输尿管结石合并脓肾是输尿管结石严重并发症之一，占梗阻性脓肾的65%，致病菌以大肠杆菌多见。由于尿液在肾盂内的长期集聚及结石本身的原因，导致肾盂感染，使肾脏积脓。细菌可逆行至肾集合管、肾小管使之发生感染。而结石引起泌尿系统梗阻导致肾盂内压力增高，引起脓性尿液的重吸收、肾盂和淋巴逆流、肾盂和静脉逆流以及可能的脓性尿液外渗，可使尿液和细菌直接进入肾实质或血液，导致化脓性肾炎和脓毒血症。而肾内压力的升高又降低了药物到达肾脏的量，会导致快速的肾功能损坏甚至致命的脓毒血症，进而出现感染性休克、多脏器衰竭等严重后果。重症输尿管结石梗阻性脓肾有两种类型:一是临床上出现持续高热等菌血症危象，病情严重，抗生素治疗效果不佳，称为症状型重症脓肾;二是肾周围炎或肾周围脓肿，导致患侧肾与周围组织严重粘连，肾功能基本消失，手术切除患肾相当困难，称为手术型重症脓症。症状型重症脓肾的治疗，单纯抗生素效果不佳，需要进行输尿管内插管或经皮肾造瘘引流，以减少并发症。
过去很多学者认为大多数脓肾应早期切除，但随着多种广谱抗生素的问世、引流方法的改进、内腔镜的快速发展、诊断技术的提高，脓肾行保肾治疗成功率大大增加，使保肾手术在脓肾的治疗中占重要的地位。近期文献报道75%输尿管结石梗阻性脓肾患者，临床上可保肾成功。这是由于在肾盂高压的同时，肾脏本身具有反流机制及肾盂进一步扩张，使肾小球与肾小管间的压力差一直存在，因此肾小球仍能保持一定的滤过功能，在肾组织未完全破坏的情况下解除梗阻及控制感染后，肾功能有可能得到不同程度的恢复。因此，在治疗结石梗阻性脓肾以及时地解除梗阻、保留肾功能和阻止感染为原则。
近些年来，迅速地采用尿液引流、脓液引流，以及积极的全身抗感染治疗等支持疗法进行保肾治疗。目前常用的解除输尿管结石梗阻方法有:经皮肾造瘘术、膀胱逆行性插管引流术、输尿管镜碎石取石术、输尿管内置入引流管术、体外冲击波碎石术等。输尿管结石性脓肾因病情不同，治疗方法也不同，如肾内积脓较多、输尿管发生迂曲，可经经皮肾造瘘引流，使脓液引流出，输尿管回位，可再行输尿管镜取石术，如果输尿管上段结石并发脓肾，结石以下梗阻或狭窄，可实施经皮肾造瘘引流术后或二期再实施经皮肾造瘘取石术。结石较小，逆行性插管成功后可选择体外冲击波碎石治疗。全身情况较差可先行经皮肾造瘘引流术后，待全身情况改善后再施行二期手术。脓肾治疗不仅单纯地解除结石梗阻，由于肾功能不良，血液内有效的抗菌药物很难达到患肾的集合系统内，感染难以控制，另外，患肾难以得到尿液的冲刷，感染会反复发作，脓尿迁延不愈。因此强调充分地引流冲洗及抗菌药应用，也是保肾成功的关键。一般认为保肾成功取决于:术前充分准备和准确把握保肾指征;术中解除梗阻和正确留置内外引流管;术后保持患肾通畅引流，积极的抗感染等方面。当然对于肾功能丧失的患者，控制感染后应二期施行肾切除术，但不可以降低程序，直接进入一期肾切除术的危险性。对症状型脓肾出现感染性休克征象者，应早发现早治疗，及时的给予抗休克治疗。
脓毒血症指对感染的全身炎症反应和全身炎症反应综合征，可包括以下症状:①体温＞38℃或体温＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸急促，呼吸频率＞20次/min，或过度换气，部分PCO2低于4．3 kPa(32 mmHg);④白细胞计数改变，＞12．0×109/L或＜4．0 ×109/L或者不成熟中性大于10%。
白细胞计数≥17．0×109/L或者体温≥38℃，而抗生素不能有效控制者。
肾积脓的外科干预可追溯至1906年AIbarran首先采用了经皮肾造瘘术，患者病情稳定后再实施肾脏切除术，可大大地降低手术风险。随着经皮肾造瘘术的发展，经皮肾造瘘术逐渐取代了开放性手术。从临床上观察经皮肾造瘘引流后，待病情稳定后施行肾切除的相关并发症减少了许多。因而结石梗阻性脓肾，肾无功能的情况下先实施肾造瘘引流，二期再切除肾为首选。对于肾尚有功能的情况下，先进行经皮肾造瘘引流术后再实施二期取石术也是一种治疗手段。事实上经皮肾造瘘引流术减少了革兰氏阴性菌所引起的脓毒血症的死亡率。经皮肾造瘘引流术有以下优点。
(1)引流肾集合系统的脓液，通过肾造瘘管注入造影剂，造影可明确梗阻的原因及梗阻的部位，可在24 h内通过造瘘管引流，观察尿中脓液的浓度、尿液的多少、判断肾功能的情况及病情的转归。
(2)如果有必要，该引流管可进行冲洗，缓解暂时的梗阻管，同时可从造瘘管通道内注入有效的抗生素，以加强局部的抗感染治疗，并可在瘘道内实施碎石取石术。
(3)管道可以根据需要不同管径(8～12 F)，一般较逆行性插管管径粗，更利于引流。
(4)可以避免对梗阻输尿管操作可能引起的穿孔和加重感染。
(5)可采用局麻治疗，不需要硬膜外麻醉或全麻，可减少麻醉的风险。
经皮肾穿刺造瘘术的方法:见急性上尿路梗阻性尿闭一节。
术后肾造瘘管留置时间一般为2周，拔管前一般先夹管1～2 d，观察该肾引流是否通畅，再决定是否拔出。
虽然经皮肾造瘘术没有较高的并发症，但是经皮肾造瘘术仍有一定的危险性，Lee等回顾了160例(169次)急症行经皮肾造瘘术的患者，其中69例(43%)存在梗阻和感染。98%成功放置，严重并发症是出现脓毒血症(3．6%，术前没有);出血而需要输血(2．4%)。次要并发症为27．7%，包括导管脱出(4．8%)，尿外渗(4．3%)，肺炎、肺不张(1．8%)，胸腔积液(1．2%)，麻痹性肠梗阻(2．4%)，持续6 h以上的发热(12．6%)。Yoder等回顾报道了70例经皮肾造瘘术治疗肾积脓的患者，并发症发生率为28%，包括感染性休克(7%)，出血性休克(1．4%)，低血压(2．9%)，发热、寒战(14%)。
随着内引流管的发展，也有人认为在膀胱镜下置管可替代经皮肾引流。早期的导管放置困难，也容易出现远近距离的移动。而新导管的出现可以更容易放置，位置也更可靠。逆行插管采用内引流可以使患者更加舒适，有更低的并发症。但是，内引流不能对引流效果进行评估，而且膀胱镜下行逆行插管引流有一定盲目性，对于输尿管结石停留时间较长，局部已有炎性水肿和肉芽组织形成的患者，输尿管导管通过结石的可能性小，易造成输尿管黏膜下损伤和假道形成，甚至穿孔。输尿管结石梗阻时实施逆行性插管失败率较高，易发生输尿管穿孔、导管移位、膀胱刺激征、血尿等症状。
逆行性插管后患者保持半坐卧位和留置尿管，有助于防止尿液反流引起的肾盂感染。双“J”管留置期一般不超过6个月，国产管在2～4周内拔出，以免管壁积成结石，造成拔管困难。留置双“J”管期间应积极地二期处理相关结石。
输尿管镜取石术治疗梗阻性脓肾具有损伤轻、引流畅、恢复快、痛苦小等特点。当肾盂内压力超过3．5 kPa(35．5 cmH2O)时会出现肾静脉反流，加重全身感染。因此，实际应用时必须控制灌注压力，以免引起肾静脉、肾小管、淋巴管反流使感染扩散。也有人认为结石梗阻性脓肾肾盂内压力增高，但肾乳头的瓣膜功能可防止反流的作用，只要术中控制好低压灌注，操作轻巧，避免输尿管损伤，结石松动后，先引流肾内的脓液，降低肾内压力后再加压灌注，并用有效的抗生素，手术是安全可行的。有人认为，该方法仅适应于输尿管下段结石梗阻性脓肾，并且结石＜0．8 cm，可一次性完成取石引流。对于结石较大需要超声碎石的患者，以及中、上段结石梗阻感染性患者，估计操作时间较长，宜先插管引流，控制感染后再行取石术。为了减少并发症在操作过程中应注意以下几点。
(1)术前应用抗生素及必要的支持治疗有利于改善全身情况和降低手术的危险性。
(2)利用液压灌注扩张输尿管管口，减少输尿管开口处机械性损伤。
(3)如果操作中遇到阻力，不可强行进镜或退镜，应摆动式进镜，尽量使导丝位于视野中央。
(4)保持视野清晰，对于活动性结石，应采用旁敲侧击碎石，以提高碎石的成功率，避免碎石时碎石杆误伤输尿管管壁。
(5)对患者体质较虚弱者，手术者必须熟练掌握输尿管镜碎石取石的技巧，尽量缩短手术操作时间。
(6)当输尿管镜进入输尿管内后，应尽量地降低冲洗液灌注压力及流速，减少结石被冲回肾内的概率，同时可减少术中及术后并发症。
(7)对病情严重者可先行经皮肾造瘘引流脓液，待病情稳定后再进行输尿管镜碎石取石术，术后用生理盐水从造瘘管进行冲洗，有利于肾内感染的迅速控制及残留的结石碎片的顺利排出。
开放性手术创伤较大，此类患者中毒症状较重、取石情况较差，手术危险性及并发症的发生率较高。目前已经很少用，只限于无内腔镜引流条件的一种急症治疗方式。
输尿管插管和皮肾穿刺在效果上没有明显的区别:包括体温、白细胞恢复正常、并发症发生率、患者不适(除经皮肾造瘘者主诉腰痛外)。选择哪种治疗方法，可能取决于血小板减少情况和结石的大小、多少。血小板在抵御微生物方面具有重要的作用，细菌或病毒引起的急性感染可以使巨核细胞生成受到抑制，血小板更新加快。因此血小板减少可以作为一个多器官障碍严重程度的指标。另外，要根据医院设施和患者情况，如果患者可能需要经皮肾取石术，最好采用经皮肾造瘘术。如果只是孤立输尿管结石，可采用体外冲击波碎石或输尿管镜取石，最好采用输尿管逆行性插管。
虽然经皮肾造瘘术并发症高于逆行性插管，但严重的并发症两者都很低。在一些条件不够成熟的医院，对结石梗阻性脓肾开始可试图逆行性插管，如果成功，结合全身情况，给予抗感染治疗患者也有治愈的可能性。但经皮肾造瘘术常常是必要的，多数情况下是脓肾的选择。经皮肾造瘘术优于逆行性插管的理由包括以下几点。
(1)脓肾往往意味着输尿管梗阻，插管困难或不可能，试图插管不能通过梗阻的输尿管，增加了输尿管内并发症的危险。
(2)脓肾引流的东西往往黏稠，有效的减压往往需要较粗的引流管，而输尿管引流管常规是8 F，而经皮肾造瘘管管径是12～14 F，大孔径的引流管则不易被脓稠物堵塞，引流更加快速。
(3)经皮肾造瘘引流能够准确估测肾脏感染及肾功能的情况，可通过监测引流量、感染物尿量来了解治疗后的情况。而多数输尿管逆行性插管是内引流，很难准确估测感染肾脏引流的情况。
到目前为止，一般认为经皮肾造瘘引流术还是多数患者的选择，虽然输尿管逆行性插管并发症低于经皮肾造瘘术，但是选择引流方法最应该考虑的问题是引流是否充分。也有人主张解除结石梗阻后采用肾造瘘管和输尿管内置入双“J”管相结合，进行造瘘管低压冲洗，保持引流通畅，同时配合敏感抗生素。其重点包括以下几点。
(1)利用术后脓苔，残留结石碎片排出，有助于减少漏尿、感染及狭窄等并发症。
(2)由于对冲洗引流，避免了肾盂内压力过高所引起的感染扩散，而且局部给予抗生素可获得更好的疗效。
(3)输尿管内置入的双“J”管可以防止结石巷的形成，最大限度保护肾功能。输尿管镜技术也是一种治疗结石梗阻性脓肾的新的治疗方法，在解除梗阻，充分引流脓液的同时还具有祛除结石的优点。
(1)早期诊断和治疗肾内积脓是防止肾功能不可逆性损害、预防脓毒症以及减少肾切除率的关键。
(2)诊断脓肾:当穿刺抽出脓液时，即可诊断为脓肾。
(3)查出病原菌，指导临床用药。
(4)一期手术及二期手术的经皮肾造瘘术能在第一时间内解除梗阻，有助于改善全身情况和控制感染，对成功保肾意义重大。
(5)充分掌握保肾条件，如不能确定患肾是否有功能，则术前行肾造瘘术，可估计脓肾的残留功能。
(6)对危重不能耐受手术的患者，经皮肾造瘘术后待体质恢复后再行二期取石解除梗阻的治疗。
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