强迫症的护理

第十二章　神经症患者的护理

第一节　神经症概述

神经症（neurosis）是一组精神障碍的总称，其临床表现虽然各不相同，但它们都有着一些有别于其他精神障碍的共同特征，其共同特点如下。

1．病情的波动常与心理社会因素，如应激性的生活事件或无法解决的心理冲突有关。患者多在一定的心理刺激下发病，病情的波动亦与精神压力密切相关，顺利时病情减轻，受挫时病情加重。

2．病前多有一定的人格基础，神经症患者通常都具有某些人格上的特点，成为神经症的易感素质，但人格障碍并不成为主要的临床相关因素。

3．主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或脑功能失调症状，以及多种躯体不适感等，这些症状可以单独存在，但大多数混合存在，尤其是焦虑症状。

4．无任何可证实的器质性基础。神经症是一种大脑功能失调，迄今为止，未发现神经症患者有任何神经系统器质性改变。症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、分离或转换症状、躯体化症状或神经衰弱症状等，这些症状在不同类型的神经症患者身上常混合存在，但均不伴有器质性病变。

5．患者无精神病性症状，有相当的自知力，对自己的疾病状况通常有着良好的判断力，常有一种夸大疾病严重程度的倾向，疾病痛苦感明显，有主动反复求治要求，大多能自觉或经过适当解释认识到所患是心理障碍。

6．社会功能相对完好，患者不丧失对外部世界的接触能力，有良好的现实检验能力，行为一般保持在社会规范允许的范围之内。

7．病程大多持续迁延，需至少持续3个月方可诊断（惊恐发作除外）。

CCMD-Ⅲ将神经症分为以下几类：恐惧症；焦虑症；强迫症；躯体形式障碍；神经衰弱；其他或待分类的神经症。神经症是一组高发疾病，在门诊中常见，总患病率为1．5%，以40～44岁年龄段患病率最高，但初发年龄多为20～29岁；女性患病率高于男性；文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。

第二节　恐惧症的护理

恐惧症（phobia）是以恐惧症状为主要临床表现的神经症。患者对某种特定的客体、处境或与人交往时产生持续的和不合理的恐惧，并主动采取回避方式来解除。全国流行病学调查显示在15～59岁居民中恐惧症患病率0．59‰，占全部神经症病例的2．7%，男女性别比例为1∶2，城乡患病率相近。

一、病因与发病机制

（一）遗传

调查发现，广场恐惧症患者的家属中有19%的人患有类似疾病，且女性亲属的患病率较男性亲属高2～3倍。恐惧症患者具有一定人格特征，如害羞、被动、信赖、焦虑等。

（二）生化因素

约50%的社交恐惧症患者，在出现恐怖的同时有血浆肾上腺素含量的升高；惊恐发作则无。

（三）心理社会因素

精神分析理论认为，成人单纯性恐惧症来源于儿童时期曾有过的体验，随着年龄的增长，一般至青春期消失，但当人体因疾病而变得软弱或被新的精神刺激所诱发，过去经历过的恐惧就可能再现出来。条件反射理论认为，恐惧症是由于某些无害的事物或情境与令人害怕的刺激多次重叠出现，形成条件反射，成为患者恐怖的对象，促使患者采取某种行为去回避它。如果回避行为使患者的焦虑得到减轻或消除，便合成为一种强化因素，通过操作性条件反射，使这种行为本身固定下来，持续下去。

二、临床表现

恐惧症的中心症状是恐怖，并因恐怖引起剧烈焦虑甚至达到惊恐的程度。恐惧症的共同特征是：①某种客体或情境常引起强烈的恐惧；②恐惧时常伴有明显的自主神经症状，如头晕、晕倒、心悸、颤栗、出汗等；③对恐惧的客体和情境极力回避，因为要回避常影响正常的生活，愈是回避说明病情愈重；④患者知道这种恐惧是过分的或不必要的，但不能控制。常见的临床类型有以下三种。

（一）场所恐惧症

场所恐惧症（agoraphobia）又称广场恐惧症、旷野恐惧症、聚会恐惧症等，在恐惧症中最为常见，约60%。该病多起病于25岁左右，35岁左右为发病高峰，女性多于男性。

患者看到周围都是人或空无一人时，会产生剧烈的恐怖，担心自己无法自控或晕倒，或出现濒死感或焦虑不安。有时候害怕较小的封闭空间，如害怕使用公共交通工具，如乘坐汽车、火车、地铁、飞机。害怕到人多拥挤的场所，如剧院、餐馆、菜市场、百货公司等。对高空、黑暗等产生恐怖而不愿立足于高处，甚至不敢在高楼上居住，或不敢独自一人处于黑暗之中。害怕排队等候，害怕出远门等。严重的病例，可长年在家，不敢出门，甚至在家中也要人陪伴。有的患者在有人陪伴时恐惧症状有所减轻。

（二）社交恐惧症

社交恐惧症（social phobia）主要表现为在社交场合中出现恐怖，患者害怕出现在众人面前，在大庭广众面前害怕被别人注意，害怕会当众出丑，因此当着他人的面不敢讲话、不敢写字、不敢进食，不敢与人面对面就坐，甚至不敢如厕，严重者可出现面红耳赤、出汗、心慌、震颤、呕吐、眩晕等。患者可因恐怖而回避朋友，与社会隔绝而仅与家人保持接触，甚至失去工作能力。

如果患者害怕与他人对视，或自认为眼睛的余光在窥视别人，因而惶恐不安者，则称为对视恐怖。如果患者害怕在与人相处时会面红或坚信自己有面红，则称为赤面恐怖。

（三）特定的恐惧症

特定的恐惧症（specific phobias）或称特定的单纯恐惧症，表现为对以上两种类型以外的某些特殊物体、情境或活动的害怕。单纯恐惧症症状恒定，多只限于某一特殊对象，但部分患者在消除对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。该病多起始于童年，女性多见。

1．物体恐惧症　患者主要表现为对某些特定的物体如动物、昆虫等产生恐怖，患者害怕的往往不是与这些物体接触，而是担心接触之后会产生可怕的后果。如害怕猫、老鼠、狗、鸟类或昆虫等小动物。在青春期前，对动物恐怖的男女患者比例相近，成人后则以女性为多。有些患者表现为对尖锐物体的恐怖，而不敢接触尖锐物体，害怕自己或别人会受到这些物体的伤害。也有的患者可表现为害怕见到血液等。

2．自然现象恐惧症　打雷、闪电、波浪等。对雷雨恐怖者，不仅对雷雨觉得恐怖，而且对可能发生雷雨的阴天或湿度大的天气也可能感到强烈的不安。甚者为了解除焦虑主动离开这些地方，以回避雷雨发生。

以上各种恐惧症可单独出现，也可合并存在。

三、诊断标准

恐惧症是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。患者明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。患者极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。

1．符合神经症的诊断标准。

2．以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制。

3．对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状。

4．排除焦虑症、分裂症、疑病症。

四、治疗要点

宜先采用药物控制焦虑或惊恐发作，然后用行为疗法消除其回避行为。

（一）行为疗法

行为疗法是治疗恐惧症的首选方法，用于各种恐惧症都可取得良好的效果。常用的有暴露疗法和系统脱敏法，以消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的联系，并减轻或消除患者的回避行为。

（二）药物治疗

控制紧张、焦虑或惊恐发作，可选用丙米嗪150～250 mg／d、苯乙肼45～90 mg／d或阿普唑仑1．2～2．4 mg／d。社交恐惧症患者，在进入公共场所或当众发言之前1小时，口服心得安20 mg，有良好的镇静作用，可使心悸、颤抖等症状减轻。焦虑、紧张情绪的减轻，可以增强患者接受行为疗法的信心。

（三）其他心理疗法

如精神分析、领悟疗法、催眠疗法，以及支持性心理治疗等。

五、护理评估

（一）评估主观资料

评估主观资料包括以下内容。①恐惧的具体内容，恐惧发作时的症状、体征，恐惧的程度。评估患者是否有害怕独处、回避的行为。②患者是否有自主神经功能异常症状，如胸闷、气促、窒息感、心悸、出汗等症状。③患者除恐惧症状外，有无强迫、人格解体等症状。④患者因恐惧症状采取过何种应对措施。⑤患者对治疗的态度及有何要求。

（二）评估客观资料

客观资料包括以下内容。①患者躯体情况，如意识状态、生命体征、营养状态、大小便情况、睡眠及活动有无异常等；②患者既往健康水平，有无家族史，有无重大躯体疾病，近期有无重大事件发生，以往生活经历等；③患者的人格特点，有无突出的个性特征；④患者对应激的心理应付方式；⑤患病对社交活动的影响；⑥患者对疾病的客观感受和自我评价；⑦患者的家庭、婚姻、子女、生活环境，患者的社会支持系统情况等。

六、护理诊断

1．社交障碍　与社交恐惧有关。

2．个人应对无效　与缺乏信心、无助感有关。

3．精力困扰　与过度紧张有关。

4．有孤立的危险　与社交恐怖有关。

5．自尊紊乱　与因恐惧症状而自卑有关。

6．情境性自我贬低　与感觉自己无法控制局面有关。

七、护理目标

1．患者对自身的生理心理状况有客观的认识，如能正确分辨、感受与表达自己的负性情绪，愿意与他人探讨内心冲突。

2．患者的恐惧、焦虑等负性情绪减轻或消失。

3．能认识心理社会因素与疾病的关系。

4．能采用恰当的应对方式。

5．能参加社交活动。

6．能确认可利用的资源或支持系统。

八、护理措施

（一）心理护理

护士应以非评判性态度认真倾听，多鼓励患者，及时肯定其进步。帮助患者认识其性格特点，认清各种负面想法，培养良好的个性。鼓励患者接触自己恐惧的事物和情景，根据患者的不同特点选用不同的方法：有的只是想象恐惧对象，有的真实面对；有的采用系统性脱敏方法，有的直接面对最高刺激，采取暴露疗法等。鼓励患者主动反复练习，直至适应。患者接触恐惧对象时注意陪同，给予支持性心理护理。教会患者放松的方法，指导在面对恐惧对象和场合时，用放松方法对抗。鼓励患者参加工娱治疗，降低自我专注倾向，转移注意力。还可采用团体方式，让患者彼此讨论社交焦虑发病时情况及其带来的困扰，使患者知道自己的问题不是孤立的，并提供面对面与人交往的机会。

（二）观察

观察患者恐惧的类型、恐惧对象、恐惧发生时间，给予记录。观察患者睡眠情况、情绪变化，有无严重自主神经功能紊乱等，观察用药治疗后的不良反应。

（三）对症护理

患者出现恐惧情绪时，尽量安慰。欲晕厥时，可报告医师给予地西泮或普萘洛尔口服。对新入院患者，详细介绍住院环境和病友，消除其陌生感，尽快熟悉病房环境。患者产生焦虑时，应允许其来回走动，让其表达和倾诉。当患者为了避免紧张不安产生回避行为时，护理人员要鼓励患者循序渐进接近恐惧对象，避免患者回避社会和社交而产生退缩行为。

九、健康教育

1．针对患者　介绍疾病的相关知识，教育患者认识自己错误的认知方式，改变不良性格特征。循序渐进地使自己暴露在恐惧的对象和环境中，正视恐惧的体验，不回避害怕的对象。遵医嘱使用药物辅助治疗。

2．针对家属　认识恐惧症特点，帮助家属明确患者恐惧的对象。帮助家属采取正确态度对待患者，鼓励及陪同患者接触恐惧的场合及对象。

十、护理评价

1．患者对自己疾病及相关恐惧原因等认识状况。

2．患者能否利用可能的资源或支持系统，症状是否减轻。

3．夜间睡眠是否足够，晨起精神是否饱满。

4．社会交往情况有无改善。

5．是否掌握有效缓解情绪的方法。

第三节　焦虑症的护理

焦虑症（anxiety）是以焦虑、紧张的情绪障碍伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。焦虑并非由于实际的威胁所致，其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。焦虑症是一种普遍的心理障碍，发病于青壮年期，女性发病率比男性高一倍。临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。

一、病因与发病机制

焦虑症的起因，不同学派的研究者有不同的意见，这些意见相互补充。

（一）遗传因素

已有资料支持遗传因素在焦虑障碍的发生中起一定作用，如Kendler等（1992年）研究了1　033对女性双生子，认为焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传度约为30%，且认为这不是家庭和环境因素的影响。但是某些研究表明，上述遗传倾向主要见于惊恐障碍，而在广泛性焦虑障碍患者中并不明显。

（二）生化因素

焦虑症患者有去甲肾上腺素（NE）能活动的增强，焦虑状态时，脑脊液中NE的代谢产物增加，使用α2受体拮抗剂能使NE增加而致焦虑，而α2受体激动剂对焦虑治疗有效。另外，许多主要影响中枢5-羟色胺（5-HT）的药物对焦虑症状有效，表明5-HT参与了焦虑的发生，但确切机制尚不清楚。此外，苯二氮　类常用于治疗焦虑症取得良好效果，提示脑内苯二氮　受体异常可能为焦虑的生物学基础。

（三）心理因素

行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。焦虑症患者的病前性格大多为胆小怕事，自卑多疑，做事思前想后，犹豫不决，对新事物及新环境不能很快适应。在有生活压力事件或自然灾害发生的情况下，焦虑症患者比一般人更倾向于把模棱两可的、甚至是良性的事件解释成危机的先兆，进而出现焦虑症，并且压力事件可使焦虑症状维持下去。

二、临床表现

焦虑症的具体症状包括以下特点，这些症状可以单独出现，也可以一起出现：①身体

紧张，焦虑症患者常常觉得自己不能放松，全身紧张；②自主神经系统反应性过强；③对未来无名的担心，担心自己的亲人、财产、健康等；④过分机警，患者对周围环境充满警惕，影响了其他工作，甚至影响睡眠。焦虑症有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。

（一）惊恐障碍

惊恐障碍又称急性焦虑症，据统计约占焦虑症的41．3%。发作的典型表现常是患者在日常活动中突然出现强烈恐惧，对外界刺激易出现惊恐反应，常伴有睡眠障碍，如入睡困难、睡眠不稳、做恶梦、易惊醒。患者感到心悸，有濒死感，有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因此惊叫、呼救或跑出室外。有的伴有显著自主神经症状，如过度换气、头晕、多汗、口干、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。发作并不局限于任何特定的情况或某一类环境，发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测。发作突然，中止迅速，10 min内达到高峰，一般持续5～20 min，很少超过1 h。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。此种发作虽历时较短暂，但不久又可突然再发，两次发作的间歇期没有明显症状。大多数患者在间歇期因担心再次发病而紧张不安，并可出现一些自主神经活动亢进症状，称为预期性焦虑。在发作间歇期，多数患者因担心发作时得不到帮助因此主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等。惊恐发作患者也可有抑郁症状，有的有自杀倾向，需注意防范。

（二）广泛性焦虑症

广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。本病起病缓慢，常无明显诱因，有显著的自主神经症状、肌肉紧张和运动性不安，患者难以忍受又无法解脱。

1．焦虑和烦恼　对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心是焦虑症的核心症状。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，注意力难以集中，对日常生活中的事物失去兴趣，导致生活和工作受到严重影响。尽管知道这是一种主观的过虑，但患者不能控制，使其颇为苦恼。

2．运动性不安　表现为搓手顿足、来回走动、不能静坐等，手指和面肌有轻微震颤，精神紧张时更为明显。患者可出现紧张性头痛，常表现为顶、枕区的紧压感。有的患者肌肉紧张和强直，特别在背部和肩部，经常感到疲乏。

3．自主神经功能兴奋　以交感神经系统活动过度为主，如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频等。有的可出现阳痿、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。

4．过分警觉　表现为惶恐、易惊吓、对声音过敏、注意力不集中、记忆力下降等。难以入睡和容易惊醒，同时可合并抑郁、疲劳、恐惧等症状。

三、诊断标准

1．在过去6个月中的大多数时间里，对某些事件和活动（比如工作进度、学业成绩）过度担心。

2．个体发现难以控制自己的担心。

3．焦虑和担心与至少下面几个症状中的三个（或更多）相联系（至少有某些症状，至少在过去六个月中的大多数时间里出现；儿童只要一个症状就可以）。①坐立不安；②容易疲劳难以集中注意力，心思一片空白；③易激惹；④肌肉紧张；⑤睡眠问题（入睡困难、睡眠不稳或不踏实）。

4．焦虑和担心的内容不是其他神经症障碍的特征内容。

5．焦虑、担心和躯体症状对个体的社交、工作和其他方面造成了有临床显著意义的困难。

6．上述症状不是由于药物的生理作用或者躯体疾病所引起，也不仅仅是发生在情绪障碍、精神病性障碍或普遍发展障碍之中。

四、治疗要点

（一）心理治疗

可用认知治疗改善患者对疾病性质不合理或歪曲的认知，减轻患者警觉状态。采用系统脱敏、放松训练等行为疗法改善焦虑引起的躯体症状。两种方法可以结合使用。

（二）药物治疗

1．苯二氮　类　是应用最广泛的抗焦虑药，作用强，起效快，较安全。如地西泮、氯硝西泮、阿普唑仑等。临床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳有效治疗量，维持2～6周后逐渐停药，停药不短于两周，以免反跳。为避免依赖，可和三环类抗抑郁药物合用。

2．丁螺环酮　对广泛性焦虑障碍有效，起效较苯二氮　类慢，较少产生药物依赖和戒断症状。

3．β-肾上腺素受体阻滞剂　如心得安10～30 mg，每天3次，口服，以减轻患者自主神经功能亢进导致的躯体症状，可与苯二氮　类药物合用。

五、护理评估

（一）评估主观资料

1．焦虑及惊恐发作的频率、强度、持续时间和伴随症状；对焦虑及惊恐发作的担心，回避的程度。

2．患者是否有自主神经功能症状，如胸闷、气促、窒息感、心悸、出汗等症状，症状的严重程度。

3．焦虑的常见相关症状，如睡眠障碍、内感性不适的程度，有无诱发原因。

4．患者因焦虑症状采取过何种应对措施。

5．患者对治疗的态度及有何要求。

（二）评估客观资料

1．患者的一般状况，外表、思维、情感和行为有无改变，惊恐发作时的表现。

2．躯体情况，如意识状态、生命体征、营养状态、睡眠及活动有无异常等。进食情况，有无特殊饮食习惯。排便规律有无改变，有无便秘、腹泻等症状。

3．患者有无家族史，既往疾病史。以往治疗情况和效果，用药情况及有无药物不良反应。患者的常规化验以及特殊检查结果。

4．近期有无重大生活事件发生，是否存在威胁性情境、不能适应或预感环境改变。有无身体的威胁（如手术、疾病等），以往生活经历等。

5．患者的人格特点，有无胆小怕事、自卑多疑、犹豫不决、适应差等个性特征。

6．患者的社会支持系统情况，对应激的应付方式。

7．疾病对社交活动的影响。

8．患者对疾病的客观感受和自我评价。

六、护理诊断

1．焦虑　与担心再次发作有关。

2．恐惧　与惊恐发作有关。

3．精力困扰　与精力状态改变有关。

4．有孤立的危险　与担心发作而采取回避方式有关。

5．睡眠障碍　与焦虑有关。

6．有营养失调的危险　与焦虑、食欲差有关。

七、护理目标

1．能认识自己的症状，能认识相关心理及社会因素与疾病关系。

2．焦虑及惊恐障碍症状减轻或消失，睡眠充足。

3．能运用正确的支持系统，采用正确的应对方式。

4．能建立正常的人际交往，社交关系恢复正常。

5．惊恐发作期间能保证安全。

八、护理措施

（一）心理护理

建立良好的护患关系，尊重、同情、关心患者的同时，又要保持沉着冷静的态度。帮助患者认识焦虑时的行为模式，护士要接受患者的病态行为，不进行限制和批评。鼓励患者用语言表达的方式疏泄情绪，表达焦虑感受。教会患者放松技巧，鼓励多参加工娱治疗，转移注意力，减轻焦虑。

（二）观察

观察患者的面部表情、目光、语调、语气等，评估患者的焦虑程度、持续时间和躯体症状。观察用药后病情变化及睡眠情况。对伴自杀倾向的患者要严密观察，防止意外。

（三）生活护理

改善环境对住院患者的不良影响，保持病室安静、整洁、舒适，避免光线、噪声等不良刺激。尽量排除其他患者的不良干扰，关注睡眠环境，必要时根据医嘱使用催眠药物。观察用药的情况及不良反应，及时报告医师给予处理。饮食障碍患者，要合理安排饮食，鼓励进食。

（四）症状护理

对焦虑患者应耐心倾听其痛苦和不安，可按医嘱给予抗焦虑药物，改善患者的焦虑情绪和睡眠，鼓励患者参加力所能及的工娱活动和体育锻炼。患者出现坐立不安、血压升高、心率增快、口干、头痛等症状时，要说明这些症状往往随着焦虑的控制而缓解，并配合生物反馈疗法减轻躯体不适。患者出现睡眠障碍时，注意保持生活规律，按时作息。避免导致患者情绪激惹的因素或话题，允许患者倾诉自己的情感，允许来回走动，发泄自己的情绪。

九、健康教育

（一）针对患者

介绍焦虑症的有关知识，寻找产生焦虑症的原因并避免。使患者明确躯体症状的产生原因，学会控制焦虑的技巧。积极参加各种活动，转移注意力。自信缺乏的患者要充分发挥自己的积极因素，提高自信。

（二）针对家属

介绍疾病相关知识，协助患者分析产生焦虑的原因。学会对患者支持的方法，主动督促患者参加各种社交活动。在焦虑发作时注意保护患者安全，并给予安慰。

十、护理评价

1．焦虑及惊恐障碍的症状有无减轻。

2．能否认识焦虑及惊恐发作的表现，发作间歇期能自理生活。

3．睡眠时间是否充足，晨起是否精神饱满。

4．惊恐发作时有无意外发生。

5．患者的社会支持情况，能否采取正确的应对方式。

第四节　强迫症的护理

强迫症（obsession）是一种以强迫症状为主要临床相的神经症，其共同特点为：①患者意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志加以控制；②患者为这些强迫症状感到苦恼和不安；③患者可仅有强迫观念和强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作，强迫动作可认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动；④患者自知力保持完好，求治心切。本病患病率约0．3‰，女性发病率略高，通常在青少年期发病，也有起病于儿童时期。一般而言，强迫症预后不良，部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者通常呈持续波动的病程表现，可长达数年。

一、病因与发病机制

（一）遗传因素

该病有一定的家族遗传倾向。研究表明强迫症患者中A型血型较高，而O型血较低。家系调查表明，强迫症患者的一级亲属中，焦虑障碍发病危险率明显高于对照组，但患强迫症的危险率并不高于对照组。患者组父母的强迫症状危险率（15．6%）明显高于对照组父母（2．9%），单卵双生子中的同病率高于双卵双生子。

（二）生化因素

有人认为强迫症患者5-HT能神经系统活动减弱导致强迫症产生，用增加5-HT生化递质的药物可治疗强迫症。

（三）器质性因素

现代脑影像学研究发现，强迫症患者可能存在涉及额叶和基底节的神经回路的异常。

（四）心理社会因素

行为主义理论认为，强迫症是一种对特定情境的习惯性反应，患者认为强迫行为和强迫性仪式动作可减轻焦虑，从而导致了重复的仪式行为的发生。生活事件和个体的人格特征（强迫型人格）在疾病的发生中也起了一定的作用。如工作环境的变化，处境困难，担心意外或家庭不和，性生活困难，怀孕，分娩造成的紧张等压力源的存在可促发强迫症状。患者往往表现为墨守成规、优柔寡断、过分仔细、做事古板、刻求完美、力求准确的个性特征，但亦有16%～36%的患者没有强迫性格。

二、临床表现

强迫症状是指一种观念、冲动或行为反复出现，自知不必要，但欲罢不能，为此十分痛苦。

（一）强迫观念

多表现为同一意念的反复联想，患者明知多余，但欲罢不能，这些观念可以是毫无意义的。

1．强迫怀疑　患者对自己行为的正确性产生疑虑，虽然明知这种怀疑没有必要，但却无法摆脱。如患者离家后怀疑屋门是否锁好、煤气是否关闭、电灯是否熄灭等。在此基础上，患者出现强迫行为，总是疑虑不安，常驱使自己反复查对才能放心，严重时可以影响工作及日常生活。

2．强迫性穷思竭虑　对于日常生活中的琐事或自然现象，明知毫无必要，但无休止地思索。如患者反复思考“天为什么会下雨”、“先有鸡还是先有蛋”等，但更多的则是日常生活中遭遇某种事情后出现。

3．强迫联想　患者看到或在脑子里出现一个观念或一个词语时，便不由自主联想到另一观念或词语，而且大多是对立性质的，此时叫强迫性对立思维。如看到“温暖”即想到“寒冷”，看见“安全”，便想到“危险”，造成内心紧张。

4．强迫表象　患者头脑里反复出现生动的视觉体验（表象），常具有令人厌恶的性质，无法摆脱。

5．强迫回忆　患者对于经历过的事情，不由自主地反复显现于脑海中，虽然明知无任何实际意义，但却无法摆脱。

（二）强迫意向

在某些场合下，患者出现一种与当时情况相违背的念头，而且被这种意向纠缠。患者明知这是违背自己意愿的，但却无法控制其出现。如患者见到墙壁上的电插座，就产生“触摸”的冲动；站在高楼上，就有“跳下去”的冲动，但是患者决不采取行动。患者意识到这种冲动的不合理，事实上也不曾出现过这一动作，但冲动的反复出现却使患者焦虑不安、忧心忡忡，以致患者回避这些场合，损害社会功能。

（三）强迫情绪

表现为对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。

（四）强迫行为

1．强迫性洗涤　因害怕不清洁而罹患某种传染病，患者接触某物后反复洗手，明知手已洗干净，无须再洗，但却无法控制。

2．强迫性检查　常常表现为核对数字是否有误，检查门、窗、煤气炉是否关好，如患者将门锁上后，担心未锁紧，用钥匙打开验证，每开一次都证明确实已锁牢，但仍不放心，如此反反复复数十次，患者甚感痛苦。

3．强迫性计数　与强迫联想有关的不可克制的计数。患者不自主地计数一些事物，如计数自己的脚步、路边楼房的玻璃窗、公路旁边的标志灯。患者自知无任何意义，但无法控制。

4．强迫性仪式动作　是某种并无实际意义的、程序固定的刻板的动作或行为，但患者欲罢不能。此种仪式性动作往往对患者有特殊的意义，象征着吉凶祸福，患者完成这种仪式从而使内心感到安慰。如一患者进门时先进二步，再退一步，表示能逢凶化吉；进门时要完成一套动作表示他孩子的病就能逢凶化吉，自己明知毫无意义，但如不做到则焦虑不安。

5．强迫性迟缓　临床少见，这些患者可能否认有任何强迫观念，缓慢的动机是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精确、对称为目标，所以常常失败，因而增加时间，患者往往不感到焦虑。

三、诊断标准

1．符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；③上述的混合形式。

2．患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。

3．强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

4．社会功能受损。

5．符合症状标准至少已3个月。

6．排除其他精神障碍的继发性强迫症状，排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。

四、治疗要点

（一）心理治疗

心理治疗可采取行为治疗、认知治疗、精神分析治疗等方法，如系统脱敏疗法、惩罚法。

（二）药物治疗

药物治疗主要采用三环类药物，如氯米帕明，对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用。选择性5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀等均可使用。另外伴严重焦虑者可合用苯二氮　类药物。难治性强迫症可合用卡马西平等心境稳定剂。

（三）精神外科治疗

对顽固难治而又引起患者极端痛苦的强迫症，可试用精神外科治疗。可破坏患者脑的某些部位，如额叶内下侧、扣带回等，对减轻强迫症状和社会适应功能均有一定帮助，但须严格掌握治疗适应证。

五、护理评估

（一）评估主观资料

1．强迫症状发作时有无诱发因素及其类型。

2．是否存在强迫思维，如穷思竭虑地思考问题；或存在强迫行为，如动作重复、反复检查、反复洗涤及动作仪式化等。

3．有无焦虑、罪恶感、恐惧感、自卑感等症状，以及强迫症状与这些症状的关系；有无攻击、自伤等其他异常行为。

4．对自身强迫症状的态度，家属对患者患病的态度及对患者的影响。

5．患者采取的防御机制，是否经常使用否认、隔离、退缩等方式。

6．患者社会功能及人际交往是否受到影响及状况。

7．患者对住院环境的要求，对治疗的态度。

（二）评估客观资料

1．患者躯体状况、意识状态、生命体征、饮食习惯、营养状况、睡眠及活动有无异常；能否自理个人卫生，如厕时间有无改变；日常生活有何改变，具体的改变方式。

2．患者既往健康状况，有无重大疾病、家族史、过敏史。

3．近期的生活环境有无变化，近期有无重大生活事件发生。

4．患者的人格特点，有无过分仔细、谨慎、刻板和固执、追求完美等特征。

5．幼年生活环境、教育经历，家庭教育方式与患者成年后行为模式之间的关系。

6．既往应对压力的方式与能力。

7．社会支持系统及人际关系状况。

六、护理诊断

1．焦虑　与强迫症状有关。

2．睡眠障碍　与强迫观念有关。

3．社交障碍　与强迫症状所致活动受限有关。

4．保持健康能力改变　与强迫行为有关。

5．生活自理能力下降　与强迫行为有关。

6．有皮肤完整性受损的危险　与强迫行为有关。

七、护理目标

1．主诉强迫观念、强迫行为、强迫动作减轻或消失。

2．患者能表达内心感受，能认识、接受疾病症状。

3．能寻求适当的支持系统，可采取正确的应对方法。

4．人际关系及社交状况改善。

八、护理措施

（一）心理护理

护士应与患者建立良好的护患关系，给予患者有力支持，使患者获得安全感和信任感，能主动与医护人员配合。在患者接受症状和相互信任的基础上，让患者参与护理计划的制订，使患者感到被关注和信任，减少焦虑情绪和无助感。帮助患者进行放松训练或进行生物反馈治疗，消除精神紧张及精神压力，转移注意力。用行为训练，如厌恶疗法等消除强迫行为及强迫思维。在患者的病情有所改善时，及时予以肯定和鼓励，让患者对疾病的康复抱有乐观的态度。

（二）生活护理

1．睡眠障碍　评估患者的睡眠状况并记录，做好交班。为患者创造良好的睡眠环境，维持病室的安静。白天督促患者多参加工娱活动，指导患者养成良好的睡眠习惯。必要时遵医嘱给予患者适量的催眠药物。

2．保持皮肤黏膜完整　每日详细评估患者洗涤处皮肤的情况，了解其损伤的程度，并做交班记录。洗涤时选择性质温和、刺激性小的肥皂，注意水温不能过热或过冷。临睡前，在皮肤涂上护肤的营养霜或药膏。为患者制订每日的活动计划，督促患者多参加工娱活动，转移注意力。尽可能避免让患者在有水的地方停留过长的时间，以减少患者洗涤的次数和时间。对症状顽固者，应适当限定其活动范围和施行必要的保护。

（三）安全护理

疾病久治不愈、反复发作的情况下，患者可产生悲观厌世的情绪，严重者可出现自杀观念和行为。安全护理首先应与患者建立有效的沟通，了解患者的内心体验，及时、准确地掌握患者的情绪变化，并采取必要的防范措施。注意沟通技巧，避免使用中伤性的语言和使用粗暴的行为去制止患者的强迫动作和行为。以支持心理治疗为主，坚定患者的治疗信心。观察患者有无反常行为和语言，对有强烈自杀企图和行为的患者进行保护性约束时，要向患者讲清保护的目的，避免患者误解为是对他的惩罚而出现极端的行为反应。

九、健康教育

（一）针对患者

介绍强迫症的有关知识。教导患者采取顺应自然的态度，学习应付各种压力的积极方法和技巧。进行自我控制训练和放松训练，学会用合理的行为模式代替原有的不良行为模式，减少强迫症状和焦虑情绪。转移注意力，多关注日常生活、学习和工作，多参加体育锻炼。

（二）针对家属

帮助家属了解疾病知识和患者的心理状态，正确对待患者。教导家属配合患者实施自我控制的强化技能，协助患者安排生活和工作。

十、护理评价

1．患者强迫症状是否减轻。

2．能否寻求适当的社会支持系统，能否运用恰当的心理防御机制和应对技巧面对疾病症状。

3．是否建立良好的人际关系。

4．社会功能恢复程度。

第五节　躯体形式障碍的护理

躯体形式障碍（somatoform disorders）是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症，常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管该病症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素的存在。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前，为慢性波动性病程。

一、病因与发病机制

（一）遗传因素

部分研究认为躯体形式障碍与遗传易患素质有关。

（二）个性特征

此类患者多敏感多疑、固执，对健康过度关心。患者内向、孤僻，对周围事物缺乏兴趣，对身体变化十分关注，可能成为发病的人格基础。

（三）神经生理

正常个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动，以保证个体将注意力指向外界，不为个体各种生理活动纷扰。而患者存在脑干网状结构滤过功能障碍，各种生理变化信息被不断感受，久而久之被患者体会为躯体症状。

（四）心理社会因素

父母对疾病的态度、早年与慢性疾病患者生活在一起是发生躯体化障碍的易感因素。由于躯体症状较精神疾病更容易被别人接受，所以患者更趋向于将心理症状归为躯体原因。

二、临床表现

（一）躯体化障碍

躯体化障碍（somatization disorder）临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状，症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类。

1．疼痛　为常见症状，部位涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定。疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。可发生于月经期、性交或排尿时。

2．胃肠道症状　为常见症状，可表现为嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。有的患者可对某些食物感到特别不适。

3．泌尿生殖系统　常见的有尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等。

4．呼吸、循环系统　如气短、胸闷、心悸等。

5．假性神经系统症状　常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等。

（二）未分化躯体形式障碍

未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，其临床表现类似躯体化障碍，但典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年。

（三）疑病症

疑病症（hypochondriasis）又称疑病障碍，主要表现是担心或认为自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况不相称。不同患者的症状表现不同，有的主要表现为疑病性不适感，常伴有明显焦虑抑郁情绪；有的则较单一或具体。不管何种情况，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者因为这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医师的解释不能消除患者的顾虑。

（四）躯体形式自主神经紊乱

躯体形式自主神经紊乱（Somatoform autonomic dysfunction）患者的临床症状主要涉及受自主神经支配的器官和系统，如心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统和泌尿生殖系统。患者往往有自主神经功能紊乱的症状，如心悸、出汗、口干、脸发红或潮红、上腹部不适、震颤等；同时伴有部位不定、症状多样、描述不清的非特异性症状；而躯体检查和实验室检查都不能表明患者所述的器官和系统存在结构或功能的紊乱。

三、诊断标准

1．符合神经症的诊断标准。

2．以躯体症状为主，至少有下列1项：①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。

3．反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医师的合理解释，均不能打消其疑虑。

4．社会功能受损。

5．符合症状标准至少已3个月。

6．排除其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。

四、治疗要点

对躯体化障碍主要的处理原则是帮助患者应对他们的躯体症状。处理的目标不是即刻缓解症状，而是帮助患者从慢性的功能障碍中康复。

（一）心理治疗

心理治疗是此型精神障碍的主要治疗形式。首先应给予患者支持性心理治疗，患者除诉述众多躯体症状外，漫长的就诊经历导致其情绪紧张而焦虑。医师要特别耐心倾听患者的倾诉，使患者对医师产生信任、对治疗抱有信心。纠正患者错误的认知，虽然病痛是其真实的感受，但并不存在器质性病变，对生命、健康不会带来威胁。运用森田疗法使患者了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，继续工作、学习和顺其自然地生活。要转移患者对疾病的注意，鼓励患者参加力所能及的劳动和其他社交活动。可协助患者增强对社会环境和家庭的适应能力，指导配偶和亲友对患者正确对待。对某些暗示性较强的患者可以试用催眠暗示疗法。

（二）药物治疗

可用苯二氮　类、三环类抗抑郁剂、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等，单纯心理治疗起效较慢，故抗焦虑、抗抑郁药宜尽早使用。用药时应选择副作用较小的药物，以防干扰或加重原有的躯体症状，注意从小剂量开始，并应注意病情恢复后的巩固治疗。

（三）其他

针灸、理疗、气功等对部分患者有效，可以试用。

五、护理评估

（一）评估主观资料

1．焦虑、恐惧、抑郁、强迫、疑病等的心理状态及其具体内容，患者有无反复就医的行为，有无寻求注意等行为。

2．患者对自身症状的态度及认知，对治疗的需求状态。

3．患者生活中有无不愉快的生活事件、困难或冲突，是否因此痛苦。

4．患者采取的应对措施。

5．患者对疾病的主观感受和自我评价。

（二）评估客观资料

1．患者躯体症状类型，如恶心、呕吐、反酸等胃肠道症状，瘙痒、烧灼感、麻木感、刺痛感等感觉异常，疼痛等；患者年龄，体格检查及辅助检查结果。

2．患者的营养状态、大小便情况、睡眠及活动有无异常等。

3．患者既往健康水平，有无家族史，近期有无重大事件发生，以往有无类似疾病或类似症状的发生。

4．患者的人格特点，有无突出的个性特征。

5．患者对应激的心理应付方式。

6．患者人际交往和社会功能受影响情况。

7．患者的家庭、婚姻、子女、生活环境状态有无受到影响，患者的社会支持系统情况等。

六、护理诊断

1．有自杀危险　与抑郁情绪有关。

2．睡眠型态紊乱　与焦虑或抑郁情绪有关。

3．营养失调（低于机体需要量）　与抑郁情绪，食欲差有关。

4．生活自理能力下降　与抑郁情绪、无力感、无兴趣有关。

5．社交障碍　与情绪低落、无兴趣有关。

6．角色紊乱　与无自知力，否认躯体疾病的现实有关。

7．预感性悲哀　与自感将失去健康有关。

七、护理目标

1．患者对自身的躯体症状有正确的认识，避免不必要的求医行为。

2．患者能正确分辨、感受与表达自己的负性情绪，愿意与他人探讨内心冲突。

3．患者的紧张、焦虑、抑郁等负性情绪减轻或消失。

4．应用有效的心理应付方式应对应激源。

八、护理措施

（一）心理护理

护士应以温和友善、接纳的态度对待患者，鼓励患者表达自己的情绪和不愉快的感受，建立良好的护患关系。对患者的疾病及症状不应持否定态度，应当根据患者的不同情况，在综合治疗的基础上，采取系统的、循序渐进的方法，让患者了解疾病的病因、特点，进行耐心细致地指导，从而取得满意的效果。以积极和肯定的态度激励患者，充分调动患者的主观能动性。多给予正性评价，鼓励和督促患者多与外界交往，制订社会功能训练计划，在社交和工作学习中找到乐趣，增强战胜疾病的信心，并使其逐步适应社会和承担一定的社会家庭功能，为回归社会打下基础。

（二）生活护理

由于躯体症状常常干扰患者的日常生活，护士应协助患者更衣、洗漱、入厕等，同时鼓励患者尽最大能力自行完成。有睡眠障碍者，安排安静的病室，制订合理的作息时间，采取促进睡眠的技巧，保证患者睡眠。

（三）躯体不适的护理

躯体形式障碍患者多有明显的躯体不适，且主诉多变，多为非特异性。应注意保持医护人员之间态度一致，勿过分关注、迁就患者，避免做过多的检查和随便给药，以免增强其病理信念。尽量分散患者对躯体症状的注意力，督促患者参加工娱活动，让患者在团体中感受到被他人接纳。避免同类患者住同一病室，以免症状体验相互影响而强化症状。

九、健康教育

（一）针对患者

让患者了解本身疾病的性质、诱因、临床症状、治疗和康复事项。引导患者建立正确的健康观念，鼓励患者积极配合治疗，纠正其不良行为，调整生活节奏，合理安排工作、生活与学习。解释药物治疗的重要性，提高服药的依从性。教会患者减轻生活事件压力的方法，调整不良的情绪，增强心理承受能力。

（二）针对家属

向家属讲解疾病相关知识，使家属了解疾病与压力、情绪等的关系，理解患者，减少家庭内可能存在的各种应激源，主动配合医务人员，支持和督促患者完成药物治疗计划，帮助患者战胜疾病。

十、护理评价

1．能否认识心理社会因素与躯体症状之间的关系，症状是否改善。

2．患者对求医的态度是否正常，行为是否减少或消失。

3．患者不良的心理应对方式是否改善。

4．社会适应能力和人际关系有无改善。

第六节　神经衰弱的护理

神经衰弱（neurasthenia）是指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，使精神活动能力减弱的神经症，主要以脑和躯体功能衰弱为特征，主要特点是精神易兴奋和脑力易疲乏，以及紧张、烦恼、易激惹等情绪症状和肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。在我国15～19岁居民中，神经衰弱患病率为13．03%，占全部神经症的58．7%，居各类神经症之首（1982年）。

一、病因与发病机制

（一）社会心理因素

神经系统功能过度紧张，尤其长期心理冲突和精神创伤引起负性情感体验是常见原因。如生活节奏紊乱，过分劳累紧张，学习和工作不适应，家庭纠纷，婚姻、恋爱问题处理不当等。

（二）器质性病变

感染、中毒、颅脑创伤、营养不良、内分泌失调等。

（三）素质因素

巴甫洛夫认为，高级神经活动类型属于弱型和中间型的人，个性特征表现为孤僻、胆怯、敏感多疑、急躁、易紧张者容易得病。没有人格缺陷的人，在强烈而持久的精神因素作用下，也同样可以发病。

神经衰弱大多缓慢起病，症状呈慢性波动性，症状的轻重常与心理冲突有关。具有易感素质的个体如果生活中应激事件多，疾病往往波动且病程迁延，难于彻底痊愈。

二、临床表现

（一）脑功能衰弱的症状

脑功能衰弱是神经衰弱的常见症状，包括精神易兴奋与易疲劳。

1．兴奋症状　感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多，对指向性思维感到费力，而缺乏指向的思维却很活跃，且控制不住，因难以控制而感到痛苦，伴有不快感，但没有言语运动增多。这种情况在入睡前较多，有时对声光很敏感。

2．衰弱症状　脑力易疲劳是神经衰弱患者的主要特征。患者无精打采，自感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。衰弱有以下特点：①疲劳常伴有不良心境，休息不能缓解，但随着心境的恢复而消失；②疲劳常有情境性；③疲劳常有弥散性；④疲劳不伴有欲望与动机的减退；⑤以精神疲劳为主，不一定伴有躯体的疲劳。

（二）情绪症状

主要表现为容易烦恼和易激惹等。其内容常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。这些情绪在健康人中也可见到，一般认为这些情绪症状必须具备下述三个特点才算病态：①患者感到痛苦而求助；②患者感到难以自控，遇事易激动，好发脾气，但事后又后悔，或伤感、落泪；③情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称。约40%的患者在病程中出现短暂、轻度的抑郁情绪，但不持久，一般不产生自杀意念或企图。

（三）心理生理症状

神经衰弱患者常常有大量的躯体不适症状，经各种检查找不到病理性改变的证据。

1．头痛　常为紧张性头痛，头痛多无固定部位，时间不定，痛时可耐受，偶然可伴恶心，但无呕吐。看书、学习时头痛加剧，如情绪松弛，或睡眠好，得到充分休息，头痛可明显减轻。有时头部有压迫或紧箍感。

2．睡眠障碍　是患者主诉较多的症状，最常见的是入睡困难，患者感到疲乏、困倦，但上床后又觉兴奋，辗转难眠。其次是多梦、易醒，或自感睡眠浅。还有一些患者缺乏真实睡感，即睡醒后否认自己入睡过。

3．自主神经功能障碍　可出现心动过速、血压高或低、多汗，有时可有发冷、厌食、便秘和腹泻、尿频、月经不调、遗精、早泄或阳痿等。

4．继发性反应　是病后继发性病理心理反应，由于患者的躯体症状和自主神经功能紊乱的影响，患者因过分关注这些不适而产生疑病。如心悸则疑是心脏病，胃肠不适则怀疑是胃癌，从而易烦恼焦虑不安，加重神经系统的负担，进而使病程迁延，症状加剧，又反过来增加焦虑不安，以致成为恶性循环。

三、诊断标准

神经衰弱是一种功能障碍性病症，临床症状表现繁多，但要诊断本病，应具备以下五个特点。

1．显著的衰弱或持久的疲劳症状　如经常感到精力不足，萎靡不振，不能用脑，记忆力减退，脑力迟钝，学习工作中注意力不能集中，工作效率显著减退，即使是充分休息也不能消除疲劳感。对全身进行检查，无躯体疾病，也无脑器质性病变。

2．表现以下症状中的任何两项　①易兴奋又易疲劳；②情绪波动大，遇事容易激动，烦躁易怒，担心和紧张不安；③因情绪紧张引起紧张性头痛或肌肉疼痛；④睡眠障碍，表现为入睡困难，易惊醒，多梦。

3．上述情况对学习、工作和社会交往造成不良影响。

4．病程在3个月以上。

5．排除其他神经症和精神病。

四、治疗要点

（一）心理治疗

认知疗法可促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力。气功、瑜珈术、生物反馈训练等，可使患者放松、缓解紧张情绪，并减轻紧张性头痛、失眠等症状。可采用森田疗法帮助患者把注意点从自身引向外界，以消除患者对自身感觉的过分关注。

（二）药物治疗

药物治疗一般根据患者症状的特点选择抗焦虑剂为主，可改善患者紧张的情绪，减轻激惹的水平，也可使肌肉放松，消除一些躯体不适感。但抗焦虑剂只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅疗效不显，还易产生药物依赖。如果疲劳症状明显，则以兴奋剂和促脑代谢剂为主，或者白天给患者服兴奋剂，晚上用安定剂以调节其紊乱的生物节律。兴奋剂对疲劳症状有一定疗效，促脑代谢剂疗效不确定。

（三）其他

治疗体育锻炼、工娱疗法、按摩治疗、电磁疗法、光电子治疗、水疗等物理治疗，或旅游、疗养等，对于缓解患者的精神压力与紧张有一定效果。

五、护理评估

（一）评估主观资料

1．失眠、疲劳、头痛、烦躁、多疑等症状，以及患者对这些症状、躯体不适、睡眠状况的主观感受。

2．有无工作、生活、学习、家庭、经济及人际关系方面的困扰，患者对这些不良刺激的体验及个人应对方式。

3．社交能力受损情况。

4．患者对住院环境的要求，选择的体育活动或工娱活动类型。

（二）评估客观资料

1．睡眠与活动时间，睡眠障碍的类型、睡眠时间、睡眠质量、影响睡眠的因素等。

2．患者其他躯体症状，如营养失调，疼痛或身体不适等，生活自理能力状况。

3．疾病对患者生活、学习及社交活动等影响程度。

4．患者对应激的心理应付方式。

5．患者的家庭、婚姻状况，亲属对患者疾病的态度，患者的社会支持系统情况等。

六、护理诊断

1．睡眠型态紊乱　与焦虑有关。

2．疲乏　与患者主诉疲乏无力有关。

3．疼痛　与患者有躯体不适、疼痛的主诉有关。

4．便秘或感知性便秘　与自主神经功能紊乱有关。

5．营养失调（低于机体需要量）　与食欲缺乏，消瘦有关。

6．情境性自我贬低　与患者自觉做事效率减低、能力不足有关。

7．保持健康能力改变　与个人适应能力差有关。

七、护理目标

1．躯体症状减轻或消失。

2．睡眠状况改善，睡眠质量良好。

3．患者基本的生理及心理需要得到满足，舒适感增加。

4．能正确认识疾病，能运用有效的心理防御机制及应对技巧控制不良情绪，减轻不适感觉。

5．能与他人建立良好的人际关系，家庭及社会支持逐步提高，社会功能恢复。

八、护理措施

（一）心理护理

患者对人际关系较为敏感，护理人员在与患者交往的过程中要以同情、尊重的态度对待患者，与患者建立良好的护患关系。帮助患者认识自己的性格特点，面对现实，接受现实，采用顺应自然的态度。鼓励患者配合治疗，发挥主观能动性，帮助患者与他人建立良好和谐的人际关系，进而调节自己的不良情绪。改变患者的认知，鼓励患者诉说烦恼和苦闷，可用转移法宣泄自己的不良情绪。指导患者学习生物反馈方法进行放松训练。

（二）睡眠护理

住院治疗的神经衰弱患者绝大部分有睡眠障碍，且为睡眠问题而焦虑，护理人员应尽量给患者提供适当的睡眠环境，如安静、温湿度适宜的病室，不和其他精神运动性兴奋患者同一病室，指导患者进行睡前准备，如喝热牛奶，用热水泡脚，听轻音乐，睡前不做剧烈运动，忌饮浓茶、咖啡等。禁止患者白天卧床睡眠，鼓励患者日间参加力所能及的工娱活动及体育锻炼。

（三）症状护理

患者常有脑力及躯体疲劳的症状，应让患者注意劳逸结合，科学规律地安排日常活动，适当进行体力劳动并加强体育锻炼，保持良好的睡眠。当存在易兴奋症状时，要尽量创造安静环境，调节患者的不良心境。患者出现头痛时，首先让患者休息，保持良好睡眠，如不能缓解，可遵医嘱给予地西泮或抗抑郁药等服用。患者出现心动过速、血压改变、多汗、便秘或腹泻等躯体不适时，告诉患者随着神经衰弱症状的缓解，躯体不适可逐渐减轻，直至消失。

九、健康教育

（一）针对患者

介绍神经衰弱的病因、表现等相关知识，培养患者乐观豁达的情绪。帮助患者科学规律地安排生活，劳逸结合，加强体育锻炼。克服不健康的性格特点，正确对待各种困难和挫折，建立并维持健康的正性情绪。

（二）针对家属

向家属介绍疾病知识，取得家属和社会支持，消除各种不良因素的干扰，以利于患者的治疗和康复。协助患者建立良好的人际关系，帮助纠正患者的错误认知。

十、护理评价

1．患者每日睡眠时间，有无入睡困难、易醒、早醒等障碍，次日有无睡眠不足症状。

2．患者能否主动或在督促下参加体育活动或进行工娱治疗，并表达正性的情绪体验。

3．患者能否进行正常生活及学习，社会功能恢复情况。

4．患者能否表达自己生理及心理不适症状，并采用积极方式调节不良情绪反应。