿，随时对患儿强化什么是安全的，什么是不安全的，防止对自己及他人造成伤害。如不玩火、不单独过马路、外出不乱跑等，不断强化患儿安全意识。

（九）健康教育

1．针对患儿　根据患儿的心理需求，正确对待患儿并满足合理要求，建立社会支持系统。在专业人员的指导下，组织患儿参加联谊活动或相关社会团体活动，从中得到友谊、同情、支持和帮助。由专门老师负责对患儿制订个别教育计划，除课堂上要给以特别关注外，课下尽可能进行辅导训练，对患儿进行合理、适宜的教育。改善患儿康复教育条件、生存环境和认知水平等，为融入社会创造条件。

2．针对家属　指导家属掌握基本的药物知识，注意患儿服药过程中的不良反应。向患者家属讲明孤独症的疾病知识、病因，了解不同年龄患儿心理卫生的知识，提供指导及训练方法。指导患儿家属掌握特殊教育和训练的基本方法，在患儿的教育训练工作中，家长是重要的环节，要求家长摆正心态，不要隐瞒孩子患病的事实而将孩子与外界隔离，这样会使患儿的病情加重。应给孩子创造更多与外界空间接触的机会，使其逐步融入正常的社会生活。

（十）护理评价

1．患儿的生理需求是否得到满足。

2．患儿是否发生对他人的伤害，是否出现对自己的伤害。

3．能否与其他儿童交往，能否参加集体活动。

4．能否用语言表达自己的需求。

5．家长是否已掌握基本的训练技巧。

二、多动症患儿的护理

儿童多动症又称注意缺陷与多动障碍（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD），主要临床特点是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。一般起病在4岁以前，多在3岁左右。男性多发，男女比例约为9∶1。

（一）病因及发病机制

本病病因至今尚未完全明确，目前认为与以下因素有关。

1．遗传因素　注意缺陷与多动障碍具有家族聚集现象，遗传度为75%～91%，研究发现，单卵双生子注意缺陷与多动障碍同病率为80%，患儿血缘亲属中患病率明显高于寄养亲属。

2．器质性损害　多动症患儿有轻微脑损伤，神经生理学通过脑电图观察，发现患儿有中枢神经系统成熟延迟或大脑皮层觉醒不足的特点。

3．神经递质的异常　神经生化研究认为本病患儿存在神经递质及酶的异常，如去甲肾上腺素的代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇降低。

4．母亲在妊娠期和围生期受到不良因素的影响，婴幼儿期的发育障碍，家庭环境和心理社会因素，儿童的血铅水平、血锌水平，以上各因素都对诱发和促进多动症也有一定影响。

此外，发现部分患儿血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌含量高。

（二）临床表现

1．注意障碍　是本病的最主要症状，表现为注意时间短暂，注意力不集中，易受外界刺激影响而分散，一件事没有做完，注意就提前离开，频繁地从一种活动转向另一种活动。上课时不能专心听课，不能按时完成作业，经常丢三落四，遗失东西。

2．活动过多和冲动　患者经常显得很不安宁，手足的小动作多，在座位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场所擅自离开座位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。做事不计后果，缺乏思考。说话不顾场合，缺乏耐心，情绪不稳定，容易过度兴奋，容易因受挫而情绪低沉或出现反抗或攻击行为，要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。

3．学习困难　多动症患儿的智力水平大都正常或接近正常，因注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果和完成作业的质量，致使学业成绩差，其学业成绩与患儿的智力水平不相称。部分多动症患儿存在知觉活动障碍，此外还有诵读、拼音、书写或语言表达等方面的困难，多动症患儿未经认真思考就回答，认识欠完整，这也是造成学习困难的原因之一。

4．神经和精神的发育异常　患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育差，常常导致动作笨拙，如翻掌、对指运动、系鞋带、扣纽扣不灵便，视、听转换困难，听觉综合困难，空间位置感觉障碍等神经系统体征，还可伴有言语发育迟滞、言语异常等。智力测验显示部分患儿的智商偏低。

5．品行障碍　有报道约50%的多动症患者合并品行障碍，表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或做一些不符合道德规范和社会准则的行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵等。

（三）诊断标准

儿童在七岁前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在家庭、学校及其他场合都有这些表现，时间持续六个月以上，对社会功能（如学习成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断本病。学习困难、神经精神发育异常不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患儿同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，应诊断为多动症合并品行障碍。

（四）治疗要点

根据患者及家庭的特点制订综合性的治疗方案，目前以药物治疗为主，临床实践效果较好。

1．药物治疗　药物治疗可降低活动水平，改善注意障碍，在一定程度上提高学习成绩，中枢兴奋剂是治疗多动症首选的药物。其机制目前认为是多动症的功能缺陷为大脑皮层觉醒不足，而中枢兴奋剂能增强中枢儿茶酚胺类神经递质活性，刺激网状激活系统、边缘系统、丘脑以及其他控制注意、觉醒度、抑制过程活动的脑区，从而提高觉醒度。临床常用的药物有哌醋甲酯（利他林）、匹莫林。中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。本类药物可影响生长发育，通常节假日不上学时可停药。中枢兴奋剂无效时可改用其他药物，如三环类抗抑郁药或小剂量氟哌啶醇等治疗。

2．心理治疗　主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，与同伴关系不良，不知如何发起、维持和结束人与人之间的交流过程，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患儿的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题。心理治疗形式有个别治疗或小组治疗，小组治疗的环境对患者提高社交技能更有益。

3．特殊教育　患儿应列入特殊教育的范畴，需针对患儿的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方式，要恰当运用表扬和鼓励方式提高患儿的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患儿的不良行为。掌握如何用强化方式鼓励患儿的良好行为，如何用干预方式消除患儿不良行为的技巧。

多动症经治疗预后较好，大多数患儿随着年龄增长症状可逐渐减轻或消失，但也有少数病例持续到成年期，存在一些精神方面的障碍，包括反社会型人格障碍、物质依赖、酒药依赖等问题。导致预后不良的因素有合并品行障碍、阅读困难、情绪障碍、不良的家庭和社会心理因素、智力低下等。

（五）护理评估

1．主观资料　控制不住自己的行动。

2．客观资料　①评估患儿有无活动过多、注意力不集中、丢三落四、情绪不稳、易冲动或破坏物品、人际关系紧张等；②评估患儿家庭和学校的教育态度；③评估既往病史、以往治疗情况；④评估相关的辅助检查结果。

（六）护理诊断

1．社交障碍　与注意障碍、多动有关。

2．有暴力行为的危险　与情绪不稳有关。

3．营养失调（低于机体需要量）　与活动过度有关。

4．生活自理缺陷　与活动过度、注意缺陷、年龄过小有关。

（七）护理目标

1．改善社会交往。

2．满足患儿生理需求。

3．增强对冲动行为的控制能力。

（八）护理措施

1．基础护理

（1）提供舒适安静的环境　规定合理的作息时间，养成生活规律，保证充分的睡眠。注意室内温度及患儿保暖，防止合并症发生。

（2）培养良好习惯　从每件小事培养患儿专心习惯，如吃饭时不要边吃饭边看书，保持患儿的营养摄入量，除协助喂食外，可以固定餐桌进食。协助个人卫生，必要时可在训练和督导下进行。

（3）参加社会活动　组织患儿参加一些需要精力的活动，如登山、打球、跳高等，以消耗患儿多余的精力，训练和帮助患儿人际沟通和应对技巧。

2．安全护理

（1）提供安全的环境　为患儿提供一个安全的环境，病室中的物品应简化，防止患儿粗大的动作或精细协调动作笨拙导致损伤。

（2）防暴力危险　防范患儿由于社交障碍和冲动行为而遭到他人的威胁与伤害。

（3）病情观察　密切观察，严防病情变化发生意外。

（4）服药的护理　督促患儿按时服药，观察药物疗效及副作用。

3．心理护理　护理人员对患儿要具有爱心，与患儿建立良好的护患关系，了解患儿的心理状态，了解有无心理压力及烦恼，争取家长和老师的主动配合。按照医嘱进行心理治疗和行为治疗，帮助患者有效地应对心理压力。

4．教育和训练　适用于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制订明确的奖惩协定，想办法避免与孩子之间的矛盾冲突，掌握正确引导孩子行为的方法。

（九）健康教育

1．针对患者　将有相同问题的儿童集中在一起，充分发挥大家相互之间积极的一面，相互影响和作用，避免和化解消极方面。训练和帮助患儿的人际沟通和应对技巧，如学会善于与小朋友游戏和谦让。

2．针对家属　①父母的态度直接影响着患儿的治疗结果，因此应向家长讲解多动症的有关知识，消除家长对多动症的误解和疑虑。患儿的多动不是儿童的过错，而是一种病态。多动症不是儿童故意行为，是一种无法自控的病态。多动症是一种慢性长期的病态过程。多动症患者不容易自然痊愈，但可以用药物及心理疗法治愈。②教育家长要面对事实，要认识多动症的孩子比一般正常儿童难管教，在培养、教育、指导和管理方面，要花费更多的精力和时间，应从实际出发，不要过高要求，否则会给患儿造成心理压力。③与家长一起帮助患儿消除可能的心理压力与烦恼。④指导家长平时与老师保持密切的联系，随时了解孩子在学校的情况，护理人员应指导家长和老师共同参与帮助多动症的孩子。⑤指导父母学会进行前后一致的正性行为矫正方法。如：注意母孕期与围生期保健，减少脑损伤机会。从出生后要注意对婴儿的训练，如哺乳、睡眠、大小便等均应培养规律化。从小要给儿童充分的爱心，不应粗暴打骂，也不应娇宠。对多动儿童前述教育原则应是早期采用，以防止病情发展。对问题儿童，应尽早咨询儿童精神科医师，以早期得到帮助。

（十）护理评价

1．各项生理需要是否得到满足。

2．有无发生伤人的行为。

3．能否参加集体活动，能否与他人交往。