输尿管中段结石

体外冲击波碎石，已是临床上公认比较成熟的技术，它可碎肾内结石、输尿管结石、膀胱及后尿道结石。它是目前治疗泌尿系统结石最安全、最经济、最便捷、创伤最小的一种方法，为治疗泌尿系统结石的四大微创术之一。

体外冲击波碎石是利用空化效应这一原理，从体外产生冲击聚焦，把体内结石冲击粉碎，随尿液排出体外的过程。20世纪50年代，世界第一台体外冲击波碎石机在德国诞生。这项伟大的新科技，创造了人类非手术治疗泌尿系统的新纪元。这种非侵入、无痛苦又经济的治疗泌尿系统结石的新技术，给亿万结石患者带来了福音。由于体外冲击波碎石治疗泌尿系统结石安全、经济又无痛苦，所以发展得比较快，由水槽式→液电式→电磁式→脉冲式一直发展到复脉冲式。气候的变化、饮食结构的改变、地下水源的匮乏，泌尿系统结石的发病率增高，碎石机的改进、碎石技术的提高，使泌尿系统结石患者对体外碎石的认识与理解增强，需求增加，使体外冲击波碎石机得以普及和发展。体外冲击波碎石不但用于治疗肾内结石、特殊性肾结石、输尿管、膀胱及后尿道结石，而且还用于经皮肾镜取石术后肾内残留结石、肾开放性手术取石术的残余结石的治疗。体外冲击波碎石在治疗泌尿系统结石中，占有重要的地位，为人类健康做出了巨大的贡献。

1984年10月，中国成功研制出第一台体外冲击波碎石机，从此中国各大中等城市医院，迅速开展了这项新科技应用于临床的活动。1990年4月统计全国拥有各类型体外冲击波碎石机300多台。随着临床治疗效果的验证，碎石机不断地更新，逐步向县级医院扩展，据2008年统计，体外冲击波碎石机已普及全乡级卫生院。

体外冲击波碎石在碎石过程中也有它的不足，当碎肾内结石高电压时，会致肾的损伤，可能会出现肾出血或肾内血肿;当碎肾大结石时，高电压会引起大块结石脱落于输尿管内，形成结石巷。输尿管结石梗阻时间过久，被增生肉芽组织包裹，体外冲击波碎石治疗就很困难。因而在临床上掌握体外冲击波碎石操作技巧，治疗范围及适应证与禁忌证等就显得尤为重要。

定位就是把结石精确地定在冲击波触发冲击的焦点上，使结石很精确地被冲击粉碎，结石粉碎与否，关键在于定位的精确度。如肾上极结石，患者须取仰卧位、内置式定位，主要是避开肋骨的折叠影，否则冲击波的冲击力冲到肋骨上，易出现冲击无效。肾下极结石若取内置式仰卧位，结石就不能全部暴露出来，冲击效果较差。

工作电压是体外冲击波碎石技术最重要的一环，它直接关系到碎石率及其碎石后所造成的并发症。工作电压越高，所产生的冲击力就越强，碎石率就越高，所产生并发症的概率就越高;工作电压越低，所产生的冲击力就越小。因而工作电压要根据结石的大小、位置，人体的胖瘦，结石的类型，结构致密与否而定，如肾小盏、肾锥体的结石。如果用高电压冲击，会导致肾实质或肾周围组织出血。肾内大结石冲击时，工作电压会低，慢慢地冲击，否则高电压会把结石冲击碎的太多，一次性掉入输尿管易形成石街，给治疗带来不必要的麻烦和给患者带来痛苦。肥胖型的患者冲击时，工作电压要高于偏瘦的患者，低电压难以靶透较厚的脂肪层，否则会出现冲击无效。

要根据结石的大小、位置，人体的胖瘦而定，结石越小触发冲击的次数就越少，结石越大触发冲击的次数就越多。

液电式体外冲击波碎石机应用电极时，一根新电极，要从低电压，触发发音开始，慢慢地升高，使两个电极头冲击至平口，产生效应，若开始触发冲击时就把工作电压升高地太快，易把两个电极头冲击成斜口，发出的冲击焦点位置就会偏移，产生无效地冲击。如果需中等电压开始冲击时，可选一根用过的电极，耗能比较小，而且两个电极头是平口者最佳。

每次碎石前一定要把放射体水囊袋空气排空，否则一方面冲击波受空气的隔绝会引起冲击无效，另一方面引起皮下出血，高电压时会引起皮肤破损。

体外冲击波碎石可碎肾内结石、输尿管结石、膀胱及尿道结石、小儿泌尿系统结石等。我国体外冲击波碎石技术在20世纪80年代初问世，仅限于治疗肾结石的20%的患者，一般限于结石＜2．0 cm者。目前对肾结石、除有结石以下梗阻的患者均可治疗，但对特殊性、复杂性肾内结石直径＞2．5 cm、鹿角形结石、多发性大结石、孤立肾及马蹄肾结石等，在体外冲击波碎石治疗应慎重，可配合其他的治疗措施。例如，在碎石之前，先在输尿管置入双“J”管以防碎石过多掉入输尿管形成结石巷或配合经皮肾镜造瘘取石术。如果输尿管梗阻结石超过了3个月，输尿管内已有肉芽组织增生、包裹性结石，对体外冲击波碎石治疗无效时，可改用其他治疗方法治疗，如输尿管镜下气压弹道碎石取石术。如果膀胱结石＞4．0 cm，可采用膀胱镜下碎石取石术。

1．出血、血液病，因凝血功能差禁用。体外冲击波碎石治疗后可能引起严重的尿血或肾实质、肾周围出血。

2．中晚期妊娠的肾结石、输尿管结石及膀胱结石一定要禁用体外冲击波碎石治疗，如果早期妊娠，输尿管上段结石急性期时，疼痛较剧，经保守治疗无效的患者，结石必须＜1．0 cm，可以考虑体外冲击波碎石的治疗，但工作电压不得超过6．5 kV。

3．传染病活动期，如慢性活动性肝炎、伤寒等。

4．发热的患者，无论是什么病引起的发热，均不能使用体外冲击波碎石的治疗。

5．结石以下的尿梗阻，碎石后结石也难以排出。应先解除梗阻后再进行碎石。

6．未控制的高血压、糖尿病。

7．年老体弱、体质较差者、心肺功能不全者禁用。

8．肾内恶性病变，既往有癌症病史者，体外冲击波碎石治疗后者会引起癌细胞扩散。

9．带有心脏起搏器者。

10．双侧输尿管结石伴有尿毒症者、肾周围脓肿、肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾萎缩、肾积水过重无功能者禁用。

11．感染性结石者禁用，如鸟粪石。

1．观察　碎石后观察尿的颜色及排出的碎石颗粒可检验结石成分。

2．血尿　碎石后一般可出现血尿，呈淡红色，无须处理，1～3 d可自行消失，如有严重者，可给消炎止血治疗，如云南白药、止血敏等。

3．利尿　是碎石后排石的重要措施之一，大量的尿液可冲洗尿路，有利于碎石的排出。多饮水，每天进水量3 L左右，有饮水困难者可输液等，在利尿的同时也要防止电解质紊乱。

4．解痉　解除输尿管痉挛，有利于排石。如:654－2、心痛定、黄体酮，口服中药芍药甘草汤，白芍100 g，甘草20 g。

5．止痛　排石的过程中可能会出现疼痛，轻者可用平痛辛、维生素B1针，双侧足三里穴封闭。疼甚者可用强痛定或哌替啶、吗啡肌内注射。

6．体外引流　肾上极的结石，碎石后多活动。在肾中极小盏内，碎石后要向健侧卧位。肾下极结石，碎石后要倒立体位，并叩击背部。

7．抗生素　碎石前后要给予3～5 d有效的抗生素治疗，若伴有泌尿系统感染、白细胞增高者可经抗炎后，感染消除后，再进行体外冲击波碎石治疗。

1．血尿　体外冲击波碎石治疗泌尿系统结石后，几乎均有轻重不同程度的出血，轻者1～3 d可自行消失，严重者给予止血，预防感染。

2．疼痛　部分患者在排石的过程中发生绞痛，可给予镇定解痉药物，如山莨菪碱10 mg、硝苯地平含化，疼痛较剧烈可给布桂嗪或哌替啶。

3．发热　是否因碎石梗阻尿路或尿路感染未能控制引起的，应查明原因，给予有效的抗生素。

4．石街的处理　排除输尿管狭窄所致的石街，一般是石街最下端有些较大块的结石，堵塞输尿管。可再次碎石，有必要把结石的下端击碎，有利于排石，石街时间比较长的情况下，经体外冲击波碎石治疗效果不好的，也可采用输尿管镜微创取石术。

5．恶心、呕吐　一般是在排石的过程中刺激所致，症状较轻的无须处理，重者可给予甲氧氯普胺10 mg肌内注射。

6．肾包膜下血肿　一般较轻，休息1周，口服抗生素即可，严重者可输液消炎。血肿较大者手术探查，清除血肿，修补裂肾，留置引流。

7．咯血　便血及皮损伤者一般无须处理可自愈。

8．诱发高血压　因碎石诱发高血压，一般给予镇静、降压治疗，可缓解。

9．电解质紊乱　利尿排石的同时，一定要补充酸碱液体量，纠正电解质紊乱，调节尿液。

1．病史收集:体查、体温、血压、听诊双肺及心脏、触诊腹部(如腹软与否)、有无压痛及反跳痛、肾区叩击痛与否。

2．血常规，尿常规。

3．出凝血时间。

4．肝肾功能。

5．空腹血糖测定。

6．心电图。

7．B超。

8．X射线腹部平片、静脉尿路造影、CT，必要时逆行造影。

1．心理准备　碎石之前，医务人员应耐心地讲述有关碎石的知识、注意事项，消除患者恐惧心理。

2．肠道准备　输尿管中段及下段结石，治疗之前可服缓泻剂，减少肠道积气，禁食易产气的食物，次日晨起禁食。

3．定位准备　膀胱结石及输尿管下段结石，采用B超定位时，膀胱内要保持半充盈或充盈状态，通过尿液透声便于定位。

4．皮肤准备　碎石之前要清洗皮肤表面的油脂，有利于冲击波的传入。

5．抗生素的应用　对感染性结石、大结石、尿检有感染者，碎石之前要口服2～3 d的抗生素，消除感染后再进行碎石。

1．仰卧位　平卧在反射体的水囊上，适用于肾及输尿管上段结石。

2．俯卧位　让患者趴在反射体的水囊上，适用于输尿管中、下段结石，膀胱及前尿道结石。

3．仰卧位向患侧倾斜位　适用于输尿管上段结石治疗。

4．半坐卧位　适用于不能俯卧位的老年人、输尿管下段结石、膀胱及后尿道结石。

5．内置式仰卧位　B超定位，是将C架反射体外旋，将B超探头支架内旋至反射体的内侧，上下垂直，适用于肾上极、肾小盏、肾锥体内小结石，主要是撇开肋骨遮影，利用B超监控、跟踪冲击，可观察结石被冲击的情况。

6．内置式俯卧位　B超定位方法同上。适用于输尿管末端、膀胱及前尿道结石，青少年的输尿管中、下段结石，膀胱及前尿道结石。主要是防止X射线对青少年生殖腺体的放射性损伤。

7．外置式仰卧位　把探头支架放在反射体的外侧，让患者平卧于反射体上，主要适用于肾盂、肾下极及其输尿管上段结石的治疗。

1．B超定位的优点　①无辐射，B超诊断定位几乎对人无损伤;②可以跟踪、监控结石的位置变化，实行跟踪式冲击，尤其是肾内小结石，随着呼吸移动幅度较大，在B超监控下可以跟踪冲击，并可观察到结石被冲击的情况;③阴阳两性结石均显示，可直接定位;④B超定位较经济。

2．B超定位的缺点　①操作技术的要求高;②输尿管结石易受肠道积气的干扰，肾上极结石易受肋骨遮影，显示不满意;③B超定位与人皮肤直接接触，易垫伤肌肤，患者常表现不适;④对肥胖患者诊断定位较困难。

3．X射线定位的优点　①操作易掌握;②观察结石时不受主体干扰，不受肋骨遮影;③不与患者的皮肤直接接触，患者没有垫痛的感觉;④X射线图像清晰，能直接看到结石的全貌及碎石过程中结石被粉碎的情况。

4．X射线定位的缺点　①X射线定位对人有辐射的副作用，尤其是对青少年生殖腺有辐射性损伤;②不能时时跟踪、监控结石位置的变化，尤其是小结石;③对阴性结石不显示;④投资及其对患者费用较高。

1．工作电压　不同的碎石机安全范围不一样，工作电压过高对内脏也是一种损害，尤其是肾脏，一般工作电压5．0～10．0 kV是安全的。

2．触发冲击数　肾内结石每次冲击不超过3 000次，输尿管内结石每次冲击不超过3 500次，膀胱结石每次冲击不超过4 000次。

1．单侧多发性肾结石　先冲击影响尿液引流部位，如肾与输尿管交界处结石。

2．双侧输尿管结石　在最短时间内先击碎掉一侧结石，首选结石梗阻时间短，较易破碎，肾功能较好的一侧。

3．鹿角形结石　无积水的先粉碎肾盂出口的部分结石，然后向里扩展冲击，有积水的鹿角形结石，先靠近有水部分去冲击，因结石受尿液浸润较易被冲击碎。

4．肾合并输尿管结石　先将输尿管内结石击碎，待排出后再碎肾内结石。

5．巨大型结石　先碎肾门出口结石，建立排石通道，以便以后碎石。

1．肾结石

(1)多饮水，每天饮水量一般在3 L左右，增加尿量，有利于排石。

(2)对一次碎石量较多，为减少碎石在输尿管内聚积形成石街，让患者向健侧卧位，使肾盂尿激酶型纤溶酶原激活物处达到最高的位置，减慢结石的排出量，减小结石在输尿管内积聚的机会。

(3)根据结石的位置，采取不同的体位引流结石，如肾下极的结石，碎石后要倒立体位，叩击腰背。马蹄肾结石碎后，要俯卧位有利于排石，输尿管内置入双“J”管时术后要多休息、多饮水、不宜做剧烈的活动，否则会引起小便带血、膀胱刺激征，甚至双“J”管脱落。

2．输尿管结石

(1)术后要多饮水、多蹦跳或顺行输尿管接摩有利于排石。

(2)有置入双“J”管者，结石排完后或基本排完时立即拔出置入管，减少支架管对尿道的刺激。嘱患者多饮水，口服3～5 d的有效抗生素，预防尿路感染。

(3)体外冲击波碎石1周后复查，对于无排石效果的可给予解痉排石药，如桃核承气汤、芍药甘草汤加减。

(4)术前有肾功能不全者，嘱患者术后1个月复查肾功能，了解肾恢复的情况。禁用对肾功能有损害的药物。

3．膀胱结石　术后让患者多饮水，并服有效的抗生素，以减少膀胱刺激征，预防尿路感染。针对病因对患者进行性健康教育，鼓励患者早治疗、多饮水，预防结石和复发。

肾结石男性比较多见，我国男比女高3～9倍，多发生在中壮年。根据最近10年的统计，发生在21～25岁最多，占83．2%，左右侧发病相似，双侧结石占30%。肾结石可能长期存在无症状，特别是较大的鹿角状结石，在肾内活动范围较小，一般疼痛不明显。较小的结石活动范围大，小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，则引起输尿管剧烈地蠕动，以促使结石排出，于是出现绞痛和血尿。

肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。大约40%～50%的患者，都有间歇发作的疼痛史，疼痛常位于脊肋角、腰部，多数呈阵发性，亦可为持续性疼痛。疼痛时，可能表现为腰部酸胀或不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟、股内侧，女性则放射至阴唇部位。肾绞痛发作时，患者呈急性病容，蜷曲在床，双手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已，发作常持续数小时，但亦可数分钟即行缓解。肾绞痛严重时，患者面色苍白、全身出冷汗、脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时多伴恶心呕吐、腹胀便秘。绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，可有多尿现象。肾绞痛经对症治疗后缓解，也可自行停止，但缓解后数日仍可感虚弱无力，腰部酸胀隐痛。患者既往常有同样的发作史。

血尿是肾结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多见。体力活动后血尿可加重。肾结石患者偶尔可因无痛血尿而就医。近年常规体检，经尿常规及B超发现无症状肾结石者明显增多。

肾结石患者尿中可排出砂石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有砂粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。对有疼痛和镜下血尿疑为肾结石者，如X射线片未见钙化影像，应嘱患者密切观察有无砂石随尿排出。留尿在透明瓶内，可收集到结石，应予以分析，以作为防治参考。肾结石的常见并发症就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。孤立肾或双肾结石因梗阻而引起无尿，即所谓结石性无尿。

体外冲击波碎石可碎肾内大小结石、肾上下极结石、肾门大结石、双肾多发性结石、体质肥胖形肾结石、经皮肾镜或肾术的残余及残留性结石。体外冲击波碎石碎肾结石时要根据结石的大小、部位、结构、质地来确定工作电压、冲击顺序。不但要注重碎石率而且还要注意并发症的发生。

双肾多发性小结石是指在双肾内均有3个以上，直径在0．5～0．8 cm的结石，这些结石一般长在肾小盏或肾锥体内，因结石通道较狭窄，排石较困难。结石虽小，但结构较致密，易随着呼吸移动，幅度较大，难以靶中，因而在结石定位、巧用工作电压、掌握触发冲击次数要求较高，是粉碎肾内小结石3个最重要的环节。

内置式仰卧B超定位:适用于肾上极的小结石，因受肋骨的干扰，从外置式定位时触发冲击时，冲击能量易冲击到肋骨上，减弱了对结石冲击效力，因而采用内置式仰卧。外置式仰卧B超定位:是用于肾盂、肾下极的小结石，肾为八字解剖角度，采用内置式时，远离小结石易显示不清，因而可用外置式定位。利用B超定位，B超可监控、跟踪结石冲击的情况。冲击时让患者屏住呼吸，按压患者的腹部，固定结石的位置，调准焦距，有利于在触发时，使结石中靶率增高。当患者呼吸时，可暂停冲击，待患者呼吸均匀时，同上法反复性操作。要根据结石的亮度来调整工作电压，亮度强的工作电压要稍高一点，亮度不强的可降低工作电压，一般的肾上极小结石，结石虽小却亮而坚，结构较致密，工作电压通常需要6．5～7．5 kV。观察到结石被粉碎时即可停止冲击，通常小结石一般冲击50～200次即可把结石冲击粉碎。

在操作中应该注意的是:①工作电压不易过高，过高时易损伤肾实质、肾周围组织及排石通道，发生排石通道水肿狭窄，不利于排石;②触发冲击数不宜过多，结石被粉碎即可;③间隔时间要长，时间长(通常20～30 d)有利于排石通道的恢复;④双肾最好不同一期冲击，待一侧肾治愈后，再进行另一侧肾的治疗;⑤上极的结石冲击后要多活动，下极的结石冲击后要倒立体位，叩击背部，有利于结石的排出。

肾下极的结石是指肾门以下的结石。结石因受体位、结石重力的作用一般不能自行排出，在某些情况下因体位的改变，结石有可能移位或排出。一般为多发，其位置的结石在体外冲击波碎石治疗中最为棘手。

1．碎石顺序　肾盂→肾盏→肾锥体。

2．体外引流　碎石倒立体位，叩击腰部有利于排石。

肾上极结石是指结石分布在肾盂的上部(肾小盏、锥体)，其特点是:结石一般较小、亮度较强、结构较致密、疼痛较明显。临床上患者常见腰背痛或胁痛，体外冲击波碎石治疗肾上极结石3个不利的条件是:①排石通道内径较狭窄;②触发冲击时易受肋骨阻碍;③结石随呼吸移动，幅度较大，结石中靶率低，使碎石率降低。

碎石方法:①取患者内置式仰卧位定位，主要是避开肋骨，冲击时有效的发挥冲击效果，增加结石的中靶率;②工作电压6．5～7．5 kV，结石虽小，但亮度较强、结构较致密，电压偏低时，达不到空放效应的能量，使结石难以粉碎;③采用B超定位，在冲击时有利于监控、跟踪结石被粉碎的情况;④通常每个结石触发冲击数为50～100次;⑤在冲击时，让患者屏住呼吸，按压腹部，固定结石部位，有利于在冲击时，能有效地靶中结石的焦点。

注意事项:①电压不易过高，一方面工作电压过高时易击伤肾实质，肾周围组织易发生出血，另一方面高电压患者则会出现剧痛现象，常表现为恶心、呕吐、出汗、面色苍白等症状，若出现此现象应立即停止冲击，给予对症处理;②冲击次数不宜过多，否则易发生排石充血水肿，不利于排石。

单侧肾内大结石是指肾内结石≥2．8 cm的结石，临床上可见患者腰部钝痛或绞痛，时有尿血或镜下血尿。碎石时把握好技巧，控制好工作电压，巧用触发冲击数，限制碎石量，防止石街的形成，达到碎石和治愈目的。

碎石方法:使用“蚕食”碎石法，把结石分期、分段治疗。Ⅰ期开始治疗结石最上端。Ⅱ期治疗时要低电压，工作电压从4．5 kV渐升至7．0 kV，把结石粉成细砂样，易通过输尿管，防止石街的形成。触发冲击数一般2 500～3 000次，每隔7～10 d冲击一次，待被碎掉的小结石排完后，再进行下一次的冲击。若见输尿管内被结石梗阻时，先把输尿管结石碎掉后再进行肾内治疗。Ⅲ期治疗工作电压可以调高，碎石后要倒立体位，叩击背部。

注意事项:①不可从结石的中段开始碎石，否则，结石从中段开始断裂，碎石过多地掉入输尿管，形成石街。碎石的顺序是:上端→中段→下段。②不可从结石的最下端碎石，被碎的结石不易排出。在冲击Ⅰ、Ⅱ期时，不可高电压，否则会把结石碎成断裂或碎为大石块，碎石量过多，易堵塞输尿管，形成结石巷。

双肾结石是指:双肾内同时患有结石病变，临床上较为常见，实为双肾上下极对称性，常见双肾结石大小或多少不等，患者可见腰部酸痛或刺痛。双肾内结石＞1．0 cm时，不能同时治疗，待一侧治愈后，再进行另一侧的治疗。否则，双侧肾内结石若同时梗阻到输尿管时，会造成不良的后果。

双肾结石伴发输尿管结石，临床也较为常见，可归为复杂性结石，一般是患者原有双肾结石未能及时治疗，结果一侧肾内部分结石掉入输尿管，引起腰腹剧痛、恶心、呕吐、尿血等症状。

治疗要点:先把输尿管结石冲击掉后，再治疗双肾。输尿管结石碎掉后，肾功能恢复后再进行治疗。双肾不能同时治疗，待一侧治愈后再进行治疗另一侧。如果一侧肾积水较重，肾已失去功能，可按孤立肾治疗。

肥胖型肾结石是指肥胖型人群，肾内结石病的患者。因脂肪肥厚，皮肤与结石的距离远，致冲击波力射程远、靶透力差或无效。因而体外冲击波碎石治疗肥胖型的患者要注意以下几点:①工作电压要比一般人群电压要高;②触发冲击数要比一般人群次数要多;③结石≥2．5 cm的结石，最好先将输尿管内置入支架管后再进行碎石，结石击碎排完后取出支架管;④肥胖型患者一般易合并心血管、脑血管、糖尿病，因而首先要排除禁忌证，再进行治疗。

肾门大结石是指肾盂与输尿管交口处，被大结石堵塞，形成肾内中度积水或重度积水。肾脏增大，肾位置增大性下移，输尿管折曲，形成“N”形，输尿管折曲碎石后，会给排石带来一定的困难，因而体外冲击波碎石治疗此类结石要先从肾漏斗夹角开始冲击，建立一条排石通道，减轻肾积水，减轻肾负压，尽早时间内，以减轻积水对肾脏的损害。因输尿管曲折，被碎的结石稍大块，不易通过输尿管折弯处，体外冲击波碎石治疗时首先要建立排石通道，在冲击时要低电压，把结石冲击成细粉末状，待积水减轻，肾的位置复位，可把工作电压逐渐升高。排石通道建立后，可在结石的上部或内部冲击，因结石受到尿液的浸润较易冲击碎，在B超监控时，可直接看到被冲击结石屑落入肾积水中，碎石后1周内，尿中会有碎石排出。

碎石方法:①首先建立排石通道，通道建在肾门漏斗夹角外;②早期碎石时，一定要低电压，工作电压≤7．5 kV;③每次触发冲击数2 500～3 000次;④通道建立后使用“蚕食”碎石法，通常排出的结石一般为末状，把结石分段、分期治疗，把握碎石量，否则被冲击碎的结石太多，易掉入输尿管形成结石巷。

注意事项:①肾积水过重，经肾造影肾已无功能，尽早放弃体外冲击波碎石治疗;②经过正规性体外冲击波碎石治疗2～3次后，未见结石排出，应改用经皮肾镜取石术或开放性手术取结石法，切不可延误病情。

肾术后残余结石是指:肾内结石经开放性手术取石术后未能一次性被取出，仍有部分小结石残留在肾小盏、锥体内。若再进行开放性手术取石，是很难达到效果的。因而体外冲击波碎石是治疗肾术后残余结石的首选。如果肾内残余结石治疗不及时，残余的结石生长的很快，特殊性患者数月后，肾内又形成充满型结石。从临床看体外冲击波碎石治疗肾术后残余结石，要比肾内开放性手术取石治疗要困难得多。因为有可能在手术取石时，伤及到肾内排石通道。

碎石要求:①体外冲击波碎石治疗肾术后残余结石时，待机体恢复后再进行体外冲击波碎石;②一般需要B超定位，因结石小有便于B超监控、跟踪冲击结石的情况。

注意事项:工作电压≤7．5 kV，因肾术后残余结石大部分在肾小盏或肾锥体内，高电压时会击伤肾窦、肾周围组织，有可能引起出血，或伤及排石通道，引起管道充血水肿，不利于排石。

经皮肾镜取残余结石是指:经皮肾镜无法把肾内结石全部取出，残留在肾小盏以内的结石。体外冲击波碎石治疗经皮肾镜取术后残余结石优点是经济、安全、便捷、创伤小。

特殊性肾结石包括:孤立肾结石、鹿角状结石、马蹄肾结石、尿酸性结石、海绵肾结石、肾盏憩室结石等。体外冲击波碎石对于各种肾内特殊结石有不同的治疗方法，因而体外冲击波碎石治疗泌尿系统结石范围广泛。

孤立肾结石是指:双肾因一侧的缺失(包括:先天性肾缺如，一侧因病变或功能的丧失被摘除或一侧肾功能的缺失)只有一侧肾工作，并发了结石病变。先天性孤立肾发病率为1∶1 500，男女比例为1．8∶1，一般缺如在左侧。孤立肾一般有3种情况:①先天性肾缺失;②一侧肾因有病变，造成肾严重创伤而被切除;③虽然有双肾并存，但有一侧肾功能已缺失，如:肾萎缩、肾重度积水。因而体外冲击波碎石治疗孤立肾结石一定要慎重，术前要用抗生素，碎石后要严密观察排石、排尿、体温等情况。

体外冲击波碎石对孤立肾结石治疗的适应证:①适合≤2．0 cm以下的结石;②体质较好的人群。

体外冲击波碎石治疗孤立肾结石注意事项:①在碎石之前必查肾功能;②凡结石≥1．5 cm以上的结石，在碎石之前必须在输尿管内置入双“J”管，要保持尿道通畅，防止发生意外;③工作电压要低，最高不超过7．5 kV，因高电压可把肾内结石一次性冲击断裂，断裂成大石块，易堵塞输尿管，形成结石巷，高电压对肾损害;④触发冲击数要根据结石的大小、致密度、结构性而定;⑤对结石偏大者，可使用“蚕食”之法碎石，把结石分期治疗，待结石排完后立即取出双“J”管;⑥碎石前后均要给3～5 d的抗生素防止感染;⑦间隔时间要长，通常在20 d左右，有利于肾的恢复;⑧碎石后要多饮水、忌酒，禁用对肾有损害的药物。

鹿角状肾结石按形状分类如下:①完全鹿角状结石，结石充满肾盂或大部分肾盏者。②部分鹿角状结石，充满肾盂及2个以下肾盏者。③瘦小型鹿角状结石，结石体积较小，形状与肾内腔隙的形状基本相同，造影检查显示肾盂肾盏没有扩张变形。④巨大鹿角状结石，结石体积较大，结石形状粗大。造影显示，肾盂肾盏扩张变形积水明显。⑤瘦小型鹿角状结石，此类结石体积相对较小，且常常伴有肾积水，结石易被冲击碎，体外冲击波碎石是最理想的冲击方法。瘦小型鹿角状结石，此类结石可以分区、分期冲击能够很好控制碎石量。

1．禁忌证　巨大型鹿角状结石合并肾实质严重损害时，禁用体外冲击波碎石单独治疗，高密度结石很厚(≥3．0 cm);低密度的巨大型鹿角状结石，禁用体外冲击波碎石，因此类结石很难控制结石量。如果必要时，先在输尿管内置入双“J”管，再进行冲击，否则容易形成结石巷(最好采用输尿管镜下取石术)。

2．注意事项　鹿角状结石多数与尿路感染有关。即使尿常规显示白细胞不多，也要注意感染治疗，通常术前及术后应用3～5 d的抗生素，严重者可静脉给药。碎石2 h之前置入输尿管双“J”管，让患者适应后再进行碎石。碎石要按顺序治疗:肾盂→中盏→下盏或上盏。肾盏伴积水的顺序是:肾积水处结石→肾盂→肾盂开口处。

马蹄肾，也称蹄铁形肾，是先天性畸形，也是畸形最常见的一种，两肾下极在脊柱大血管之前互相融合，形成马蹄形状。其特点是:输尿管短，易感染后形成结石，肾畸形手术有一定的困难性，因而体外冲击波碎石治疗马蹄肾结石是首选。注意事项:①碎石前后均要给予1周的抗生素治疗;②偏大结石要分期治疗，防止结石堵塞输尿管;③结石≥3 cm时要在输尿管内先置入双“J”管;④碎石后要俯卧位，有利于被击碎的结石通过狭窄部位排出体外。

海绵肾是集合管的远端部分高度扩张，并伴有大量的囊腔和憩室，多为磷灰石和草酸钙结石。通常患者在20多岁以后出现症状，而且多数临床症状是由结石所致。海绵肾结石形成后不断向集合系统排石，约1/3患者有尿中排石的病史，并有反复性肾绞痛和血尿，它一般不影响肾总功能，主要影响是在排石过程中，结石梗阻尿路形成对肾的损害。一些海绵肾结石患者可能合并代谢异常，如高钙尿、肾小管性酸中毒、尿酸功能障碍、导致磷灰石沉淀。体外冲击波碎石是治疗海绵肾的唯一选择，海绵肾结石是最容易复发的一种结石病。

碎石方法及注意事项:①集合系统结石时，首先解除梗阻结石;②肾内椎管结石时可采用分期碎石以减少肾内结石量，改善肾功能和缓解症状;③纠正海绵的钙代谢异常，控制和防止结石的增长与复发;④海绵肾结石一般合并高钙尿症，应常用噻嗪类或正磷酸盐的药物;⑤体外冲击波碎石治疗海绵肾结石的顺序是肾盂→肾盏→肾椎管;⑥海绵肾一般伴发尿路感染(金黄色葡萄球菌感染最常见)易反复感染，应给予长期的抗生素治疗;⑦海绵肾结石一般结构不致密，易碎，工作电压不易过高，冲击数也不宜太多，在冲击时观察到结石已被粉碎便可停止冲击;⑧海绵肾大结石在冲击时一定要限制结石量，防止大量的结石脱落坠入输尿管形成石街;⑨碎石前后均要用有效的抗生素治疗4～6 d;⑩常规服用噻嗪类利尿剂，以控制高钙尿，防止结石的形成及控制结石生长。

尿酸性肾结石占尿路结石中的10%～20%，它的形成与尿液中的尿酸排出增高、尿量减少和尿酸浓度增高有关，而体内嘌呤代谢紊乱，是导致尿酸排泄增高的根本原因。结石的特点是:X射线尿路平片显示，可见中心透光而外周为钙化影的“空心样”结石，核心为尿酸外层为一水草酸钙的同心圆形成混合性结石。

体外冲击波碎石治疗对尿酸结石的选择性:①≤2．0 cm时易被冲击碎，一般一次即可;②结石2．5～4 cm时，碎石之前要先在输尿管内置入双“J”管，然后再进行体外冲击波碎石治疗，防止石街的形成。

术前检查:①血及尿酸的测定，多数患者表现尿酸增高;②新鲜尿pH值测定，均低于正常值，一般为5．0～5．5;③其余检查与一般肾结石相同。

治疗要点:因尿酸性肾结石呈阴性或低密度特点，为防止大颗碎石屑落入输尿管内影响下一步的治疗，故每次碎石时务求彻底粉碎。在不超过安全线的情况下，工作电压和冲击次数掌握在宁多勿少的原则下。

碎石术后处理:①像血尿酸患者术后宜服用嘌呤醇;②体外冲击波碎石后有残余小结石者，宜服用碱性合剂。

肾盏憩室结石，是指肾盂肾盏囊性空洞穴，通过一狭窄的管道与小盏相通，肾盏憩室39%继发结石，多见于右肾上极，偶尔见于下极，多为单发亦可多发。肾盏憩室结石多为乳钙，也有固体结石，憩室并发结石时，憩室表面以外的肾实质常形成瘢痕或萎缩，导致排石通道闭合，使结石不能自行排出。

注意事项:①碎石之前要做肾造影，查肾盏憩室是否与肾盂相通的管道相通，如果没有相通的管道，放弃碎石治疗;②要与肾皮质旁囊性占位病变相鉴别;③肾盏憩室出口长度不超过1．0 cm管道，过长结石不易排出;④结石≤1．0 cm因管道较细粉碎的结石不易排出;⑤憩室至少还有部分功能;⑥肾盏憩室多发于右肾的上盏，结石与肋骨重影，影响定位，定位宜内置式仰卧位定位，目的是避开肋骨叠影，用B超定位，目的是可监控跟踪观察结石被冲击的情况;⑦冲击时电压不宜过高，冲击次数不要过多，否则击伤排石通道，引起充血水肿，不利于排石;⑧体外冲击波碎石治疗憩室性结石时易合并反复性感染，碎石前后用足量的抗生素;⑨体外冲击波碎石后要根据憩室位置进行结石体位引流。

输尿管结石是最常见的泌尿系统结石，90%以上来源于肾结石，结石先在肾内形成，尤其是患者在活动时随着尿液流入输尿管内，若未及时治疗可发展到输尿管管腔梗阻。

1．输尿管有5个狭窄部位　①肾盂与输尿管连接部;②输尿管与髂血管交叉处;③输尿管与男性输精管或女性阔韧带底部交叉处;④输尿管与膀胱壁外侧缘交界处;⑤输尿管的膀胱壁内段。这5个狭窄是结石最易停滞或嵌顿地方，其中70%易嵌顿盆部。临床表现为腰部剧痛或绞痛，并沿腰部向下放射，累及下腹部、会阴部或骶尾部，疼痛呈阵发性，持续数分钟或数小时，常伴有恶心、呕吐，不少的患者因疼痛可致大汗淋漓、坐卧不安、呻吟等。常伴有镜下血尿或肉眼血尿。如果结石在膀胱壁端，可见尿急、尿频、尿痛等症状。由于输尿管被梗阻，可出现肾积水，梗阻时间过久，肾积水加重，肾实质压迫性变薄，肾功能逐渐损害。双侧输尿管同时梗阻时，如不及时治疗可发展急性肾功能不全、无尿，形成尿毒症。因而早期解除输尿管梗阻，有利于肾功能的恢复。

2．输尿管分段　输尿管分上、中、下3段:各段狭窄部是结石最易梗阻的地方，大结石易梗阻到上段，稍小的易梗阻中段。结石受到重力作用渐下移，最易坠入下段，下段结石占2/3以上。

3．输尿管内的结石形成　输尿管结石原发性很少见，即使是输尿管原发性结石，一般是由输尿管自身疾病引起的。如憩室狭窄、肉芽组织增生、异物、异位性输尿管等。一般形成结石有两种机制:①梗阻的输尿管尿液流动不畅，含有尿盐的尿液滞留在管腔内形成结石;②输尿管黏膜性病变、黏膜变粗糙或感染，使尿盐在管内病变上沉着而形成结石。

4．输尿管结石的主要临床表现

(1)疼痛　输尿管结石绝大部分表现为急性绞痛，少数为钝性腰痛或腹痛，原因是被排掉的结石梗阻到输尿管内，肾内压力增高，输尿管痉挛，则发生急性绞痛，如刀割，并沿着输尿管的走形放射到下腹部、外阴部及大腿内侧，牵涉性疼痛。发作时甚至出现面色苍白、四肢发冷、大汗淋漓、脉搏细弱甚至血压下降休克，常伴有恶心、呕吐。

(2)血尿　结石对输尿管的擦伤可伴有肉眼血尿或镜下血尿。

(3)感染症状　输尿管结石合并感染时，可见尿急、尿频、尿痛、畏寒、发热等症状。尿常规可查到大量白细胞，尿培养可见病菌的生长。

5．无尿

(1)单侧输尿管梗阻时发作性绞痛，可引起反射性无尿。

(2)双侧输尿管被完全性梗阻时。

(3)孤立肾，发生输尿管完全性梗阻。

6．输尿管结石类型

(1)输尿管包裹性结石　结石在输尿管内梗阻超过6周以上开始在结石的部位有肉芽组织增生，随着梗阻的时间增长，结石逐渐被肉芽组织包裹，包裹的结石一般用体外冲击波碎石治疗效果较差，可采用输尿管镜气压弹道碎石取石术。

(2)输尿管狭窄性结石　由于输尿管管腔狭窄，导致了结石不易被排出，结石梗阻到狭窄部位，通过肾造影可以判断并实施开放性手术，取出结石，解除狭窄部位梗阻。

(3)孤立肾伴发输尿管结石　采用体外冲击波碎石治疗时一定要在短暂的时间内解除梗阻结石，否则，会导致肾功能的损伤及尿毒症的产生，在短时间内解除不梗阻的结石，可立即采用输尿管镜气压弹道碎石、取石术，取出结石然后置双“J”管。

7．判定输尿管结石位置、大小，掉入的时间

(1)根据肾积水的轻重，来判断输尿管结石的大小，掉入时间的长久。若积水较轻，说明结石较小或结石掉入输尿管的时间比较短;积水较重，说明输尿管结石较大或结石掉入时间较长。

(2)根据输尿管扩张的程度来判断结石的大小，掉入时间的长短。输尿管扩张的程度不大，说明结石较小或梗阻时间较短;若输尿管内径扩张的越宽，说明梗阻结石较大，或梗阻时间越久。

8．输尿管结石伴发肉芽组织增生　梗阻的时间较长，结石部位肉芽组织增生，包裹性结石积水加重，输尿管打折，形成“N”字形。输尿管上段的结石，直接用输尿管镜下取石很难成功，可先实施肾内造瘘术，解除肾积水后再实施输尿管镜内取石术。

9．体外冲击波碎石治疗输尿管结石

(1)选择性　①体外冲击波碎石最适合于1．5 cm以下的结石;②适合于输尿管结石的急性期，管腔内结石部位尚未有肉芽组织增生包裹;③适合于体格偏瘦的人群;④适合于单侧输尿管结石的人群。

(2)禁忌证　①输尿管结石伴有狭窄性梗阻，不宜选用体外冲击波碎石，前列腺增生或截瘫的患者因排尿比较困难，因而不宜选用体外冲击波碎石;②出血倾向者:凡是血小板数量过低，凝血功能差，血液性疾病者禁用;③未能控制的高血压:如果血压高，须把血压控制到正常水平再进行体外冲击波碎石治疗;④过度肥胖的患者:肌肤较厚，冲击的力度被减弱，穿透不了厚厚的肌肉及脂肪层，触发冲击时达不到结石的焦点上;⑤老年体弱者:体质较差的患者，心脑血管疾病，心功能不全或心律不齐者禁用;⑥输尿管内径狭窄，肉芽组织增生、异物、异位病变;⑦严重的脊柱畸形，不易定位;⑧有癌症病史者。

(3)治疗后的及时处理　①血尿:肉眼血尿呈红色，一般无须处理，1～3 d可自行消失，严重者可用止血敏、云南白药等给予止血。②利尿:碎石后排石就须大量的尿液来冲洗尿路，有利于排石。饮水量不低于2．5～3．5 L/d，饮水困难者可输液2 000 mL/d，可给予氢氯噻嗪或呋塞米，但在利尿的同时也注意电解质，防止酸中毒。③解痉:解除输尿管痉挛，有利于排石，可使用硝苯地平、山莨菪碱、黄体酮肌内注射。芍药甘草汤，具有解痉止痛之功，但需量大，通常白芍50～100 g、甘草30～50 g。④止痛:一般疼痛可用平痛辛针、维生素B1针，双侧足三里封闭，疼痛较重者可给予哌替啶肌内注射。⑤中药:桃核承气汤、芍药甘草汤，具有攻下排石之功，特别是对下段输尿管结石效果较好。⑥输尿管结石被冲击后，蹦跳有助于排石。⑦在排石的过程中，擦伤输尿管内膜，易感染，可给予头孢类或奎诺酮类药物治疗。⑧发热:伴有感染者可细菌培养，选用有效的抗生素，体温超过38℃者可注射安痛定。⑨无尿:单侧输尿管结石因绞痛反射性所致的无尿，可给予双氢克尿噻或呋塞米、碳酸氢钠以碱化尿液。如果双侧输尿管结石或孤立肾伴发输尿管结石时，经查尿素氮、血肌酐增高时可直接通过血液透析来改善肾功能，再进行治疗输尿管结石。⑩腹胀呕吐:腹胀较明显者可给予吗丁啉，呕吐者可给予胃复安。〇11便血:冲击时对肠道冲击力所致，一般无须处理。体外冲击波碎石可治疗输尿管上、中、下3段结石，末端结石，石街，孤立肾结石，体质肥胖型输尿管结石。

孤立肾合并输尿管结石是指一侧肾因先天性缺如，病变被切除，或因病变已失去功能，只有一侧肾来维护正常的排尿功能，输尿管又被结石梗阻。孤立肾输尿管结石梗阻应高度重视，及时治疗，如果输尿管结石较大可配合经皮肾造瘘，以引流尿液，再进行体外冲击波碎石对结石的治疗。如果肾功能不全应先血液透析，然后再进行体外冲击波碎石的治疗。一定要严密观察排石、排尿、体温、肾功能，同时可输液，给予有效的抗生素、解痉药物。严密监测肾功能，一旦尿素氮、血肌酐增高，急需血液透析，切勿大意而延误病情。体外冲击波碎石治疗可高电压冲击，可冲击3 500～4 000次，最后一次性把结石粉碎。

双侧输尿管结石是指双侧输尿管出现被结石梗阻的现象。患者双肾积水，双侧输尿管扩张，腰腹疼痛、呕吐、小便带血等。严重的患者出现尿少或血压升高。双侧输尿管结石应高度重视，要急查肾功能，严密观察尿量、进水量及出水量，一旦有尿毒症应立即实施血液透析，切勿使用体外冲击波碎石术，延误病情。

1．双侧输尿管梗阻的情况　①双侧输尿管结石比较小，掉入时间较短，尚未完全梗阻，尚能维持排尿的功能，则表现双肾积水较轻，输尿管扩张不明显;②一侧输尿管结石较大或梗阻时间较长，积水较重，而另一侧是因结石较小或梗阻时间较短，尚有通尿的功能;③双侧输尿管结石在同一时间内或不在同一时间内发生双侧输尿管梗阻，因结石较大或因掉入时间较长，发生了完全性梗阻或局限性梗阻，尚有很小部分的通尿功能。

2．体外冲击波碎石对双侧输尿管结石治疗的选择性　①双侧输尿管结石的急性期;②双侧肾积水较轻，肾功能尚未受到多大的影响，结石≤1．1 cm;③一侧梗阻较重，另一侧较轻的患者;④排出体外冲击波碎石治疗双侧输尿管结石的禁忌证患者。

双侧输尿管结石治疗原则:①双侧输尿管结石，如果肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值＜178．0μmol/L，先处理梗阻严重一侧的结石。如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好的一侧的结石，条件允许可同时进行肾造瘘术，以引流肾内尿液，然后再进行体外冲击波碎石冲击双侧输尿管结石。②对肾功能较差，有水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，尽快地血液透析，纠正内环境的紊乱，进行经皮肾造瘘或输尿管逆行性插管，进行尿液引流，待病情稳定后再冲击结石。

3．注意事项　①在碎石前必须检查肾功能;②密切地观察患者的尿液量、进水量及出水量;③急性期双侧输尿管结石可在同一时间内进行冲击，同一天多次冲击;④冲击后要给予有效的抗生素，预防感染，禁用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类药物。

4．禁忌证　①肾功能不全或尿毒症的患者;②双侧输尿管结石梗阻的时间较长，增生的肉芽组织包裹结石的患者。

1．形成原因　①肾内结石较大、结构不致密、较松动，在剧烈地活动时，部分结石突发性掉入输尿管内形成石街;②肾内结石较大，在进行体外冲击波碎石治疗时，没有严格地把控工作电压及碎石量，一次性粉碎的结石量太大，填塞输尿管内形成石街;③输尿管结石梗阻时间太久，炎症、狭窄、肉芽组织结石同时增生;④结石块掉入输尿管过久，未及时处理，经尿液中尿盐的灌注凝为一体，给碎石带来困难;⑤输尿管石街≤5．5 cm。

2．碎石方法　输尿管石街一般是最下端的结石块较大，后面碎石较小的结石颗粒也被堵塞到输尿管内形成石街。体外冲击波碎石治疗时，从石街最上端开始冲击，上下移床位，逐步冲击(因从上端冲击结石受尿液的浸润易冲击)直至冲击石街最末端，再加大工作电压及冲击数，把最下端冲击粉碎。通常工作电压7．0～11．5 kV。

输尿管上段结石，是指肾门以下靠近肾脏第1狭窄以上的结石，而且平均体积较中下段的结石大，因而对肾脏威胁也较大。若结石停留4周以上，自排概率很低。在碎石过程易定位，但呼吸幅度较大，冲击波靶中率偏低，因而在碎此段结石时固定好位置，尽量嘱咐患者减慢呼吸幅度，以达到有效的冲击效果。输尿管上段结石冲击能量:输尿管是一条肌性的管道，周围没有重要器官，可用高于肾结石的冲击能量。但工作电压也不易过高，结石偏上，随着呼吸移动，易损伤到肾。上段结石因受呼吸影响而上下移动幅度较大，移动距离为5～20 mm，平均值11 mm，因而焦点偏差较大，不易靶中，碎石率降低。所以在冲击上段结石时，嘱患者减慢呼吸幅度。碎石时间间隔不要太近，因原冲击输尿管黏膜水肿，在短期内结石可能不能排出，再进行冲击，不利于排石，待输尿管水肿消失后，管道内径增宽，被粉碎的结石会自行排出。

输尿管中段结石，是指结石梗阻在第2或第3个狭窄，输尿管中段随呼吸移动幅度较小，结石距离皮肤较近，结石中靶率高，只要定位准确，碎石效果好。但也有不足的地方，中段结石易受气体的干扰，显示不清，因而在体外冲击波碎石之前须做肠道准备。

输尿管下段结石，是指膀胱壁端以上的结石，发病率比较高，占输尿管结石的70%。与肾脏和输尿管结石相比，下段结石更适合体外冲击波碎石治疗，因为:①冲击波从腹壁距结石入路前腹壁较薄，在射程上较短，无骨骼阻碍;②该段输尿管易固定，不随呼吸上下移动，中靶率高，而且周围无重要器官组织，损伤较轻;③膀胱在半充盈状态下可充当理想的声波传递介质，并可推开肠管，可防止肠内容物的干扰;④膀胱充盈后，通过反压作用，可使上尿路轻度扩张，并在结石周围形成扩张腔，扩张腔内含有尿液，结石受尿液的浸润易于冲击粉碎。妊娠期、月经期、盆腔炎、带环者禁用。

输尿管末端结石，是输尿管全程狭窄的地方，也称输尿管膀胱壁端，是输尿管结石最易梗阻的位置。它也是泌尿系统结石最易碎、见效最快、最易排出体外的结石。这个部位的结石，一般梗阻半年以上的也可能被冲击掉，它的特点是:结石受膀胱尿液的浸润，最易碎掉。

体质肥胖型输尿管结石一般碎石效果较差，因结石距离皮肤中间有厚厚的脂肪层、肌肉层相阻，减弱了冲击波的穿透力，也就是说入路远、射程长、体外冲击波碎石的靶透力差，尤其是输尿管中、下段的结石更难冲击粉碎。因而体外冲击波碎石治疗输尿管结石，它有一定的选择性:结石≤1．1 cm。仅限于输尿管上段及输尿管末端结石。上段结石患者取仰卧位，背部脂肪偏少，体外冲击波碎石的穿透力要好些。输尿管末端结石是靠膀胱尿液透声，结石受尿液的浸润，易被靶碎。

体外冲击波碎石治疗膀胱及尿道结石，是全程尿路结石碎石率最高、耗材最少、痛苦最小的体外冲击波碎石。膀胱结石大部分来自肾与输尿管结石掉入膀胱内未能及时治疗的。男性较多，尤其是老年男性，常患有前列腺增生肥大、尿道狭窄、长期尿潴留，易于生成结石。膀胱机械性损伤，膀胱内出血、血块、膀胱异物、慢性膀胱炎等，都是产生膀胱结石的因素。尿道结石一般来源于膀胱。

体外冲击波碎石治疗膀胱结石的选择性:结石长度≤3．0 cm，憩室颈不狭窄的膀胱憩室结石，虽有前列腺增生，但不太严重。

体外冲击波碎石治疗膀胱结石的禁忌证:前列腺增生肥大者、尿道狭窄者、合并出血倾向者、膀胱内有恶性肿瘤者禁用。

碎石方法:最好选用B超定位，X射线定位易放射损伤生殖腺。在碎石定位时，膀胱要半充盈状态，若过度充盈，结石活动度大，不易定位。工作电压为6．5～11．0 kV。

碎石前剃毛备皮，并用胶布将阴囊固定在腹壁上，暴露会阴部。碎石前尿潴留者，尿量太多时，患者痛苦难忍，可做膀胱穿刺，抽出部分尿液，减轻膀胱压力。患者取半坐卧位，将C架外旋转至与床平行的位置，然后将C架升高，将患者固定半坐卧位。将水袋充满水，根据目测可大体将会阴部固定在焦距周围，找出结石位固定。不要移动反射体，这样贯穿结石的长轴冲击力最高，被粉碎的结石随着尿流入膀胱，部分患者结石被冲击碎后，借膀胱尿液的压力会从尿道口连结石一块喷射而出。

小儿泌尿系统结石的特点是:膀胱结石率明显减少，而尿路结石发生率相对增加，其原因是人们的生活水平和生活质量发生了显著的改变。促使小儿泌尿系统结石形成的原因大致可归纳为:地理因素、营养因素、感染因素、代谢因素、解剖因素、特发性因素以及遗传因素7个方面。

小儿泌尿系统局部的狭窄、梗阻、尿液瘀滞、感染是小儿尿路结石的主要原因，30%的肾结石患儿存在泌尿系统畸形，常见的泌尿系统梗阻所致的泌尿系统结石有:肾囊肿、多囊肾、肾盂交界部的梗阻、输尿管狭窄、巨输尿管畸形、重复肾盂输尿管畸形、直肠膀胱瘘、脊髓脊膜膨出及神经源性膀胱等。此外脊髓灰质炎、骨折、截瘫等长期卧床、活动较少的患者也是引起尿液瘀滞、产生泌尿系统结石的重要因素。但有相当数量的泌尿系统结石患儿找不到明显的解剖异常因素，分析可能存在细微的解剖结构异常导致尿流动力学改变尿路结石。

小儿泌尿系统结石的临床表现往往不易确定，易与其他腹部疾病相混淆，延误诊断及治疗，造成不良影响。

上尿路结石在急性嵌顿时虽表现为肾绞痛，但临床表现可多种多样:婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等;年长儿可表现为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等;个别患儿可能长期无明确临床症状。作者曾收治1例双肾多发结石患儿，其就诊原因是恶性贫血，内科初诊为“白血病”，经检查明确诊断为“双肾双输尿管多发结石并慢性肾功能衰竭”。血尿可能是一个有意义的体征，但小儿泌尿系统结石大多并无明显的肉眼血尿，尿常规检查应作为腹痛患儿的必检项目。

1．疼痛　下尿路结石可表现出明显的尿路刺激症状，排尿时出现剧烈后尿道疼痛、尿线中断、牵扯阴茎、尿液滴沥、痛苦异常，改变体位对通畅尿液、缓解疼痛有一定的帮助。膀胱结石患儿可长期存在以上症状达数年之久，严重者可发生脱肛、眼结膜出血等症。小儿经常性的腰腹部疼痛，不伴有腹泻，但可能出现恶心、呕吐、发热，可呈钝痛或绞痛，疼痛可自行缓解，不能用腹部其他脏器疾病解释腹痛的原因，疼痛发作时或缓解后排尿可能有灼热感，有可能出现血尿。下尿路结石疼痛时可向会阴及阴茎、大腿内侧放射。

2．血尿　血尿可能是小儿泌尿系统结石较为典型的症状，如果血尿是伴随腰腹部疼痛出现，则诊断泌尿系统结石的可能性可达90%以上，虽然其他泌尿系统疾病亦可出现血尿的情况，但合并疼痛的血尿仍要考虑合并结石的可能性。

3．泌尿系统感染　小儿泌尿系统畸形常常可以导致泌尿系统的反复感染，但小儿泌尿系统结石亦是造成小儿泌尿系统感染的常见原因，泌尿系统畸形亦是形成泌尿系统结石的原因，当患儿存在反复泌尿系统感染时，应考虑泌尿系统结石的可能。

4．其他　尿液中排出砂石，发生急性尿闭，经常性出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，在做其他疾病检查或体检时偶然发现泌尿系统结石，或患儿出现肾功能不全症状后检查发现泌尿系统结石。

1．优点　时间短，结构不致密，结石入路近、射程近，很容易把结石靶碎。

2．缺点　小儿不配合，不易定位。小儿脏腑娇嫩，易被击伤。禁忌证:发热、感染、腹泻、呕吐、体质较差、营养不良、先天性心脏病者禁用。

因小儿泌尿系统结石时间短、结构不致密，比较容易被击碎而排出体外，但由于患儿不配合，可让患儿家属一起参与固定，要把患儿耳孔用棉花团塞住，防止患儿听到碎石机触发的声音产生害怕、哭闹而给定位带来麻烦，也可在碎石之前让患儿听一下碎石机的声音，适应一下环境，患儿年龄稍大就不易固定，可在术前给予适量的镇静剂，严防击伤其他脏器，碎石后一定要输液，用有效的抗生素，增加营养，防止感染及并发症。

1．工作电压要低(≤6．0 kV)。

2．每次冲击时间要短(≤200次)。

3．间隔时间要长，对结石较大者，分次冲击时每次间隔20～30 d。

4．冲击后要输液消炎3～5 d。

5．在冲击时要用加厚纸垫，放在水裹袋中心上1/3处，是为了防止击伤肾盂以上的脏器。碎小儿膀胱及输尿管下段结石时，一定要加阴囊防护垫，以防击伤阴囊。

妊娠合并输尿管结石指从妊娠过程开始到分娩结束期间，母体所并发的输尿管结石。由于产褥期母体的许多生理因素及特点(如输尿管仍处于扩张状态、不宜做侵入性检查和对母子有害的处理等)与妊娠期相似，故作者认为应将产褥期合并结石与妊娠合并结石一并讨论。

泌尿系统结石多见于生育期年龄，孕妇结石的患病率与正常同龄非妊娠妇女患病相近。妊娠期间有症状的结石发病率估计为1/1 500左右，未采取适当地诊断和治疗措施，可能对母体及胎儿造成不利影响。因此，临床及相关学科的医务人员应引起高度重视。

2～3个月以内的妊娠，限于输尿管上段结石，结石≤1．0 cm，急性期结石疼痛较剧，经保守治疗无效，体质较好的患者。

工作电压≤6．0 kV，高电压可能会击伤胎儿，造成因冲击的震动性引起流产。每次触发冲击数一般≤500次。输尿管结石＜0．8 cm时，可通过内科保守治疗，结石可自行排出。肾内结石待孕妇产后，身体恢复正常后再进行体外冲击波碎石治疗。

妊娠期输尿管中、下段输尿管结石，膀胱结石有先兆性流产，保守治疗有效，输尿管上段结石较大，肾积水较重者禁用。禁用X射线定位，以防X射线对胎儿辐射。可选择B超定位。