尿量的变化

输尿管镜取石术是指在不开刀的情况下，用输尿管镜直接从尿道进入输尿管内，把结石取出的过程。它属泌尿系统结石微创术之一。它可取输尿管内全程结石、输尿管内被肉芽组织包裹性结石、结石巷、经体外冲击波碎石难以定位的结石。

输尿管镜源于20世纪60年代，首先是输尿管软镜的问世，它需要把输尿管末端开口处扩张后才能进入输尿管内，因用时不方便而没有广泛性推向临床使用。不久又有输尿管硬镜的问世，它在使用时不需要扩张输尿管开口，可直接进入输尿管内，很快被广泛地推广应用。随着科技的发展，临床的适用性几经演变，成为口径小、工作腔大、视野清晰、操作很方便的输尿管镜，它的问世，使患有输尿管结石的患者，在不开刀的情况下能够取出结石，减少了患者的痛苦及费用。

输尿管镜取石术必须了解患者的全身情况，确诊结石的部位、大小及结石的形状，输尿管走行、迂曲和狭窄的部分。

1．实验室检查血尿常规、出(凝)血时间、肝肾功能及血糖、电解质、尿细菌培养。

2．心电图检查。

3．胸部X射线片、尿路X射线片及逆行输尿管造影或CT、MRI等。

1．输尿管中下段结石。

2．经体外冲击波碎石治疗形成的结石巷。

3．反复性发生肾绞痛而结石不能自然排出。

4．因结石掉入时间久被肉芽组织包裹，体外冲击波碎石难以碎掉的结石。

5．体外冲击波碎石难以定位的结石。

6．结石梗阻造成上尿路扩张影响肾功能者。

7．结石怀疑并输尿管癌变。

1．急性尿路感染。

2．膀胱挛缩。

3．前列腺增生较大。

4．尿道狭窄。

5．结石远端输尿管狭窄或梗阻。

6．结石远端输尿管严重迂曲打折。

7．有盆腔外伤手术或放疗史。

8．出血性疾病及血液性疾病。

9．严重的心肺功能不全。

10．女性月经期。

输尿管镜包括输尿管硬镜和软镜，临床广泛用8．5 F和9．5 F旁视输尿短镜，适用于取中下段结石。输尿管上段结石应用输尿管长镜(图16－1)。

图16－1　输尿管镜

目前临床上常用的是8～9．8 F输尿管镜，一般不需要进行输尿管口扩张。应用输尿管粗镜取石时，要使用输尿管扩张器对输尿管口进行扩张后才能将输尿管镜顺利置入输尿管。常用的输尿管扩张器有以下几种。

1．金属扩张器　由可弯曲的不锈钢中空管组成。按不同形状又分为橄榄头式和串珠式两种。

(1)橄榄头式金属扩张器　其头部呈橄榄形，规格为9～15 F，中空管可通过直径为0．89～0．96 mm的金属导丝。将导丝通过膀胱镜插入输尿管内，将9 F扩张器穿过导丝放入膀胱镜内，用转向器将橄榄头直接对准输尿管口并使膀胱镜、扩张器及壁段输尿管成一条直线。将扩张探子沿导丝慢慢推入尿管口，一旦通过输尿管壁段，常有一种突破感。将扩张探器取出，导丝仍留在输尿管内，按上述方法更换较大的扩张探子继续顺序扩张直至15 F探子通过。在放入较大的扩张器时须将膀胱镜观察镜取出，插入扩张器后再将观察镜放入，在直视下扩张。操作全过程不能用暴力，只需轻轻推动扩张探子滑过壁段输尿管。

(2)串珠式金属扩张器　其规格与橄榄式金属扩张器相似，主要区别在于串珠式扩张器由5个从小到大的橄榄形扩张球间隔1 cm排列而成，可一次完成扩张，但需要在较粗膀胱镜下完成。

2．聚四氟乙烯扩张器　规格为8～18 F，尖端呈锥形，管腔中心可通过导丝。此法较适合女性患者，扩张时易造成输尿管损伤。通过膀胱镜将8 F输尿管导管插入输尿管口，导丝穿过输尿管导管进入肾盂，去除输尿管导管，将气囊导管(6 mm)插入输尿管口并扩张壁段输尿管，取出气囊和膀胱镜。在X射线荧光屏监视下，重新将8 F导管通过导丝插至中下段输尿管管内，10 F及12 F同轴扩张导管顺8 F导管插入输尿管下段。取出8 F导管，在12 F鞘内放入第2根导丝(安全导丝)。再取出12 F导管，输尿管内已留有2根导丝。至此，将8～18 F导管全部撤出，只留20 F(或18 F)管鞘。输尿管扩张完毕，输尿管镜及各操作器械均可顺其外鞘插入，可反复进出及操作。此法后复插管，易损伤输尿管黏膜及肌层。

3．Nottingham扩张器　此种扩张器由细至粗逐渐扩大(从6～12 F)，可以一次完成输尿管口的扩张。导管中心有通道，可置入导丝也可注射造影剂。因前端有4．0 cm长，故不适合输尿管下段结石嵌顿的患者。在膀胱镜下先将导丝插入输尿管，再沿导丝将6～12 F的Nottingham扩张器套在导丝上扩张。

图16－2　输尿管扩张器

4．输尿管气囊扩张器　用于输尿管远端及膀胱壁段输尿管的气囊扩张器，其气囊直径一般为11～18 F，长度为5～10 cm。此种扩张器由气囊和导管两部分组成，导管长度60 cm，直径9 F，内部中空管可通过导丝。通过膀胱镜将导丝插入输尿管，沿导丝将气囊导管的气囊置于需要扩张的部位。气囊内注入稀释造影剂，以便在X射线监视下观察其扩张部位及程度。注射前应了解气囊容量及最大承受压力，注射应慢慢进行，最好有压力监视测仪。扩张时间以30 s～2min为宜，扩张时间过长可导致输尿管壁严重损伤，注入压力过高，气囊突然破裂，压力骤然下降会引起输尿管损伤。此外不要将气囊放在结石旁。因高压气囊能将结石推入输尿管壁内而造成嵌顿，甚至可将结石压出输尿管壁。另外，粗糙的结石也能将气囊刺破(图16－ 2)。

5．液压灌注泵　这是临床上应用最广泛、操作最简单、最有效的扩张输尿管的方法。通过可控制的灌流泵不断产生脉冲式灌流水柱经输尿管镜进入输尿管，其液压可达26．7 kPa(200 mmHg)，水流速度达400 mL/min。可同步完成输尿管镜操作，并保持术中视野清晰，而且液压对输尿管无任何损害。

较大的结石在取石前须先进行碎石术。常用碎石机包括气压弹道碎石机、激光碎石机、超声碎石机、液电碎石机及电子能动碎石机。

输尿管镜直视下取石的器械有套石篮、三爪钳和取石钳3种。

1．套石篮　套石篮的基本结构为操纵把、操纵导丝、套石管鞘及套石网篮。网篮或三爪钳伸出管鞘外即打开，回缩管鞘内即闭合。

2．取石钳　适用于输尿管下段较小结石的直接钳取。取石钳的主要优点是在输尿管内取石时如果遇到阻力可以将结石松开以避免造成输尿管损伤，而套石篮一旦将结石套入网篮中则很难将结石松开让其重新掉入输尿管腔内(图16－3)。

图16－3　取石钳及套石篮

经输尿管镜取石术后一般要放置引流管，一般规格是5～6 F双猪尾输尿管支架管(图16－4)。

图16－4　引流管

1．首先硬膜外麻醉。

2．对于女性年龄在55岁以上的部分患者，输尿管中下段结石，可采用局麻或静脉复合性麻醉。

采用截石位，健侧下肢抬高，患侧下肢下垂的截石位有利于输尿管的进入操作，也可采用双下肢截石位。目的是输尿管开口与尿道外口同在一条直线上，使输尿管较容易进入。

1．进镜　男性患者，首先提起阴茎，使镜体达到精阜后，再将阴茎和镜体转为水平线，在灌注液体通过水压的作用下冲开后尿道，同时将镜体推入膀胱内。由于输尿管镜的视野小，有部分输尿管开口异位或患者有滤泡性膀胱炎者，可用导管试探开口，要轻柔防止毛细血管出血，影响视野。找到开口处后先将导管或导丝进入(图16－5)，引导输尿管镜的进入，加大水压帮助进镜，一般在输尿管间背正中向两侧寻找。如有开口异位或患有滤泡性膀胱炎者，可用导管试探开口处后先将导管或导丝进入，引导输尿管镜的进入，加大水压帮助进镜。一般情况下需要先将输尿管镜前端的导管挑起，使输尿管上唇抬高，显露出输尿管管腔，根据输尿管管腔的走向，将输尿管镜体反转180°，使管镜尖端向下，在水压的帮助下，将镜向上推进(图16－6)，如果输尿管有狭窄时可用气囊扩张器进行扩张(图16－7)。进镜操作一定要轻柔、匀力，否则导致毛细血管出血，影响视野甚至输尿管穿孔。当镜进入向上推进3～4 cm时，要注意开始爬坡，此时是输尿管越过髂血管处，走行变化很大，须将镜尾下压，才能清楚地看到输尿管的管腔及导丝，再上行可看到髂血管搏动，如果该处有结石，可把结石上推，越过此处再进行碎石，当看到结石随呼吸上下移动时，说明管镜已进入输尿管上段，让患者屏住呼吸再进行碎石(图16－9、图16－10)。腔镜进入肾盂与输尿管连接部时，可见到环形狭窄处视野变黑，说明已进入肾盂。当输尿管上段迂曲不严重，进镜稍有困难时可让助手按压患者的腹部，上推使肾位置上移，牵扯输尿管达到腔镜上行的目的。

图16－5　导管进入输尿管开口

图16－6　输尿管镜随导管进镜

图16－7　输尿管开口处狭窄

图16－8　输尿管开口气囊扩张

图16－9　镜进入后看到结石

图16－10　碎石

2．碎石

(1)气压弹道碎石　在视屏下，将输尿管镜推进结石处，碎石杆从工作道插入过镜端0．5～1．0 cm，并稍微用力将结石压在一侧的管壁上，便可进行碎石，一般情况输尿管内碎石应首选气压弹道碎石。可采用单发或边发。碎石中要牢握杆柄，以免造成输尿管壁机械性损伤。

(2)激光碎石　将石英光导纤维导至结石处，一定要突出于镜端的0．5～1．0 cm。与结石接触，开始功率30 MJ，效果不明显的可增至60 MJ。发射频率为5～50次脉冲为宜。

(3)液电碎石　结石要视野清晰才能进入液电碎石，电极头超至管镜前端5 mm以上，否则易损伤管镜，电极的尖端不可直接与结石接触，要间距1 cm，效果最佳，工作电压通常为60 V，碎石效果不好者可加至70～80 V。当用液电碎石时特别要小心，因其最容易导致输尿管穿孔。

(4)超声碎石　需要11．5～12．5 F较粗的输尿管镜，以便工作腔能通过中空探杆，手持转换器，保持超声探头与输尿管镜在同一直线上，否则易折断探头。将探头的末端与结石接触，通过脚踏开关控制碎石，每次持续10～15 s。间歇时将碎石屑和冲洗液吸出。

(5)碎石注意事项　为了防止在碎石的过程把结石推回肾内，可以采取以下方法:①在保持视野清晰的情况下，尽量保持水灌注的压力;②调整头高脚低位;③能量及频率;④对结石硬度比较强、表面圆滑的尽量用套石篮套石后再进行碎石;⑤碎石时先从结石的一侧边缘开始把结石击碎。

输尿管镜下应用取石钳或套石篮取石，是尿路结石微创手术治疗重要手段之一，也是各种镜下取石最快的方法。适用于较小的输尿管结石，特别适用于输尿管难以达到或容易因灌注水压向上移位的小结石，对于输尿管下段的小结石，通过取石钳或套石篮取出结石通常作为首选。小的输尿管结石碎片，能够钳夹取出，安全快捷比套石篮更易操作，对于6 mm以上的结石，应先用套石篮固定再进行碎石后再用钳夹取出结石，以免直接应用取石钳或套石篮造成输尿管穿孔或者撕脱。

输尿管镜下钳取或套石篮技术要取得良好的效果和安全性，须充分考虑以下的几点因素:①结石的大小、位置;②使用的输尿管镜的情况，硬镜还是软镜，输尿管腔的大小;③输尿管的情况是否有扩张、水肿、有无结石嵌顿;④所造取石钳或套石篮的情况(型号、大小、材料、形状、结构)等;⑤操作医生的技术熟练程度和临床经验。Ptashnyk认为对于单个直径4 mm以下的输尿管的损伤较轻。对于输尿管石街螺旋形套石篮取石的速度最快，对输尿管的损伤较小，多网形套石篮和三爪钳对输尿管的损伤最大，E1－Gabry认为螺旋形套石篮不适用于输尿管内较小的结石取石应用。镍钛合金钝头套石篮由于柔韧性好，取石效率较其他金属套石篮高，创伤也小，也可用于肾盂肾盏内结石的取石，须有良好的技术和临床经验。

输尿管镜下取石钳、套石篮技术应掌握好适应证，选择合适的取石钳和套石篮。操作医师手法要轻柔，套取石整个过程可在显示器监视下进行，不能盲取，如果取石套中遇到阻力，或将其输尿管黏膜套入套石篮中，切忌强行牵拉;如果牵拉受到阻力，应立即停止操作，经碎石后再进行取石。此外还应注意在碎石过程中，激光和液电碎石可击断大头套石篮金属丝的可能。因此，炙激光纤和液电碎石探头应避开套石篮网丝。

输尿管上段结石的取石要比下段结石困难得多，技术要求更高，因为输尿管上段管壁薄弱，对于上段输尿管嵌顿性结石，取石时容易造成输尿管损伤。输尿管镜下取石钳、套石篮技术常见的并发症:①输尿管黏膜损伤;②输尿管撕裂;③输尿管镜穿孔;④套石篮断裂，套石篮连同结石嵌顿于输尿管腔内;⑤输尿管套叠，对于输尿管黏膜损伤穿孔，可放置双“J”管引流2～4周即可。如果严重的可行开放手术进行修复，保持尿流通畅，断裂的套石篮应用异物钳小心取出。如同时伴有损伤应放置双“J”管引流。当套石篮连同结石嵌顿于输尿管内时切勿大力强行牵拉，易造成输尿管断裂或套叠，可应用输尿管镜下气压弹道碎石或体外冲击波碎石将结石粉碎再取出套石篮。输尿管镜下取石钳、套石篮技术是泌尿系统外科医师常规掌握的一门技术，但对技术人员的要求高，对泌尿系统腔内手术要熟练，操作手术要轻柔，避免用暴力施术，防止产生严重的并发症。

输尿管镜下碎石取石术的处理也是手术成功与否的一个重要环节。

患者在硬膜外麻醉下行输尿管镜下碎石术后，应常规去枕平卧4～6 h，详细了解术中情况，失血多少，应于24 h内严密观察患者生命体征的变化，术后一般卧床休息1～2 d，减少活动量。

术后因椎管内麻醉，须常规留置导尿管。留置期间应注意尿道外口的清洁，保持尿管的通畅，妥善固定尿管，防止发生逆行感染，术后尿管一般留置1～2 d。防止膀胱尿液过度充盈，引起膀胱输尿管反流致泌尿系统感染，鼓励患者多喝水，每日应在2 000 mL以上，以达到尿液自然冲洗尿道，同时也有利于残余石屑的排出，减少尿路感染的概率。

1．尿色的变化:术后留置尿管期间应严密观察尿的颜色，如大量输液后尿液仍是鲜红色，说明有出血情况应给予止血药的应用，加快输液;如有血块排出，则需要用无菌生理盐水冲洗膀胱，以免更大血块的形成。

2．术后应合理地应用有效抗生素，预防和控制泌尿系统感染。

3．术后收集取出的结石，做结石分析有利于日后的结石预防。

4．出院前应行X射线腹部平片了解有无残留结石，双“J”管的位置如有过多残留结石，或肾内结石再次掉入输尿管，应根据情况及时进行体外冲击波碎石或再次手术治疗。

5．术后一般应尽量减少活动，适量运动。过重体力劳动后，双“J”管会与输尿管腔有摩擦，易引起血尿疼痛症状，应多饮水。

6．术后1～3周内拔出双“J”管。

输尿管镜并发症有急性并发症和远期并发症两种，随着泌尿外科的发展及输尿管镜手术器械的不断改良，输尿管镜手术的并发症已经在逐步减少，小的并发症虽然没有长期的影响，但及时发现并处理并发症至关重要。并发症的发生率与医务人员的技术水平、所用的医疗设备及患者本身的条件有明显的关系。根据文献报道并发症的发生率为5%～9%，较为严重的并发症发生率0．6%～1%。

1．出血　主要表现为肉眼血尿，常由术中损伤输尿管、术中息肉增生包裹结石、钳夹息肉及导管对输尿管腔摩擦所致。有些患者可持续到取出双“J”管后肉眼血尿方能消失，一般尿液为淡红色，出血较轻，不须特殊处理，应多饮水，卧床休息，减少活动即可，稍重的出血，可给予止血药的应用。如果遇到较严重的出血，考虑是否有输尿管穿孔、损伤周围脏器的可能，必要时须改开放手术。

2．黏膜撕裂和黏膜下假道形成　黏膜撕裂和黏膜下假道的形成是输尿管镜下取石术中较为常见的并发症。常见输尿管导管或导丝插入不当，术者的技术不够熟练所致，若能及时发现并停止进镜一般损伤较轻。退镜后，正确插入导管，可继续手术，但有时操作不当，可造成大的黏膜下假道，易引起输尿管缺血，致术后输尿管狭窄甚至坏死。因此操作时动作尽量要轻巧，避免盲目进镜及导丝导管镜体引起的黏膜损伤。

3．输尿管穿孔　输尿管镜下取石术所致输尿管穿孔，常表现为镜下不能清楚地看到输尿管腔或者只可看到黄色的脂肪组织。输尿管穿孔的发生常见于狭窄导管进入或输尿管镜沿着导管错误的方向前进所致，穿孔后应及时退镜。未损伤血管及周围脏器，无明显出血者，可再行正确插入输尿管导管，沿正确的方向可继续手术，一般手术后放置双“J”管常可解决问题。对于退镜后找不到输尿管正常管腔正确进入输尿管置双“J”管失败的，可配合经皮肾穿刺造瘘，经皮肾镜引导下顺行置入斑马导丝通过损伤的输尿管部位。留置双“J”管引流3～4周后，再行拔出双“J”管。输尿管穿孔后的处理最重要的是保持输尿管通畅，避免尿液渗漏到腹腔或腹膜后引起尿性感染及囊肿的形成。输尿管穿孔一般患者表现较剧疼痛、腹胀等症状，疼痛常给予哌替啶、吗啡，如难以控制症状，必要时可给予椎管内麻醉导管引流镇痛泵进行止痛，48～72 h即可拔出。

4．黏膜撕脱或套叠断裂　输尿管黏膜撕脱和套叠是输尿管镜手术中最为严重的并发症。小的黏膜撕脱(小于0．5 cm)可先保守处理，一般可自愈，因与输尿管上皮组织的移行生长速度较快有关，如黏膜撕脱套叠较长，应立即行开放手术，修复损伤的输尿管。黏膜撕脱常见于术者的手法不够轻柔，试图钳夹出较大的结石块用力过猛导致，术中应尽量避免钳夹过大的结石块。输尿管套叠较为少见，主要发生于输尿管狭窄时，试图将输尿管镜通过此处狭窄的输尿管腔用力过猛所致。术中感觉镜体嵌入输尿管内较深时，应避免手术时间过长或将镜体反复进出输尿管试图通过输尿管狭窄段。此时应先将输尿管内放置双“J”管，将其被动扩张后，再行输尿管镜取石术，较为严重的套叠时，可致输尿管全层断裂，应立即开放手术吻合处理。

5．双“J”管回缩与脱落　输尿管镜下碎石取石术后应常规留置双“J”管引流，但双“J”管可能会因剧烈活动，而回缩至肾盂内或脱落至膀胱，甚至随尿排出。

术后双“J”管的回缩常见于术中将双“J”管过多的留置于肾盂内，或肾积水的减少，使双“J”管回缩至肾盂。如输尿管下段结石时，输尿管黏膜水肿，双“J”管回缩至水肿段以上时，会引起肾绞痛的出现，由肾积水不能被引流所致，应行X射线腹部平片明确后再行输尿管镜下将双“J”管拔出输尿管开口处。

双“J”管的脱落，可见于术中留置膀胱内过多，或患者过多运动，随着重力及尿流的冲击，使双“J”管移位脱出。如输尿管上段的结石或息肉时，双“J”管脱落到此处以下，可致肾积水增加，引流不畅，发生肾绞痛，不能达到治疗的目的，视情况再次行双“J”管置入。

6．术后腰腹疼痛及肾绞痛　常由于留置双“J”管刺激或膀胱过度充盈时，尿液随双“J”管反流至肾盂所引起。肾绞痛常由于输尿管水肿或血块暂时阻塞输尿管及双“J”管的回缩与脱落所致。一般口服解痉、止痛药物即可缓解，如因双“J”管回缩与脱落所致，则须再次行输尿管镜下双“J”管的复位。

7．术后发热和感染　输尿管镜下取石术后，发热较为常见，常为低热，一般对症处理后可缓解。对于术后出现高热的患者，一般常见于术前合并尿路感染，且手术时间过长，术中灌注水的压力过高引起的反流性感染。术后可常规应用敏感的抗生素给予抗生素治疗，一般可以恢复正常，但对于某些术前明确存在输尿管梗阻合并感染或肾积脓时，在进行输尿管镜取石前应先做经皮肾造瘘引流，应用敏感的抗生素，待感染控制后再行输尿管镜下取石术，否则易发生感染性休克或败血症。必须行输尿管镜手术时，术中应避免冲水压力过高，手术应尽快结束，避免手术时间过长，使肾内压升高引起肾内静脉反流，术前、术后均应给予足量的敏感抗生素预防控制感染。术前控制感染，术中防止灌注压过高，术后输尿管引流的通畅与否是预防输尿管镜手术引起发热甚至败血症的关键。

8．其他有关并发症　长时间的液电碎石或气压弹道碎石、钬激光碎石灌注水压力过高，偶尔会发生RUR综合征，术中对结石冲击力过大，偶尔有异物残留，结石残留于输尿管外的并发症极为罕见，但也应注意。

1．输尿管坏死　主要由于输尿管黏膜下穿孔假道形成后灌注水压过高，灌注液过多冲入输尿管黏膜下，使输尿管壁缺血坏死，一般较少见。

2．输尿管狭窄　主要由于局部输尿管壁缺血、早期的输尿管镜体较粗、对输尿管损伤较大所致，如今的输尿管镜已小型化，此前并发症较少见。

3．膀胱镜输尿管尿液反流　输尿管镜下取石术后膀胱输尿管尿液反流偶尔发生，不伴有感染的膀胱输尿管反流一般无临床表现，以此预防输尿管手术的感染，一般术后拔出双“J”管后，膀胱输尿管反流可自行恢复，无须特殊处理。