泌尿系统结石临床诊断

尿路结石的主要成分是无机盐和有机盐，如草酸钙、尿酸与尿酸盐、磷酸钙和磷酸镁铵等，其次是基质，主要来源于尿中黏蛋白。对患者血液、尿液中成石成分的实验室检查有助于确定结石成分，分析成石原因，从而为治疗提供帮助。

1．尿常规

(1)正常情况　白细胞＜5个/HP;红细胞0～1个/HP，＜3个/HP(儿童);上皮细胞0～少量/HP;管型0个/HP或偶见透明管型。

(2)白细胞增多　见于泌尿系统感染(肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等)，泌尿系统结石(肾结石、输尿管结石、膀胱结石)，泌尿系统结核(肾结核、膀胱结核)，泌尿系统肿瘤(肾癌、膀胱癌、前列腺癌)等。

(3)红细胞增多　见于泌尿系统结石、结核及肿瘤、肾小管肾炎、泌尿系统血管畸形、出血性疾病等。

2．细菌培养及药敏试验

(1)标本　清洁中段尿。

(2)结果　菌落数＞1×105/mL以上者为阳性，＜1 000/mL者为污染，介于上述二者之间者为可疑。

(3)药敏试验　对细菌培养阳性者应进行药物敏感试验，以便合理选择抗菌药物。

3．晨空腹新鲜尿pH值测定　24 h尿测定pH值常可受饮食种类、饮食量、尿久置污染、尿中二氧化碳丢失等多种因素影响，而早晨新鲜空腹尿则可消除这些影响因素，能较正确地反映体内代谢与肾对pH值的调控能力。有的结石与pH值有关，如感染结石患者的新鲜尿pH值常可高于7．0，尿酸结石患者pH值常小于5．5。

4．24 h尿量　测定24 h尿量时应包括大便时排出的尿液，尿液计量要准确。尿量少是形成结石的因素之一，保持一定尿量可起到预防各类结石的作用。了解结石患者尿量多少不仅有助于分析结石形成原因，也是防治结石的重要依据，如对胱氨酸结石患者可根据胱氨酸的日排泄量，计算溶解这些胱氨酸的尿量，只要长期保持超过溶解胱氨酸所需要的尿量，就能有效地防止胱氨酸结石的形成。

5．尿钙

(1)标本　留取24 h尿液(甲苯5～10 mL防腐)，记录总量，取混合尿液约10 mL送检。

(2)测定方法　邻甲酚酞络合酮比色法。

(3)参考值　低钙饮食时＜3．75 mmol/24 h;一般饮食时＜6．25 mmol/24 h;高钙饮食时约10 mmol/24 h。

(4)临床意义　尿钙排泄量超过正常参考值称高尿钙，是形成结石的重要因素。尿钙排泄总量与饮食摄取、肠道吸收、肾功能、甲状旁腺作用和血浆钙水平有关。引起高尿钙的疾病很多，其中与泌尿系统结石关系密切的是伴高血钙的原发性甲状旁腺功能亢进和不伴高血钙的肾小管酸中毒、髓质海绵肾和特发性高钙尿。

6．尿磷

(1)标本　留取24 h尿液(甲苯5～10 mL防腐)，记录总量，取混合尿液约10 mL送检。

(2)检测方法　硫酸亚铁铵法。

(3)参考值　尿磷排出量为12．9～42．0 mmol/24 h。

(4)临床意义　尿中无机磷排出增加，使磷酸盐易在尿中形成结晶，成为微小核心，导致草酸钙结石的形成或成为钙性尿石的组成成分。

7．尿草酸

(1)标本　留取24 h尿液(甲苯5～10 mL防腐)，记录总量，取混合尿液约10 mL送检。

(2)检测方法　高锰酸钾化学滴定法。

(3)参考值　尿草酸排出量为91～456μmol/24 h(11～55 mg/24 h)。

(4)临床意义　草酸是形成含钙结石的重要因素，尿中草酸的来源主要(85%～90%)为内生的。其中20%～40%来自维生素C，从食物中直接摄取的占10%～15%。尿草酸大于500μmol/24 h(50 mg)为高草酸尿。尿草酸盐增加是形成结石最主要的致病因素。原发性高草酸尿患者每日可排出大约1 000μmol草酸。部分特发性含钙尿石患者尿中草酸排出超过正常，但很少达到上述量。国外强调可应用酶试剂准确测量尿中草酸并观察治疗后动态变化，也可用高效液相色谱法、离子色谱法等检查。

8．尿尿酸

(1)标本　留取24 h尿液(甲苯5～10 mL防腐)，记录总量，取混合尿液约10 mL送检。

(2)检测方法　磷钨酸法。

(3)参考值　2．4～4．1 mmol/24 h(400～700 mg/24 h)。

(4)临床意义　24 h尿酸排出量超过正常参考值则为高尿酸尿。部分尿酸结石和特发性含钙肾结石患者可出现高尿酸尿。尿酸为体内嘌呤碱的降解代谢产物。尿酸并非仅来源于食物中的核蛋白，亦来源于机体核酸嘌呤碱的降解。

9．尿镁

(1)标本　留取24 h尿液(甲苯5～10 mL防腐)，记录总量，取混合尿液约10 mL送检。

(2)检测方法　原子吸收分光光度法。

(3)参考值　3．0～5．0 mmol/24 h。

(4)临床意义　镁能预防结石形成，镁缺乏可促进结石形成。尿镁低于正常者为低镁尿，是尿石可能形成原因之一。

10．尿枸橼酸　正常人每日枸橼酸排泄量＞320 mg，低于此值为低枸橼酸尿，是肾结石形成的重要致病因索。在肾小管性酸中毒和部分特发性含钙肾结石患者中，可见尿枸橼酸浓度明显降低。

11．尿胱氨酸

(1)标本　留取24 h尿液(甲苯5～10 mL防腐)，记录总量，取混合尿液约10 mL送检。如尿中有胱氨酸结晶，应先将结晶沉淀，用1 mol/L盐酸1 mL 60℃加热15 min，使胱氨酸溶解，再与尿液混合。

(2)检测方法　尿液胱氨酸定量测定法。

(3)参考值　83～830μmol/24 h(10～100 mg/24 h)。

(4)临床意义　胱氨酸尿时该值高于正常参考值，杂合子胱氨酸尿症患者每日尿胱氨酸排量小于3 320μmol，而纯合子胱氨酸尿症患者每日尿胱氨酸多大于3 320μmol，甚至高达8 300μmol，比正常排出多10倍。胱氨酸尿症是一种先天代谢性疾病，尿中可出现胱氨酸结晶，易引起尿路复发性胱氨酸结石。

12．尿肌酐

(1)标本　留取24 h尿液(甲苯5～10 mL防腐)，记录总量，取混合尿液约10 mL送检。

(2)检测方法　苦味酸法。

(3)参考值　男性7．1～17．7 mmol/24 h，女性5．3～15．9 mmol/24 h。

(4)临床意义　正常人尿肌酐排出量相当恒定，尿中肌酐减少见于肾功能不全，蛋白质分解代谢加快时尿肌酐可增加。

13．尿酸性黏多糖

(1)标本　收集9:00～18:00随意尿或24 h尿，不加防腐剂，冰冻保存直至分析。

(2)检测方法　氯化十六烷基吡啶(CPC)比浊过筛试验。

1．血尿酸

(1)标本　抽取血液2 mL于生化抗凝瓶内。

(2)检测方法　磷钨酸法。

(3)参考值　儿童:0．12～0．32 mmol/L。成人:(男)0．21～0．42 mmol/L;(女) 0．15～0．35 mmol/L。

(4)临床意义　男性＞0．42 mmol/L、女性＞0．35 mmol/L为高尿酸血症。由于高尿酸血症常伴尿中尿酸排出增加，因而可形成尿石。

2．血磷(无机磷)

(1)标本　不抗凝血或肝素抗凝血2 mL。

(2)测定方法　硫酸亚铁法。

(3)参考值　儿童:1．45～2．10 mmol/L。成人:0．87～1．45 mmol/L。

(4)临床意义　甲状旁腺功能亢进患者肾小管重吸收磷受抑制而减弱，尿磷排泄增多，血磷常见减低，可低至0．81 mmol/L。

3．血镁

(1)标本　用经双蒸水清洗过的干注射器抽取血液3 mL于特殊处理的清洁试管内(不抗凝)。

(2)测定方法　原子吸收分光光度法。

(3)参考值　新生儿:0．75～1．15 mmol/L。儿童:0．70～0．95 mmol/L。成人: 0．65～1．25 mmol/L。

(4)临床意义　血清镁减低见于甲状腺功能亢进、晚期肝硬化、严重呕吐等。

4．血钙

(1)标本　不抗凝血或肝素抗凝血2 mL。

(2)测定方法　邻甲酚酞络合酮比色法。

(3)参考值　儿童:2．50～3．00 mmol/L。成人:2．25～2．75 mmol/L。

(4)临床意义　血钙浓度增高常见于甲状旁腺功能亢进、维生素D增多症、多发性骨髓瘤、代谢性骨病等。甲状旁腺功能亢进者血清钙常高于正常(可大于265mmol/L)并常伴有血无机磷降低。血清钙增高常伴尿钙增高，后者是形成含钙尿结石的重要因素。

5．血肌酐

(1)标本　抽出血液2 mL于生化抗凝瓶内。

(2)检测方法　苦味酸法。

(3)参考值　77～133μmol/L。

(4)临床意义　主要作为肾功能检查指标，增高常表示有肾功能减退或衰竭。

6．血甲状旁腺素

(1)标本　肝素抗凝血2 mL于无菌干燥管内，立即送检。

(2)检测方法　放射免疫分析法。

(3)参考值　136～153．1 ng/L。

(4)临床意义　甲状腺素有溶骨作用，并促进肾远曲小管对钙的重吸收，使血钙升高，并减少磷的重吸收。约55%的甲状旁腺功能亢进者发生肾结石。

结晶尿又称晶体尿，即在尿中出现结晶。尿中是否析出结晶，除了取决于该物质在尿的溶解度、浓度外，也受温度、pH值和胶体状态等因素的影响。

为了便于临床分析，常将尿结晶分为正常结晶(代谢性)及病理结晶两大类。大多数结晶与饮食代谢有关，尿中可有不同盐类沉积，检出多无临床意义，所以人们在临床检验的实践中常不注意识别各类结晶。其实正常结晶在一定数量或疾病影响等条件下也可能有病理意义，且随着临床用药范围的不断扩大，尿中还可出现与正常结晶类似的异常结晶。

1．尿中常见的结晶

(1)草酸钙结晶　为无色方形闪烁发光的八面体，有两条对角线互相交叉，有时呈菱形。不常见的形态为哑铃形或饼形，应与红细胞鉴别。结晶溶于盐酸但不溶于乙酸内，属正常代谢成分，但又是尿路结石主要成分之一。如草酸盐排出增多，患者临床表现出尿路刺激症状(尿痛、尿频、尿急)或有肾绞痛合并血尿，则应注意患尿路结石症的可能性，患者尿中偶尔可见到排出的结晶团。

(2)尿酸及其盐类　在目视下类似红砂细粒，常沉积在尿液容器底层。在显微镜下可见呈黄色或暗红色的菱形、三角形、长方形、斜方形的结晶体，可不溶于氢氧化钠的溶液。尿酸为机体核蛋白中嘌呤代谢的终末产物，常以尿酸或尿酸铵、尿酸钙、尿酸钠的盐类形式随尿排出体外。正常情况下如多食含高嘌呤的动物内脏可使尿酸增加，但在急性痛风症、小儿急性发热、慢性间质性肾炎、白血病时，因细胞核大量分解，也可排出大量尿酸盐。在肾小管对尿酸的重吸收发生障碍时也可见到高尿酸盐尿。尿酸铵有时可连成一串，呈气球状;尿酸钠含量过高时，亦可形成针状或成束的扇形结晶。

(3)三联磷酸盐和非晶形磷酸盐　它们都是人尿中的正常成分。结晶性的磷酸盐通常都是复盐(除磷酸根外，阳离子有两种，如磷酸镁铵)，称三联磷酸盐。在碱性尿或含氨较多的中性或弱酸性尿中，常沉淀析出。三联磷酸盐在显微镜下呈五色的洋信封状、方柱状或羽毛状，有很强的折光性，很易辨认。非晶形磷酸盐(如磷酸钙等)形态与非晶形尿酸盐相似，加酸后即消失。磷酸钙也可形成球形或哑铃形颗粒或呈片状、长块状、楔状或堆积如花瓣的结晶。

(4)胆固醇结晶　无色、方形，呈缺角的薄片状结晶，较锋，常浮于尿面，尿中较少见。

(5)碳酸钙结晶　此结晶常与磷酸盐同时存在，其形态为无色球形、哑铃形或球形，见于碱性尿中。加酸即溶解并产生二氧化碳气泡。

(6)氨基酸结晶　尿中出现氨基酸结晶，多属病态，其中最重要的有下述几种。

1)亮氨酸:淡黄色，有折光，呈同心圆球形或细滴状，结晶内有密集的辐射状条纹。

2)酪氨酸:黑色的细针状结晶，常集合成束或呈羽毛状。

3)胱氨酸:无色，六角形的薄片。

只有少数几种在尿中难溶解的氨基酸能用显微镜检查，其余的氨基酸必须用层析结合化学分析法才能加以鉴定。

(7)磺胺类药物结晶　磺胺类药物在体内乙酰化率较高，易于在酸性尿中析出结晶引起血尿、肾损伤甚至尿闭。卫生部允许使用的磺胺药物中由于乙酰化率较低，在尿中不易产生结晶，但磺胺嘧啶及磺胺甲基异唑的乙酰化率仍较高，易在酸性尿中形成结晶。磺胺嘧啶结晶为棕黄色不对称的麦秆束状或球状。磺胺甲基异唑结晶为无色透明、长方形(间有正方形)的六面体结晶，似厚玻璃块，厚度大，边缘有折光阴影，散在或集束成“+”“x”型等排列。除依靠显微镜识别外，也可用碘胺化学试验证实。磺胺结晶可在丙酮内溶解(尿酸盐水溶)。如在新鲜尿中查到大量磺胺结晶，同时与红细胞或管型并存，多表示肾已受磺胺药物损害，应立即停药，大量饮水，服用碱性药物使尿液碱化，以保护肾不受进一步损害。在应用磺胺药时应选用不易乙酰化的制剂，同时服用碱性药，定期查尿沉淀物有无结晶析出，预防肾的损害。

2．尿中结晶检验的临床意义　从尿中排泄的各种结晶、盐类成分，是健康人尿中常见的正常成分，一般无临床意义。但如伴有大量红细胞，又有腰痛或膀胱刺激症状，多为结石指征。

草酸钙结晶多由食物中吸收草酸而来，一般无意义。但如果大量存在，并有肾和膀胱症状者，可能与形成草酸钙类结石有关。尿中如见到少量尿酸结晶多无病理意义，但新鲜尿中如有大量尿酸存在，应警惕尿路结石。尿中出现亮氨酸和酪氨酸结晶，多见于急性重型肝炎和急性磷中毒。但胱氨酸尿是一种遗传性疾病，此病常伴有鸟氨酸、精氨酸和赖氨酸肾小管再吸收缺陷并经尿排出，患者终身排出胱氨酸尿并可形成结石。胆固醇结晶在尿中少见，偶尔在肾变性或泌尿、生殖系肿瘤患者的尿中见到。非晶形尿酸盐和磷酸盐一般无重要意义，但碱性尿中有大量三联磷酸盐析出，有时可形成尿道阻塞并可形成结石。

总之，对尿中出现不明结晶物，首先要予以重视，结合患者情况，对结晶形态及溶解特性等进行检查，并进一步做化学确证实验明确结晶尿的成分。

主要包括尿结石成分分析，泌尿系统结石随结石成分不同。在未经防治的患者中，复发率很高，随结石成分不同，复发率高达50%～100%，而在接受防治的患者中，复发率可降至10%～15%。因此，预防结石复发是至关重要的。结石成分分析是确定结石性质的方法。在诊断上，它可对非钙结石的病因判别提供直接的证据，对钙结石则有助于缩小结石代谢评估的范围。在治疗上，它是制订结石预防方案和选用溶石疗法的重要依据，因而也是对泌尿系统结石患者进行个体化治疗的前提条件。结石标本可经手术、碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可以满足临床需要。

结石分析方法包括化学方法和物理方法。化学分析法的主要缺点是所需标本较多，大约100 mg。当今，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一般标本量较少，难以满足化学分析法，因此，此方法在国外大都已遭淘汰，偶尔用作辅助性分析。红外光谱法是常用的物理分析法，远比化学分析法精确，所需标本仅为1 mg。在国外，它已成为结石分析标准方法。

影像检查是泌尿系统疾病不可缺少的诊断手段。尿路平片、静脉肾盂造影和逆行肾盂造影一直是用来检查腰痛、血尿和怀疑尿路梗阻的方法。血管内造影剂、超声CT、磁共振、放射性核素及经皮血管腔内介入等技术的发展与应用，为我们提供了更为安全有效的泌尿系统疾病诊断方法。本章重点介绍影像学在泌尿系统结石诊断中应用的有关知识。

1．尿路X射线平片　亦称腹部平片，是检查泌尿系统疾病的一种主要X射线检查方法，也是做各种尿路X射线造影之前必不可少的重要步骤。常规的尿路平片应包括双侧肾脏、输尿管、膀胱及后尿道。范围上至第11胸椎，下至耻骨联合或稍低位，脊柱位于照片中心，摄片应清楚显示肾脏轮廓、腰大肌等软组织影。

(1)检查前准备　为了提高尿路平片的质量，摄片前患者必须做好清洁肠道内粪便和气体的准备。一般在检查前3 d进少渣或无渣食物，不吃产气食品(如豆类、牛奶等)，禁服含有碘、钙等不透X射线的药物。检查前1 d晚口服轻泻剂，可用蓖麻油20～30 mL，或中药番泻叶6～10 g泡水，连饮2杯。也可服用硫酸镁及酚酞(果导)等。总之，力求把肠内粪便排尽。

(2)尿路X射线平片分析　是泌尿系统结石诊断最基本的检查方法，它可以为医生提供有关结石的大小、部位、结石的成分，与非结石钙化点鉴别以及肾轮廓等有关信息。我们还可以从腰大肌软组织影像及脊柱影像上了解泌尿系统以外的其他信息。尿路平片上密度增高影不一定是肾结石，在肾区我们应注意与肋软骨钙化、胆囊结石、肾上腺及胰腺钙化等相鉴别。输尿管结石应注意与输尿管行程内的血管、肠系膜淋巴结钙化、髂骨区内骨岛及静脉不透X射线的器官区别。结石的透光性与结石成分有关。最不透光的结石为纯磷酸钙结石(占6%)、草酸钙结石(占33%)或两者混合性结石(占34%)，其次有磷酸镁铵结石(鸟粪石，占15%)。在X射线片上，磷酸钙结石(磷灰石)外观致密坚硬。二水草酸钙结石较其他纯净钙盐结石密度低，外观呈桑葚形或棉花球形。鸟粪石常为体积较大的分支形或鹿角形结石。胱氨酸结石(占3%)实质上是透X射线结石，只有当结石体积较大，肠道准备较好时，在尿路平片上方可见到，影像模糊或呈毛玻璃样。尿酸结石为透光结石，除非体积较大或混有其他成分否则在X射线片上不能见到。虽然在一些条件下，我们有可能根据尿路平片对结石成分进行推测或判定，但并不一定准确。临床上很少遇见成分单一的纯净结石，大多数为多种成分混合结石。Mostafavi报道不同成分结石CT值不同，可以用CT扫描分析结石成分，这有助于医生选择正确的治疗方法。

图8－1　右肾大结石

另外，尿路平片还可以用来判断、检查、评估结石治疗(手术，经皮肾镜、输尿管镜取石，体外冲击波碎石等)的效果，如残余结石、结石粉碎及排石情况(图8－1～图8－5)。

图8－2　后尿道结石

图8－3　右肾多发性大结石

图8－4　双侧输尿管结石

图8－5　左肾多发性结石伴肾重度积水

2．排泄性尿路造影　也称静脉肾盂造影(IVP)或静脉尿路造影(IVU)，是用以显示包括肾盂肾盏系统、输尿管、膀胱的重要方法。它不仅可给我们提供上述部位的形态，结石在尿路分布的关系，而且还可给我们提供各侧肾脏的分泌功能等方面的信息。虽然有其他一些影像技术如磁共振尿路成像等在尿路造影成像中的应用，但是，静脉尿路造影目前仍然是尿路结石造影检查的首选方法。

(1)检查前准备及检查方法　在进行静脉尿路造影检查前，要详细了解患者的全身情况、过敏史以及肾功能情况。对造影剂过敏、中重度肾功能不全(血肌酐＞266 mmol/L)的患者禁用静脉尿路造影检查。多发性骨髓瘤患者、糖尿病患者除非已存在肾功能不全，一般不是静脉尿路造影检查的绝对禁忌证。轻度肾功能不全的患者及多发性骨髓瘤患者，在静脉尿路造影检查前后，静脉补液治疗或补液后应用呋塞米或甘露醇利尿可减轻肾损伤。有心力衰竭的患者，静脉尿路造影检查应在病情稳定的条件下进行，并减少造影剂容量以减轻对心脏的负荷。检查当天早餐禁饮水，肠道准备同尿路X射线平片。造影剂注射前必须先行尿路X射线平片检查，排泄性尿路造影检查根据患者的情况及医生的需要选择不同造影剂用量(单剂量、双剂量或大剂量)、不同给予方式(静脉慢速滴注及快速注射)以及不同的摄取片间隔(常规摄片及延迟摄片)。

(2)静脉尿路造影片分析　排泄性尿路造影对泌尿系统结石的主要价值并不在于诊断结石，而在于了解结石对患者肾脏功能的影响，查找容易发生结石和影响结石治疗的肾脏解剖异常，确定结石在尿路中的相对位置等。

排泄性尿路造影结果分析一定要结合尿路平片。由于造影剂的影响，体积小、密度高的结石与造影剂相近时，肾盂结石易被造影剂掩盖，与肾盂内肿瘤、血块、真菌一样在造影片上表现为充盈缺损。同样输尿管结石的诊断与结石的大小、密度、尿路梗阻的情况、肾功能以及输尿管外因素(血管、淋巴结钙化、骨岛及静脉石)存在与否等因素有关，有时需要进行B超、CT或逆行尿路造影以及侧位摄片检查方能鉴别。

排泄性尿路造影能对肾功能进行粗略的评估，确定肾积水的程度、残存在肾实质的多寡以及结石治疗后病变肾脏恢复的可能性等。在肾功能尚好时，排泄性尿路造影可准确显示结石梗阻部位。在严重梗阻时，造影剂常不能到达梗阻部位。在肾功能受损严重时需要进行双剂量或大剂量造影或延迟摄片才能确定。一些单剂量造影剂肾脏不显影的所谓“无功能”肾，加大造影剂剂量(双剂量或大剂量)或延迟摄片往往可以见到肾脏显影。在临床上，根据肾盏、肾盂扩张情况将肾积水程度分为轻、中、重3度:①轻度，即肾小盏杯口变平，肾大盏扩张增粗呈杵状;②中度，即肾盏继续扩张增粗、肾盂扩张体积增大，但各盏系分界清楚;③重度，即肾盂、肾盏扩张、增大互相融合成球状。严重肾盂、肾盏显著扩张。根据梗阻时间的长短，肾急性尿路梗阻发生时，由于肾小球有效滤过压下降，滤过率降低，肾近曲小管水及钠重吸收增高，导致造影剂在肾实质停留时间延长浓聚，梗阻超过1～2 d，可见到肾盏轻度扩张，有时可见到肾周造影剂外渗现象。尽早解除梗阻，肾功能可较好恢复。静脉尿路造影还可同时了解梗阻对侧肾脏及尿路情况。

在进行经皮肾取石时，弄清肾盏锥体及肾小盏的精确解剖位置对决定经皮通道尤为重要，有时需要进行斜位或侧位摄片才能确定。

另外，静脉尿路造影检查还可用于诊断与结石疾病发生及治疗有关的泌尿系统解剖异常，如肾脏旋转不良、异位肾、马蹄肾、重复肾、海绵肾，腔静脉后输尿管、双输尿管、肾输尿管交界处狭窄等及其他原因所致的尿路梗阻。

3．逆行性尿路造影　是对排泄性尿路造影的补充，用以显示结石梗阻部位、输尿管、肾盂肾盏系统的异常解剖结构、先天性异常以及结石与尿路系统的相互关系，适用于肾功能严重受损、静脉尿路造影检查尿路显示不清时或对造影剂过敏的患者。下尿路感染及尿道狭窄患者禁忌。前列腺增生、膀胱壁纤维化、膀胱慢性炎症影响输尿管口时或输尿管口解剖变异时，逆行性尿路造影往往不易完成。逆行性尿路造影不能显示肾脏功能(图8－6～图8－10)。

图8－6　右肾鹿角状结石

图8－7　左肾鹿角状结石

图8－8　右侧输尿管上段结石伴积水

图8－9　左侧输尿管结石

图8－10　双肾多发性结石

(1)检查前准备及检查方法　检查前需要通过膀胱镜经患侧输尿管口插入输尿管导管，注入造影剂。与静脉尿路造影一样，在注入造影剂前先摄尿路平片。然后在X射线透视下，经输尿管导管注入造影剂，直至造影剂清楚显示整个尿路系统及结石梗阻情况，也可采用对比空气造影显示透X射线及密度较低的结石。

(2)逆行尿路造影片分析　除不能显示肾脏功能外，逆行尿路造影片分析基本同静脉尿路造影。逆行性尿路造影为有创检查，其主要并发症包括输尿管损伤、输尿管膀胱连接处暂时水肿、肾实质造影剂反流以及尿路感染的扩散。偶尔造影剂反流可发生过敏反应，双侧输尿管开口的水肿可导致急性梗阻性肾衰竭的发生。在进行逆行造影有困难时，可采用放射性核素肾脏动态扫描、B超、螺旋CT，有条件的地方可采用磁共振尿路成像技术。

4．肾穿刺尿路造影　即顺行尿路造影，是指在B超、CT或X射线透视的引导下，经皮肾穿刺同时对肾集合系统注入造影剂以显示尿路的方法，主要适用于静脉尿路造影显影不理想，逆行肾盂造影失败的情况。采用与血管造影Seldinger法相似的经皮穿刺导管置入法行肾造瘘，既可造影又可行尿液引流减压。另外，在进行肾穿刺时可同时进行Whitaker试验以进行上尿路动力学检测。

(1)检查方法　一般采用20号、长约15 cm的腰椎穿刺针。在局麻下，患者取俯卧位，按照X射线片中所显示的肾脏位置或在B超、CT指引下行肾穿刺。待确定穿刺针进入肾盂肾盏后再注入造影剂，若发现阻塞积水则宜转动患者以使尿液与造影剂混合从而达到良好显示的目的。

(2)肾穿刺造影片分析　与逆行尿路造影检查一样，顺行尿路造影不能显示肾脏功能，顺行尿路造影与逆行尿路造影片、静脉尿路造影片分析基本相同。肾穿刺造影很少发生并发症，偶尔可发生尿漏、肾出血、肾周血肿等。采用B超、CT引导下细针穿刺，可减少并发症的发生。

B超是利用声波的回声原理与现代电子学和计算机技术相结合的一种影像诊断技术。在进行人体内脏检查时，超声探头产生的脉冲声波向组织内传递的同时接受来自声波与组织相互作用产生的回声，回声信号经数字化处理后将组织图像显示在计算机屏幕上。B超回声信号强弱是由人体内组织密度(声阻抗)的差异决定的，能实时显示人体脏器的断层图像，并连续观察其活动规律。多普勒超声技术可以检测血流方向、性质、速度，计算血流指数和估计血流量。B超诊断的优点不受结石成分的影响，透光及不透光结石均能检查到，且均表现为同样的超声征象。与静脉肾盂造影不同，无须注射造影剂就能显示肾实质和集合系统的形态。另外，由于其非侵入性、费用相对便宜、简单、费时少等特点，B超常作为急性肾绞痛患者首选检查方法，也可用于体外冲击波碎石、开放手术中结石定位以及结石治疗后随访，尤适用于X射线平片示检查为阴性结石的患者。但B超不能显示肾脏功能情况。

1．检查前准备及检查方法　做泌尿系统B超检查，特别是输尿管和膀胱B超检查时，应在检查前1～2 h，饮温水400～600 mL，待膀胱充盈后再检查。如果患者须一次接收消化、泌尿检查，最好是检查当日不排晨尿，这样不必喝水即可以达到膀胱充盈的目的。肾脏及上段输尿管探查常采用侧卧位，经腰部冠状切面辅以俯卧位经背部纵切面，横切面探测或背腹联合探测法显示。应用彩色多普勒超声可进行肾脏血流检测。

2．B超图像分析　在B超检查中，结石表现为高强回声，其后伴远离之声影。小结石可以无声影存在，常不能与肾脏的动脉钙化斑、肾盏周围脂肪以及肾实质内的Randall斑相鉴别。一般认为，B超检查结果与操作者的技术和经验、结石的大小部位有关。另外，肠道气体的干扰、患者的胖瘦对B超检查结果也有较大的影响。B超检查结果限于肾脏、膀胱、上段输尿管及大多数下段输尿管，中段输尿管受骶髂关节的影响常显示不满意。Vrtiska等发现只有87%的结石产生声影。Baumgarter等报道，体外冲击波碎石前后，B超明显不如常规X射线检查及CT扫描。在X射线及CT扫描检查结石阳性，B超有35%的漏诊发生。Midleton等报道，超声波检查总的灵敏性为91%，优于腹部平片，稍差于CT扫描检查。膀胱结石图像表现为一条表面细窄的强回声，其两侧有旁瓣伪影，声影明显，结石回声随体位改变而向重力方向移动。除此之外，B超还可以测量肾盂扩张积水程度和肾实质厚度，尤其是对慢性尿路梗阻患者。正常肾的B超影像表现为较低回声蚕豆形器官，中央的高回声区为肾窦，在肾积水时肾窦区表现为无回声或低回声区，出现肾窦分离、肾盂肾盏扩张现象。梗阻严重时，肾可以发生严重损害，表现为肾窦分离增宽、肾实质变薄。但B超检查的肾积水征象并不总是由梗阻引起的，在妇女妊娠期及多尿状况下，可出现生理性积水征象。另外，肾外型肾盂、梗阻结果的判断必须结合患者的病史，有时需要进行静脉肾盂造影检查加以鉴别。从积水的肾盂向下追踪，可见积水扩张的输尿管呈两条平行光带，其间无回声区为尿液，输尿管结石常表现为枣核状强回声伴声影。在急性尿路梗阻早期，B超常常不能发现积水征象或积水较轻。在梗阻48 h后，开始出现肾窦分离、肾盂肾盏扩张现象。Shokeir等应用肾脏血管阻力指数诊断妊娠妇女急性绞痛发作，发现有结石梗阻的孕妇较没有结石梗阻的孕妇血管阻力指数高，建议在妊娠妇女急性尿管梗阻时，可用肾脏血管阻力指数代替静脉肾盂造影检查(图8－11～图8－17)。

图8－11　右侧输尿管上段结石

图8－12　左肾鹿角状结石

图8－13　右肾下极大结石

图8－14　左肾鹿角铸状结石

图8－15　右肾结石

图8－16　膀胱结石

图8－17　右侧输尿管末端结石

1．原理及用途　经静脉注入由肾小管滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的放射性示踪剂，同时用计算机辅助的伽马相机在体外连续采集示踪剂经过肾血管、肾实质及尿路排泄的过程的一系列图像，它不仅显示泌尿系统形态影像，更重要的是可以同时提供肾血流灌注、实质功能和尿流引流等多方面的信息，具有重要的临床应用价值。本方法十分灵敏，当BUN＞1 mg/mL和Cr＞0．1 mg/mL时仍可使泌尿系统显像。同时可利用计算机描绘感应区产生的双肾放射性一时间曲线(TAC)，即肾图，由此对肾功能及尿流通畅程度进行定量分析。另外，还可计算出各肾及总肾的肾小球滤过率(GFR)和有效肾血浆流量(ERPF)，定量分析肾脏功能。该检查方法简便、安全、无创，便于重复检查，不仅有利于疾病的诊断，还适用于疗效评价、检测和随访。

2．示踪剂　泌尿系统结石放射性核素检查中常用的放射性示踪剂按生理途径不同分为3类，临床上根据不同的目的和用途选择不同的放射性示踪剂。常用的示踪剂简介如下。

(1)“滤过性”药物　常用的包括99m Tc－一二乙三胺五乙酸(99m Tc－DTPA)，99m Tc－DTPA经静脉注入人体后95%迅速被肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很快随尿液排出，在肾皮质存量极微时，可用于判断肾血流功能、肾图显像，计算分侧肾功能、肾小球滤过率。

(2)“分泌型”药物　常用的包括131 I－邻碘马尿酸(131 I－OIH)和99m Tc－巯乙酰三甘氨酸(99m Tc－MAG3)，药物经静脉进入血流后主要由肾小管分泌排泄，可用于测定肾小管的分泌功能及肾血流显像99m Tc－MAG3的物理性能优于131 I－OIH。

(3)与肾实质结合的药物　主要有99m Tc－二巯基丁二酸(99m Tc－DMSA)和99m Tc－葡萄糖酸盐(99m Tc－GH)，主要用于肾脏静态显像。该药物进入血流后大部分与血浆蛋白相结合，经过肾脏时沉积在肾皮质，只有极少部分(10%)随尿排出。注入3 h后，肾皮质显影，肾集合系统不显影，肾功能差时，须延长显影时间。99m Tc－GH进入血流后很快被肾脏清除，注入的99m Tc－GH约一半与血浆蛋白结合，其既有肾小球滤过又有肾小管分泌，部分存留肾皮质。注入后3 h，肾集合系统显像，而3～4 h后则显示肾皮质。

4．肾动态显像　肾动态显像的原理见概述。与肾脏静态显像相比，不仅能显示泌尿系统形态影像，更重要的是可以同时提供肾血流灌注、实质功能和尿流引流等多方面的信息，能较准确地测定总肾功能、分肾功能甚至肾内节段肾功能的变化。

(1)检测方法　检查前患者无须特殊准备，正常饮食或在检查前30 min饮水300 mL，临检查前排尿。检查时患者取直立位、坐位或仰卧，背向探头，静脉快速注入示踪剂后，立即以1帧/3 s的速度连续记录30 s，30 s后以1帧/30 s记录20 min，获得肾动态显像。

(2)正常图像　正常肾动态显像的前30 s为血流相，以后为功能相。血流相反映示踪剂通过肾脏过程的图像，在腹主动脉显像后2～6 s双肾开始显像，其放射性强度反映了示踪剂肾实质血流灌注情况，此为动脉期。当腹主动脉影像开始消退时，肾脏影像进一步增强，2～3 min后双肾影最浓，以后肾影逐渐变淡，此为静脉期。功能相在血流相后，在示踪剂注入2～4 min后，肾盏、肾盂、输尿管、膀胱等部位示踪剂渐次增浓，20～30 min后肾显影基本消退，绝大部分示踪剂集中在膀胱内。

(3)肾功能定量测定

1)相对分侧肾功能:应用计算机感兴区(ROI)技术，根据示踪剂注入后1～2 min的肾图图像计数，然后按下列公式计算。算式中，CR为右肾放射性记数，CL为左肾放射性记数，CB为放射性本底记数。

2)肾小球滤过率(GFR)和肾有效血浆流量(ERPF)测定:参考正常值肾小球滤过率(GFR)90～140 mL/min，肾有效血浆流量(ERPF)600～750 mL/min。正常值可因各单位所用仪器及计算方法不同略有差别，故各单位应有自己的正常值。

(4)肾结石的显像　事实上，肾动态显像并不能直接显示肾脏结石或泌尿系统其他部位的结石，对肾实质的病变也只能在显像早期做出大致的判断。尿结石的肾动态显像检查主要提供肾或输尿管结石梗阻所致的肾脏的血供、功能及尿流通畅情况，帮助医生判断是否需要手术、确定手术方案及评价手术疗效。在急性尿路梗阻时，肾血流一般影响不大，早期还稍有增加。慢性尿路梗阻时，由于肾内压力升高可影响肾血流，显像时呈现多个放射性缺损区。肾功能损害程度决定于急性或慢性梗阻、梗阻的程度、梗阻的时间以及积水的程度。肾功能严重受损时功能曲线呈不完全或完全梗阻，直至几乎无功能曲线。在肾不显像或显像不良的情况时可延长显像时间至数小时，有时即使在肾皮质萎缩、功能极差、静脉肾盂造影，认为是“无功能肾脏”时本法也可显影。在肾功能较好时，可以显示输尿管梗阻部位。由于肾动态显像安全、无创，又有形态与功能的结合，尤其适用于婴幼儿检查泌尿系统结石及畸形，如肾发育不良或肾缺损、马蹄肾、异位肾、双肾盂、输尿管狭窄及巨输尿管等。

利尿性肾图技术也可用于肾动态显像，以了解是否存在梗阻。另外，肾动态显像可以用于评估肾结石体外冲击波术(ESWL)对肾功能的影响。

近年来，非增强螺旋CT(NCHCT)肾、输尿管结石影像检查是泌尿系统结石影像学最重要的进展。20世纪90年代中期，Smith等最先报道应用非增强螺旋诊断肾结石并很快得到广泛的接受，国外一些医疗中心已经用非增强螺旋代替其他影像技术。多家报道显示非增强螺旋诊断肾、输尿管结石的敏感性在96%～100%，特异性在92%～97%，敏感性远远优于静脉尿路造影(64%)及尿路平片(35%)检查。非增强螺旋不受呼吸运动影响，可检出在其他常规影像检查中容易遗漏的小结石。除治疗艾滋病药物indinavir引起的结石外，非增强螺旋检查不受结石成分的影响。非增强螺旋还可用于肾绞痛与一些急腹症，如阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等疾病的鉴别，结果优于其他影像检查。非增强螺旋在肾、输尿管结石检查时除了敏感性及特异性外，还具有安全、费时少、无须造影剂和不受肾功能影响，同时还能对所获图像进行二维及三维重建等特点。另外，还可以利用CT值对结石成分及脆性进行初步估计，以帮助医生选择合适的治疗方法(图8－18～图8－21)。

1．非增强螺旋检查方法　检查前无须特殊准备，非增强螺旋扫描范围上自膈肌下至耻骨联合下方，常用的扫描技术参数为软组织窗，扫描间距5 mm，图像重建层厚5 mm。也可用CT指针在二维图像上测量结石大小，用像素值测定CT密度分布。一般无须使用造影剂。在经皮肾取石术(PCNL)前，对鹿角型结石进行非增强螺旋三维图像重建，可为医生提供良好的结石与肾脏解剖关系图像。但这一技术的应用刚刚开始，尚需进一步积累经验。

2．非增强螺旋结石影像分析　CT的作用在于对微小结石和阴性结石的检出。在非增强螺旋片上，所有结石均呈高密度，这一特征有助于鉴别肾集合系统的充盈缺损或梗阻的性质。不仅如此，CT还能显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度。非增强螺旋诊断输尿管结石应同时注意结石的直接和间接征象。间接征象包括结石周围软组织边缘征，即结石周围水肿的输尿管、肾盂，输尿管扩张，肾周积液，肾肿大以及单侧肾周脂肪组织条带影。输尿管结石周围必须有软组织边缘，否则容易与血管钙化如盆腔静脉石混淆。Katz等发现，69%的结石患者有肾盂扩张，67%有输尿管扩张，只有4%的结石患者没有任何上述间接征象，Smith等发现，间接征象(输尿管扩张)在输尿管结石诊断中敏感性为90%和特异性为93%。单侧肾周脂肪组织条带影敏感性和特异性分别为82%和94%。单侧性肾肿大分别为71%和89%。同时具有单侧集合系统扩张和单侧肾周脂肪组织条带影诊断结石的准确性高达98%，上述两种征象均缺乏时，除外结石的准确性为91%。而Kawashima等发现，只有大约50%的输尿管结石伴有边缘征，但没有一例尿路外钙化点有边缘征现象，没有边缘征并不能除外结石诊断。除了边缘征外，Bell等利用CT平均衰减值(mean attenuation value)鉴别结石和静脉石，结石的平均衰减值为305 HU (Hounsfield unit)，静脉石为160 HU，当平均衰减值大于311 HU时，为静脉石的概率只有0．03%。Bell还发现，约2l%的静脉石中央透光或尖部裂开。另有2l%的静脉石伴有软组织“彗星征”，其为邻近静脉石的盆腔静脉的非钙化部分所致。一般情况下，CT扫描检查结石很少需要造影剂增强，只有当怀疑结石与输尿管关系不明确时，应用造影剂可以显示其是否位于输尿管内。在严重梗阻条件下，需要延时扫描才能确定。以下为美国弗吉尼亚大学泌尿及放射中心推荐的急性腰部疼痛时非增强螺旋检查诊断要点。

间接征象阳性:肾盂扩张或(和)肾周积液，输尿管内有明确结石影，边缘征存在。诊断为输尿管结石，无须造影剂增强。肾盂扩张或(和)肾周积液，输尿管内未发现结石者。诊断为输尿管结石可能已排出，无须造影剂增强。肾盂扩张或(和)肾周积液，输尿管内可能结石者。诊断为输尿结石，无须造影剂增强。

间接征象阴性:无肾盂扩张或(和)肾周积液，但在症状侧输尿管内有明确结石影，诊断为输尿管结石，无须造影剂增强。无肾盂扩张或(和)肾周积液，无怀疑结石的钙化点存在者，诊断为无输尿管结石，无须造影剂增强。无肾盂扩张或(和)肾周积液，输尿管内可能有结石但不能确定者，诊断为不确定，须造影剂增强，同时也必须延迟显像以使造影剂充盈输尿管。

非增强螺旋在一定意义上改变了我们对泌尿系统结石诊断方法的选择，但其他影像诊断技术仍然具有重要地位。不同诊断方法的选择取决于患者的临床表现，医生需要获得的影像信息，现有的技术设备以及专家的经验。目前认为，非增强螺旋尤其适用于肾部疼痛的急症诊断。

盆腔CT扫描诊断膀胱结石应使膀胱处于相对充盈状态。CT片上可见到膀胱腔内高密度的结石影，位置随体位变化而改变。

3．结石成分分析　研究发现非增强螺旋对分析结石成分也有一定的帮助。Mostafavi等研究102例不同类型纯净结石，发现密度由低至高排列分别为尿酸结石、鸟粪石、胱氨酸结石、二水草酸钙结石、一水草酸钙结石和磷酸氢钙结石。尿酸结石、鸟粪石及草酸钙结石，它们的CT值分别为409～540 HU、651～943 HU及948～1 620 HU。

Saw等在扫描基准值为1 mm、10 mm条件下，尿酸结石、鸟粪结石、胱氨酸结石、草酸钙结石、磷酸氢钙结石和羟磷灰石的CT值分别为567 HU、860 HU、1 087 HU、1 639 HU、1 913 HU和2 059 HU。Nakada等应用非增强螺旋研究了51例体内结石，发现尿酸结石CT值为291 HU，草酸钙结石为443 HU，两者差别显著。随着体外冲击波碎石、输尿管镜取石以及经皮肾镜取石等技术的广泛应用，在治疗前分析结石成分，评估结石脆性，尤其是在确定化学溶石治疗前显得尤为重要。但该技术尚不够完全准确，因为事实上体内结石很少是单一成分结石，所以该技术的应用受到限制。

图8－18　左肾积水

图8－19　左肾结石

图8－20　双肾结石

图8－21　双侧输尿管结石

磁共振成像(MRI)是一种无创成像技术，利用人体的氢质子在均匀、恒定、巨大的磁场中接受射频能激发而产生的共振无辐射成像。目前，MRI技术已在医学临床影像诊断中得到广泛应用。磁共振成像技术进行尿路检查不受肾脏功能限制，尤其在肾盂、输尿管积水时具有明显优势，特别适用于静脉肾盂造影禁忌者，如对照影剂过敏、严重肾功能损害者，也适用于儿童和孕妇，避免X射线辐射。MRI检查的禁忌证较少，如患者体内有心脏起搏器、颅内动脉瘤夹、骨折内固定器材等。

1．MRI的基本原理　MRI成像的参数是人体组织内的氢原子核质子密度和质子的弛豫时间常数(T1和T2)即质子的运动特征。在外加强烈磁场的作用下，人体组织内的氢核质沿磁场方向做定向排列，然后施加一与质子运动频率相匹配的射频(RF)脉冲，产生一个激励场，低能态的质子吸收能量后迁越到高能态，这时与静磁场平行的质子转到与静磁场垂直的位置，此即磁共振现象。当RF激励脉冲撤除后，质子又在外加磁场的作用下从高能态到低能态与主静磁场垂直的质子恢复到先前与主磁场平行的位置，这一过程亦即弛豫过程。在磁共振成像中，MRI图像信号强度与外加磁场组织内的氢核质密度，质子弛豫时间(T1和T2)，所加脉冲序列以及梯度场改变有关。组织内的氢核质子弛豫时间之间的差异更为重要，MRI图像是组织氢核质子共振信号强度的图像。

(1)以下介绍几个与MRI有关的技术概念，以T1弛豫时间和T2弛豫时间最为重要。

1)T1弛豫时间:又称自旋－晶格弛豫时间，指氢核质子接受FR激励吸收能量后，在释放能量过程中纵向磁化矢量恢复到原最大值的63%所需的时间。不同组织中，T1弛豫时间不同，如纯净水为3 s，肾皮质为360 ms，髓质为680 ms。T1越短，质子轴向磁化强度回复越快，磁共振信号越强，在MRI上图像越白;反之，T1越长，恢复越慢，信号越弱，图像越黑。

2)T2弛张时间:又称自旋、自旋弛豫时间，它是用来描述横向磁化强度消失过程的时间常数。

3)T1加权图像及T2加权图像，对尿液非常灵敏，呈高信号，尤其是在重T2加权图像信号最强。

(2)检测方法　患者检查前应禁食6 h，盆腔扫描时要膀胱充盈，增强扫描时要服1% 的GD/DTPA 300/500 mL。

(3)正常肾脏MRI图像在T1WI图像上肾实质大致分为外围高信号的皮质与内部低信号的髓质，但两者分界线欠清楚，中央肾窦及肾周围脂肪为高信号。

(4)MRI肾结石影像　MRI一般不用肾结石检查，与X射线及CT检查不同，无论结石的成分如何，在MRI均为低信号。T1WI图像，结石和尿液均表现为无信号，难以显示T2WI图像，尿液呈高信号，低信号的结石表现充盈缺损图像。同样，在T1WI增强后，由于造影剂的稀释作用使尿液信号增强，结石也可以表现为充盈缺损。

2．磁共振尿路成像　是近年来磁共振技术的新发展。它利用重T2加权效果使含水器官显像的原理，该技术对流速慢或静止的液体如脑脊液、胆汁、肠液及尿液等非常灵敏，呈高信号，而实质性器官及流动的液体呈低信号，这样就降低了高信号液体的背景信号，从而达到水成像的清晰效果。磁共振水成像不用放射线与造影剂，具有安全、简便等优点。在泌尿系统的应用即磁共振尿路成像(MRU)，可获得类似静脉尿路造影(IVU)的效果，在泌尿系统梗阻的诊断方面具有明显的优势。

从1986年Henning首先报道应用磁共振水成像以来，磁共振水成像技术有了很大的发展。Henning最早采用的为快速采集弛豫增强序列(RARE)技术有很大的局限，当T2弛豫时间小于500 ms组织被抑制时，T2弛豫时间大于500ms的组织液体如脑脊液、尿液才显影。早年的弛豫增强序列采集序列时间长，有呼吸动态和运动伪影，尿液与周围组织信号反差较小，对肾集合系统及输尿管显影不甚理想。与常规的弛豫增强序列相比，重T2快速自旋回波序列(FSE)减少了图像采集时间，同时快速自旋回波序列不受运动伪影的影响。如果结合三维平面上的饱和带技术，脂肪抑制技术，减少血管、腹膜后脂肪的干扰，可使尿路显影更加清晰。如果采用处理后最大信号强度(MIP)演算、三维重建，可得到三维立体照影图像，在可疑病变区消除组织结构的重叠现象，有利于准确诊断。近年来采用的单次激发快速自旋回波半傅立叶采集序列更具优越性，由于其采用单次激发，成像时间明显缩短，运动伪影大大减少，HASTE成像较快速自旋回波序列更清晰。

磁共振尿路成像一般不能用于直接评价肾脏功能，但可以通过肾实质的厚度与利尿剂应用前后图像的对比间接判断。也有学者推荐应用Gd－DTPA(一种顺磁照影剂)照影可提高肾实质成像的清晰度，也可较好反映肾脏功能。对肾脏功能良好者，磁共振尿路成像图像不如静脉尿路造影，不能直观地显示结石。但磁共振尿路成像无须照影剂、无放射性，使用安全，检查方便，可避免由于输尿管逆行插管或肾穿刺照影的复杂性及痛苦，尤适用于老人、儿童、孕妇、肾功能不全者及碘过敏者。

(1)磁共振尿路成像检查方法　与一般磁共振成像检查类似，只要具备0．5～105 T的磁共振机与相应的软件即可进行。非梗阻性上尿路积水患者，检查前20 min口服10～20 mg呋塞米，也可在检查同时静脉注射呋塞米20mg，可增强尿液的显像，体外直接压迫上段输尿管也可达到同样效果。当怀疑输尿管肿瘤时，检查前口服1% Gd－DTRA300～500 mL增强扫描，有利于与结石相鉴别。膀胱充盈时显示最佳，如要显示输尿管下段，往往须排空膀胱。标准的磁共振尿路成像定位范围应包括膈肌顶至耻骨联合，先做常规磁共振成像，然后再进行轴面或冠状面重T2WI成像。常用的脉冲序列为快速采集弛豫增强序列(RARE)，重T2快速自旋回波序列(FSE)及单次激发快速自旋回波半傅立叶采集(HASTE)序列。HASTE序列优于RARE和快速自旋回波序列，在HASTE序列中磁共振尿路成像可同时获得高质量的肾实质与尿路系统显像，且成像时间短。如结合脂肪抑制技术和图像三维重建技术可明显提高磁共振尿路成像图像质量。

(2)正常磁共振尿路成像图像　肾周围的脂肪组织呈低信号，肾实质为中等信号。肾皮质与肾髓质相比所含水分少，在磁共振尿路成像图像上略能分辨。肾门区的肾窦脂肪呈低信号，集合系统内的尿液显示为高信号，与静脉肾盂造影图像类似。肾小盏呈杯口状，边缘清晰锐利。肾大盏变异较大，分为基底部、颈部和尖部，基底部与肾盂相连。肾盂呈三角形，其尖端逐渐向下移行至输尿管。根据肾盂的解剖位置可分为肾内型、肾外型及内外结合型3种。输尿管呈断续的线状或波浪状，粗细不等，宽度不超过4 mm。输尿管行程常呈轻度弯曲，在盆底部分更加明显。膀胱呈圆形、卵圆形或半月形，边缘光滑锐利。

(3)尿路积水磁共振尿路成像图像　磁共振尿路成像一般能显示上尿路梗阻的部位。根据磁共振尿路成像图像的情况，梗阻可分为两种类型:①腔外梗阻，可见到呈鼠尾状逐渐变细的输尿管，如为部分梗阻，梗阻以下的输尿管也显影;②腔内梗阻，表现为梗阻部位完全或不完全的充盈缺损。输尿管结石患者磁共振尿路成像图像表现为梗阻近端肾盏、肾盂和输尿管扩张，梗阻远端输尿管显示正常。在磁共振尿路成像上结石不能直接显影，对结石的诊断主要依靠间接征象，结石梗阻段呈杯口状，输尿管腔内可见圆形、卵圆形或梭形的无信号区，其周围有低、中密度的软组织影围绕，即输尿管结石－软组织边缘征现象。这一现象多见于输尿管结石急性发作72 h内，在输尿管膀胱壁间断由于膀胱壁包绕，不能显示软组织边缘征现象。输尿管肿瘤缺乏边缘征现象，这有助于与结石所致的梗阻相鉴别。但充盈缺损是血块抑或结石，磁共振尿路成像常难以鉴别，有时要结合X射线尿路平片、CT扫描、磁共振T1 T2平扫加以鉴别。

在磁共振尿路成像上，肾盂结石、膀胱结石表现为低信号，与其周围的尿液高信号的背景相比较表现为充盈缺损，同样也应与肾盂、膀胱内血块、真菌球、肿瘤等鉴别。磁共振尿路成像不能分辨肾实质内的结石，对体积较小的肾盂、输尿管及膀胱结石诊断明显不及螺旋CT。在磁共振尿路成像上，肾囊肿、肾窦旁囊肿也表现为高信号，与肾盂、肾盏及肾窦信号重叠，须进行薄层扫描或改变体位成像加以鉴别。此外，根据磁共振尿路成像图像也能初步诊断急、慢性上尿路梗阻。在急性梗阻时，由于肾窦尿液外渗及肾周淋巴液淤积，可见肾周有高信号液体影像，而慢性梗阻无此现象。磁共振尿路成像除用于诊断输尿管结石所致的尿路梗阻外，对其他原因引起的上尿路梗阻或非梗阻性扩张，如盂管交界处狭窄、输尿管肿瘤、输尿管外肿瘤压迫以及先天性巨输尿管症、神经源性膀胱等具有很好的诊断作用。