癔症患者的护理

第十三章　癔症患者的护理

癔症（hysteria）是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理社会因素影响的精神障碍，这类疾病的发生、发展、病程、预后都和患者的病前性格特点有关。

一、病因与发病机制

（一）遗传因素

研究结果颇不一致，有的研究认为，癔症病因存在遗传因素影响，而有的研究结果又认为遗传的影响甚小，有人认为是一种多因素遗传形式。

（二）精神因素

精神紧张、恐惧是引发本病的主要因素，惊恐、被侮辱、委屈、不如意以及亲人的远离等较强烈的精神创伤，往往是癔症第一次发病的诱因。以后的发病，不一定都有很强烈的精神因素，也可能由于与精神创伤有联系的事件，或在与第一次起病相类似的情景下产生联想而突然发病。患者情绪不稳定、易接受暗示、常自我催眠、文化水平低、迷信观念重、青春期或更年期的女性，较一般人更易发生癔症。患者常具有高度情感性、高度暗示性、丰富幻想性、高度自我中心倾向等癔症性病态人格。

（三）躯体因素

在某些躯体疾病或躯体状况不佳时，由于能引起大脑皮层功能减弱而成为癔症的发病条件。如颅脑外伤、急性发热性疾病、妊娠期或月经期等。

（四）神经生理学

1．巴甫洛夫学说　认为癔症患者的高级神经活动（特别是第二信号系统）弱化，在外界应激的作用下，皮层下功能亢进，表现为情感强烈鲜明；而第一信号系统处于脱抑制状态，患者形象性思维突出，且具有生动、丰富的幻想，构成癔症性格特点。

2．Janet的意识分离理论　认为意识状态的改变是癔症发病的基础，随着患者意识的分离，出现注意、警觉性、近记忆和信息整合能力等认知功能的损害，由于大脑皮层对传入刺激的抑制增强，患者自我意识减弱而暗示性增高。当个体受到急性应激时，表现出各种本能反应，如狂奔、乱叫、情感爆发等兴奋性反应，或昏睡、木僵、瘫痪、失明、失声、失聪等抑制性反应，或童样痴呆、幼稚行为等退化反应。

3．精神分析理论　认为癔症是一种有目的性的反应，但这种目的是无意识的。其发病是一种压抑机制，因为受到超我不完全成功压抑的愿望，因而采取伪装形式，通过转换症状，将痛苦的心理内容从自己的意识中转移出去。

4．行为主义理论　认为转换症状是患者对遭受挫折的生活经历的适应方式，而病后的获益则通过操作性条件反射使症状强化。

二、临床表现

多数在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段。临床表现极为复杂多样，主要表现为分离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，即癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生不快心情，并转化成躯体症状的方式出现，即癔症性躯体症状）。这些症状没有可证实的器质性病变基础，并与患者的现实处境不相称。

（一）分离障碍（癔症性精神障碍）

患者表现出来的症状可能与其关系密切的亲友所患躯体疾病或精神障碍的症状类似，少数人的症状形成反复再现的模式。主要表现为发作性意识范围狭窄、具有发泄特点的急剧情感暴发、选择性遗忘或自我身份识别障碍。反复发作者常可通过回忆和联想与以往心理创伤有关的情境而发病。

1．分离性遗忘　患者没有脑器质性损害，常表现为发作后的局限性或阶段性遗忘，常不能回忆某一段时间的生活经历，甚至否认既往的生活和身份。有时连整个生活经历被遗忘称全部遗忘。持续时间可长可短，有时在暗示情况下能记起遗忘的部分。

2．分离性神游症　患者在觉醒状态，突然离家或离开工作场所，进行表面看来是有目的的旅行。此时患者意识范围缩小，可有自我身份识别障碍，但保留自我照顾能力，并能与他人进行简单的社会交往，事后有遗忘。

3．分离性身份识别障碍　此症属急性起病的一过性精神障碍，表现对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行社会活动，当一种身份出现时，另一种身份则被忘记。开始时常很突然，与创伤性事件密切相关。以后，一般只在遇到应激性事件，或者接受放松、催眠或宣泄等治疗时才发生转换，此时患者对周围环境缺乏充分觉察。

4．分离（转换）障碍性精神病　受到严重心理创伤后突然发病，主要表现明显的行为紊乱、哭笑无常、表演性矫饰动作、幼稚与混乱的行为、短暂的幻觉、妄想和思维障碍及人格解体等。此类患者症状多变，内容多与精神创伤有关，富于情感色彩。该病多见于女性，病程很少超过3周，呈发作性，时而清醒，时而不清醒，间隙期如常人，自知力存在。

5．分离性恍惚状态和附体状态　恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，处于自我封闭状态，注意和意识活动局限于当前环境的一两个方面，只对环境中个别刺激产生反应。附体状态是一种自我意识障碍，患者自称被神鬼或已故之人等附体，患者以这些附体者身份及口吻说话，声调特殊，其内容与情感体验有关。

6．分离性木僵状态　多在精神创伤之后出现或由创伤体验触发，患者在相当长的时间维持固定姿势，四肢发硬，僵卧于床，没有言语和随意动作，对声光和疼痛刺激无反应。强行张开其眼睑，可见眼球运动或双目紧闭，有意回避医师检查。

7．其他

（1）情感爆发　常在与人争吵、情绪激动时突然发作，表现为尽情发泄、哭叫不休、捶胸顿足、撞头打滚，具有尽情发泄内心愤懑情绪的特点。多人围观时发作尤其剧烈，一般数十分钟可安静，事后有部分遗忘。

（2）假性痴呆　患者在心理创伤之后突然出现严重智力障碍，对自身状况或最简单的问题，不能正确回答或给予近似回答，但无脑器质性病变或其他精神病存在。表现为Ganser综合征或童样痴呆。

（二）转换障碍（癔症性躯体障碍）

包括运动障碍、感觉障碍和躯体化症状，查体、神经系统检查及实验室检查，均无相应的器质性损害，但患者的表现似乎确实患了躯体疾病。除了运动或感觉的损害这一核心表现外，还有数量不等的寻求被人注意的行为。

1．运动障碍

（1）癔症性瘫痪　可表现为偏瘫、截瘫或单瘫。常有明显的躯体诱因，如外伤、术后、躯体疾病后等。瘫痪程度或轻或重，轻者可活动但无力，重者则完全不能活动。瘫痪呈弛缓性，但被动活动时常有明显抵抗，而查体无神经系统器质性损害，除慢性病例，一般无废用性肌萎缩。

（2）肢体震颤、抽动和肌阵挛　表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动。肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。

（3）起立不能、步行不能　患者双下肢可以活动，但不能站立和行走，或双足并立呈雀跃般行走，扶起患者后如无支撑则向一边倾倒。

（4）失音症或缄默症　患者无唇、舌、腭或声带等发音器官任何器质性病变，但想说话却发不出声或用极低而嘶哑的发音交谈，称失音症。如不用言语回答问题，而是用手势或书写表达意思，进行交流，称缄默症。

2．痉挛发作　常因心理因素或受到暗示突然发作，表现为缓慢倒地，全身僵直或角弓反张。有时肢体呈不规则抖动、呼吸急促、呼之不应。发作时一般无咬伤唇舌、无跌伤、无大小便失禁。发作一般历时数十分钟，随周围的暗示而变化，发作结束后昏睡或双眼紧闭，发作可一日多次。

3．感觉障碍

（1）感觉过敏　表现为某部皮肤对触觉特别敏感很小的刺激则引起患者强烈的反应，实际并无神经病变。

（2）感觉缺失　表现为局部或全身皮肤感觉缺失，可为半身痛觉消失，或呈手套、袜套型感觉丧失，其范围与所支配神经分布不一致。

（3）癔症性视觉障碍　可表现为弱视、失明、管视、同心性视野缩小、单眼复视等。一般突然发生，可经治疗突然完全恢复正常。

（4）癔症性听觉障碍　多表现听力突然丧失，但听觉诱发电位正常。

（5）癔症球　患者常感到咽部有异物感或梗阻感，而咽喉部检查无异常。

4．躯体化障碍　以多种多样、经常变化的躯体症状为主，症状可涉及身体的任何系统或部位。其最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心、食欲不佳等）、异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮肤斑点等，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。

（三）癔症的特殊表现形式

流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式，多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内暴发流行。这种发作一般历时短暂，女性较多见。

三、诊断标准

1．有心理社会因素作为诱因。

2．有下述表现之一者：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性双重或多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式。

3．症状妨碍社会功能。

4．有充分根据排除器质性病变和其他精神病。

四、治疗要点

癔症的症状是功能性的，因此心理治疗有重要地位。药物治疗主要是适当服用抗焦虑药，以增强心理治疗疗效。

1．暗示治疗　是消除癔症症状，尤其是癔症性躯体障碍的有效方法，患者对医师信赖的程度往往是决定暗示治疗成败的关键。实施暗示治疗，患者必须要有对暗示的易感性和依从性。环境安静，无关人员离开治疗现场。在言语暗示的同时，应针对症状采取相应的措施，如吸氧、针刺、给予注射用水等注射，静脉推注钙剂及电兴奋治疗。诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。

2．催眠疗法　在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。该法适合于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者。

3．行为治疗　多采用系统脱敏法循序渐进、逐步强化对患者进行训练，适用于肢体或言语有功能障碍的慢性病例。

4．其他心理治疗　可采用认知心理治疗，主要目的在于引导患者正确评价精神刺激因素，充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进心身健康。

5．药物治疗　癔症发作时，若患者意识障碍较深，不易接受暗示治疗，可用氯丙嗪或合用盐酸异丙嗪各25～50 mg，或安定10～20 mg肌内注射，使患者深睡，不少患者醒后症状即消失。

6．物理治疗　中药、电针或针刺等治疗可收到较好的疗效，在治疗时如能加以言语暗示，则效果更佳。

在接触患者的过程中要避免环境中的不良暗示。

五、护理评估

（一）评估主观资料

1．患者对目前有关健康的各种主诉及主观感觉。

2．精神检查　意识是否清晰，定向力如何，对周围环境能否清晰感知；主被动接触能力、记忆力、注意力及智能情况；合作情况及程度；日常生活和睡眠情况等；认知能力有无幻觉、妄想及其种类、内容、与精神创伤的关系等；观察情绪的稳定性。

3．心理社会因素评估　直接引起患者精神障碍的心理社会因素及其可控性，了解患者应对刺激和社会适应的能力等。此外还应评估患者的经济状况、社会角色、社会支持系统等方面的情况。

（二）评估客观资料

1．病史资料

（1）了解既往病史与精神病家族史。

（2）了解患者有无急剧或持久的精神刺激因素，询问患者发病前个性特点。

（3）其他如年龄、受教育程度及社会文化背景等。

2．护理检查　了解生命体征、营养状况、有无躯体疾病等。

六、护理诊断

1．有暴力行为的危险（对自己和他人）　与发作时意识活动范围狭窄有关。

2．有受伤危险　与神游时意识障碍有关。

3．有废用综合征危险　与癔症性瘫痪有关。

4．部分自理能力缺陷　与躯体转换障碍或分离障碍有关。

5．舒适改变　与发作时各种躯体症状有关。

6．抑郁　与情绪低落有关。

七、护理目标

1．在自理能力下降期间，保持良好的个人卫生和充足的营养及睡眠，不发生任何并发症。

2．症状减轻或消失，不发生自杀自伤或外伤。

3．能认识触发创伤体验的情境，能正确面对创伤事件，能适应环境，能应用所学技巧控制身体症状和不良情绪。

4．恢复社会功能。

八、护理措施

（一）心理护理

与患者建立良好的关系，耐心倾听患者的诉说和感受，理解接纳患者，但避免对每一主诉都提供照顾。协助医师应用各种暗示方法和技巧，对患者的不合理要求应认真解释和说服，防止患者弄假成真。对于出现各种转换障碍症状的患者，在疾病的间歇期，让其了解并无器质性损害，功能障碍是短暂的。鼓励其参加工娱活动，转移对躯体的注意力，减少患者过分关注自身不适的时间。应用支持性心理护理，鼓励和帮助患者寻找与症状出现相关的心理因素和生活事件，分析事件对患者的影响。引导患者学会放松及调整心态的方法，减轻压力造成的焦虑情绪，症状消失时要及时鼓励。

（二）生活护理

癔症发作期间或出现癔症性运动障碍时，做好各种生活护理。保证房间的温湿度，定时通风、消毒。为患者提供高纤维素类的食物，保证每日入量及营养。对因躯体化症状影响进食的患者，应用暗示性言语引导进食或分散注意力，避免其全神贯注于自己的进食障碍等症状，在进食时，可用没有出现不良反应的事实，鼓励进食。鼓励患者多饮水，防止便秘。对有自理缺陷的患者，做好晨晚间护理。对癔症性瘫痪或木僵患者定时翻身，做好皮肤、口腔等护理，防止褥疮，并按计划进行肢体功能训练，以暗示言语鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。

（三）癔症发作的护理

1．维护好患者安全及周围环境的安静，立即将患者和家属隔离，避免众人围观。

2．对极度兴奋、躁动、有强烈情绪反应的患者要严密监护。患者表现为挑衅和敌意时，须适当加以限制。如出现情感爆发或痉挛发作时，应安置在单间，适当约束，防止发生意外伤害，必要时专人看护。

3．患者存在意识狭窄时，应加强生活护理和观察，防止受到各种伤害，避免发生冲动、走失等意外事件。

4．对患者当前的应对机制表示认同和支持，鼓励患者按可控制和可接受的方式表达焦虑、激动，允许自我发泄，但不要过分关注。

5．配合医师进行暗示治疗，遵照医嘱使用相应治疗药物，控制癔症的发作。

（四）安全护理

癔症的情感爆发具有戏剧性和发泄性的特点，和患者接触时避免用过激的言词刺激患者，或过分地关注患者。对住院患者，要严格控制探视，尤其是要限制可能会对患者构成不良刺激的有关人员的探视，以利于病情的尽快康复。另外，患者可出现不同程度的意识障碍，导致受伤的危险，因此最好能做到专人看护患者，不让患者独居一室。患者居住的房间内避免放置危险物品，晚上注意将房门上锁。住院患者要限定其活动范围，为患者佩戴可以表明身份的证件，以防走失后意外发生。

九、健康教育

（一）针对患者

讲解有关癔症的发病诱因、临床可能出现的症状及有效的预防措施。帮助患者充分认识自己，挖掘出自身性格上的弱点及与疾病的关系，教会患者冷静地对待自己的得与失，创造和谐的人际关系，调整不良的情绪，增强心理承受能力，理智地处理日常生活中遇到的问题。

（二）针对家属

向家属介绍疾病性质，使家属理解患者的痛苦和困境。既要耐心倾听、理解、关心患者，又不能过分迁就或强制。指导家属正确对待癔症患者的各种症状，不要否认其症状，特别不能粗暴地指出患者没病或装病。协助患者合理安排工作、生活，恰当处理与患者的关系，教会家属帮助患者恢复社会功能。

十、护理评价

1．患者营养、睡眠状态等是否得到改善。

2．患者癔症症状是否得到控制。

3．患者能否使用恰当的心理防御机制及应对技巧，减轻不适感觉。

4．患者能否正确认识疾病，采取合适的处理措施和行为。

5．患者的自理生活能力有无提高。

6．患者的社会功能是否恢复。