生理性肾积水

妊娠合并结石即指从妊娠过程开始到分娩结束期间，母体所并发的泌尿系统结石。妊娠并不增加泌尿系统结石形成的风险。妊娠期泌尿系统结石的发病率同非孕期相似。

泌尿系统结石多见于生育期年龄，孕妇结石的患病率与正常同龄非妊娠妇女患病相近。妊娠期间有症状的结石发病率估计为1/1 500左右，而不恰当地诊断和治疗措施可能对母体及胎儿造成不利影响。因此，临床及相关学科的医务人员应引起相应重视。妊娠期妇女最常见的结石为草酸钙结石。

随着优生优育、围产医学的发展，人们越来越关注妇女在妊娠期的诸多生理变化及其对上尿路的影响。研究表明，妊娠期妇女全身血容量、肾小球滤过率、肾血浆流量、尿钙排出量等均明显增加，孕激素水平增高，输尿管受压、扩张等，这些对泌尿系统均有影响。往往可促进上尿路结石的形成。

妊娠期间，母体循环血容量增加，肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，且在妊娠第9～10周达到高峰，血浆中可溶性物质如钠、钙、尿酸等的过滤率增加，钠的排泄由于肾小管的重吸收而不会发生改变，但钙和尿酸的排泄量增加。此外，随着胎龄的增长，母体及胎儿代谢产物排泄量随之增加。肾小球白蛋白和糖的降低，可以形成所谓生理性蛋白尿和糖尿。而这些物质如钙、尿酸、蛋白、糖及胎儿和母体的某些代谢产物在母体尿液里的含量增加，都有利于尿结石的形成。

在妊娠的第6～10周，大约有90%以上的孕妇会发生生理性肾积水，而且在分娩3个月之后才会恢复正常。在妊娠早期，输尿管平滑肌由于受到孕激素及自主神经功能的影响，输尿管出现扩张而且蠕动明显减少。在妊娠中期，扩张的输尿管受到妊娠子宫的旋转使右侧受压更加明显，右肾盂储存尿液从10～15 mL增至60 mL以上，引起无症状菌尿症，甚至肾盂肾炎，增加了结石形成的可能性。

研究表明，妊娠期妇女甲状旁腺素及降钙素随着胎儿胎龄增加而逐渐增加，妊娠中期升高明显，后期缓慢。甲状旁腺素能促使肠道对钙和磷的吸收，也使骨矿化向血中释放钙。在整个妊娠过程中，大部分尿钙被肾小管再吸收，抑制了磷的重吸收，故钙磷的排出量比非妊娠期增加2倍左右，经尿排出的钙磷也增加了结石形成的机会。

尽管妊娠期妇女存在生理、解剖、钙磷代谢和尿酸分泌增加等诸多结石形成的易感因素，但其患病率并未见明显增加，这其中可能也存在某些抑制因素。

以下几个因素已被证实可以抑制妊娠妇女结石的形成。①尿柠檬酸盐及镁的排泄量增加，抑制了钙盐结石的形成;②母体妊娠中期及中晚期(第28～32周)胎儿发育相对较快，钙需求量增加，使血钙降低，母体处于一种相对缺钙状态，亦抑制了孕妇的结石形成。

妊娠期妇女泌尿系统结石的临床表现不一。可有典型的肾或输尿管绞痛、腹部或腰背部隐痛等。

1．疼痛　90%的患者可表现为疼痛。结石移动时可引起腰背部疼痛，呈持续性或阵发性。结石嵌顿于输尿管时可引起急性肾绞痛，疼痛可沿输尿管向膀胱、外生殖器及大腿内侧放射。

2．血尿　50%的孕妇表现为肉眼血尿或镜下血尿。主要由于结石移动擦伤输尿管或肾盂引起。

3．无症状　结石表面光滑，或固定在肾盂、肾盏内不移动而又无感染的结石，一般无临床症状。

4．尿路感染　泌尿系统结石合并感染时，可出现尿急、尿频、尿痛及脓尿等。有时可伴体温升高和寒战等症状。

妊娠期合并泌尿系统结石发生肾绞痛时，深按肾区可激发和加重绞痛，而使扪诊难以进行。在结石患侧可有肌肉痉挛和肌紧张，轻叩肋脊角可引起疼痛和压痛。大的结石致肾盂积水可能在腹部扪及，但扩大的妊娠子宫可使腹部触诊受限。

妊娠合并结石的诊断一般不难，通过病史的询问(特别是末次月经史)、体格检查、必要的影像学和实验室检查，多数病例可以确诊。但在病因学诊断上不应做过高的要求。

一般情况下，妊娠合并结石以腰痛为主要临床表现，也是妊娠合并结石住院治疗的主要原因。虽然妊娠合并结石的疼痛性质及部位有所改变，但仔细的病史询问仍具有重要意义，特别是疼痛的性质、放射的部位及是否有痛后血尿等。大约有28%的患者腰痛和腹痛同时存在。由于妊娠子宫改变了子宫、附件、卵巢、结肠、输尿管和膀胱的位置，因此，腰痛感觉的部位和范围就有所改变。有时腰痛或腹痛的部位也很难用位置的改变来解释。此外，在整个疾病过程中，以尿路感染为主要症状者也不少见，而且膀胱壁段结石，可能引起明显的尿频、尿急、尿痛，应特别注意泌尿系统感染的鉴别。

妊娠合并泌尿系统结石患者，一般都是在腰痛、腹痛或尿路感染时就诊，疼痛时，患者可身体屈曲、腹肌紧张。肾或输尿管重度积水时，可扪及肿大而且有压痛的肾脏。输尿管下段结石特别是输尿管膀胱壁段结石，可经阴道指诊触及，但做此检查一定要慎重，以防引起宫内感染。无梗阻的结石，可无明显体征。

对有腰痛或腹痛、发热、血尿症状及输尿管梗阻较为严重者，影像学的检查是必要的，其主要目的是明确梗阻的原因、部位，并对肾功能受损的程度进行评价。对妊娠合并梗阻者，当必须进行有射线或辐射的检查时，我们务必权衡肾积水原因的诊断及治疗可能被延误与放射检查二者导致后果之轻重，慎重做出选择。现代研究表明，小儿恶性肿瘤的发生与妊娠期内接受放射线有一定的关系。但也有作者认为，诊断剂量的放射线在注意防护的前提下，并没有明显提高婴儿的致畸率及恶性肿瘤的发病率。即便如此，但有一点意见是统一的，那就是在胎儿致畸的高危期(2～8周)我们应尽量避免接受放射和辐射检查。

1．超声波检查　超声波检查目前认为是一种无侵入性的安全检查，在非妊娠人群中，超声与X射线腹部平片相结合有逐渐取代静脉尿路造影的趋势。肾、输尿管积水提示输尿管可能有梗阻，但急性梗阻上尿路可能仅有轻度积水或者没有积水。妊娠时，患者还可能有肾盂、输尿管积水而没有梗阻，肾盂、输尿管为生理性扩张。超声多普勒提高了评估急性梗阻的准确率。彩色超声及高分辨率超声检查，对于评估肾脏血流动力学均大有裨益。因此，在妊娠合并结石的诊断中人们越来越重视其重要意义。值得注意的是超声检查可能对胎儿听觉器官的发育造成潜在影响，因此，我们不能盲目多次反复进行该项检查。

2．X射线腹部平片、静脉肾盂造影和逆行插管造影　以上各项检查，主要目的是明确梗阻部位、原因，了解肾盂、肾盏形态，评估双肾功能等，但这些方法都存在放射剂量大、曝光部位集中等缺点，因此妊娠妇女在确定做这些检查时要很好地瞄肾区(曝光部位)，尽可能减少曝光时间及次数，同时，还须对下腹部及盆腔做适当放射防护。

3．CT虽然CT特别是不需要强化对照的螺旋CT，对于诊断尿路结石敏感性高，而且还能很好地区别结石、肿瘤、血管瘤，但CT检查放射剂量大，检查费用高，因此，一般不作为妊娠合并结石的常见检查方法。

妊娠期妇女合并泌尿系统结石须排除其他急腹症，如急性阑尾炎、胆道绞痛、附件扭转、早产、胎盘早剥等。

妊娠早期并发急性阑尾炎比较容易诊断。但在妊娠中、晚期急性阑尾炎症状与体征不典型，易与泌尿系统结石引起的疼痛相混淆。通过严密观察病情的进展，连续做白细胞计数，进行超声及X射线腹部平片可明确诊断。

胆结石在急性发作期疼痛，有时会与泌尿系统结石引起的疼痛相混淆，胆绞痛的发作大多在饱餐或进高脂肪后数小时内，或在腹部受到震动后发作，且疼痛多在中上腹或右上腹，放射至右肩胛或右肩部，通过超声及X射线检查一般可确定诊断。

妊娠合并泌尿系统结石出现肾绞痛时，须与胰腺炎急性发作期进行鉴别。急性胰腺炎常见的症状为上腹部疼痛、恶心和呕吐，但急性胰腺炎常不易诊断，故对急性上腹部疼痛者均应考虑有无急性胰腺炎的可能，早期多次测定血清淀粉酶含量对诊断有帮助，必要时行X射线腹部平片及超声诊断可以协助明确诊断。

妊娠合并泌尿系统结石的治疗，必须根据结石引起症状的严重程度、结石所处的位置、结石大小、结石的形态、结石的表面是否光滑以及是否引起泌尿系统急性梗阻和感染，特别应根据胎龄的大小采取不同的措施。50%～80%的妊娠期合并结石无须在妊娠期间进行治疗处理。但有些患者须紧急处理，以免造成更严重的后果。

微创术的治疗:一般肾内结石无须治疗，待产后身体恢复正常后再进行治疗，如果输尿管结石梗阻比较严重、疼痛较剧、经内科保守治疗效果不明显，可改用内腔镜治疗。随着输尿管肾镜的发展、半硬性输尿管镜成功问世及泌尿外科医务人员医疗水平的提高，妊娠期妇女合并输尿管结石已可成功地运用输尿管镜取石。由于妊娠妇女输尿管处于扩张积水状态，易使输尿管肾镜到达结石梗阻部位，即使在妊娠后期亦可使用，且对妊娠期妇女的创伤甚微，不会导致流产及早产。Shokir和Mutabgahi报道了他们在妊娠妇女中成功使用25例硬性输尿管肾镜治疗的经验，他们认为:只要在术前使用安全、有效的抗生素且在麻醉有效的情况下操作，妊娠期在输尿管肾镜下处理结石及梗阻是安全而有效的，有些妊娠期合并输尿管上段结石，肾盂积水较重，考虑输尿管会因肾积水下移、迂曲，可先行经皮肾穿刺造瘘引流术进行尿液引流，1～2周后再行输尿管镜下碎石取石，成功率较高。妊娠期妇女合并输尿管结石，在取石过程中手术时间应短，操作医师手法要轻巧、灌注水压力应小，可避免对妊娠期妇女的刺激及发生流产或早产的可能。术中不追求结石要完全被取出，可留置双“J”管解除梗阻，缓解疼痛及肾盂积水即可。个别情况还可以放置双“J”管引流，但双“J”管留置时间不宜太久，必须4～6周更换一次，以免感染或因留置时间过长双“J”管壁内外结石附着，造成拔管困难，有报道个别病例须产后手术取出双“J”管。

妊娠期妇女合并结石应用输尿管镜的进镜过程、操作手法、术后并发症的处理均同成人输尿管镜技术。