经皮肾镜取石术的展望

近20年来，随着科学技术的发展，内腔镜、体内碎石机的问世，医疗水平的提高，泌尿系统结石治疗发生了革命性变化。90%的结石病例可采用微创治疗获得成功，且并发症极少。这使得开放手术治疗的机会越来越少，也使泌尿系统结石病患者痛苦减少、费用减少。泌尿系统结石实施微创治疗，越来越被人们认识和接受。

体内碎石器械包括液电、超声、气压弹道和激光、气压弹道超声体内碎石机联合应用等，各有优缺点。液电由于对周围组织损伤较大，应用逐渐减少。超声新型软性实体超声探针已可用于半硬镜及软性输尿管镜，但碎石效率不高，缺乏空心探针不能同时抽吸的优点而未被临床医师广泛接受。气压弹道为机械能，对黏膜损伤轻微但碎石过程中可能发生结石迁移，且须直的工作通道，不适于软镜。新的超声和气压弹道联合碎石设备将二者的优点结合，可用于治疗较大的结石。文献报道首次治疗排净率为80．0%～89．7%。钬激光瞬时功率达10 kW，各种成分结石均能粉碎，且碎片小易排净，可同时汽化清除并存的肉芽或炎性息肉，组织穿透深度＜0．5 mm，是首选的碎石器械。

传统的经皮肾镜取石术较公认的适应证是:＞2 cm肾结石，鹿角形结石，胱氨酸结石，须可靠取出结石时，存在梗阻性尿路疾病时，其他方式失败时，患者体型不适用体外冲击波碎石者，儿童。Albala等比较了经皮肾镜取石术和体外冲击波碎石治疗下盏结石的总排净率经皮肾镜取石术95%、体外冲击波碎石37%。经皮肾镜取石术治疗效果不取决于结石大小，而并发症与体外冲击波碎石无显著差异。经皮肾镜治疗＞1 cm的下盏结石效果优于体外冲击波碎石，但并发症更高，并存在须承受X射线辐射、须麻醉、费用较高的缺点。

1997年Jackman等介绍了小型化经皮肾镜取石术技术在儿童的应用。最初治疗＜2 cm的结石成功率85%，与标准经皮肾镜取石术相近。随着经验积累，小型化经皮肾镜取石术可代替SWL治疗位于肾盂肾盏的1～2 cm结石，尤其是下盏，并可用于移植肾、马蹄肾等特殊患者。优点是治疗时间短，排净率高，易接近体外冲击波碎石难处理的下盏结石，须扩张的肾实质数量降低56%，减少肾实质瘢痕化，并明显减少手术出血、疼痛等。缺点是需要特殊器械如小口径内镜，视野缩小，因鞘的直径限制使手术时间延长，因此不适于大的鹿角形结石。目前研究认为小型化经皮肾镜取石术可作为传统经皮肾镜取石术的适应证延伸而非替代，标准经皮肾镜取石术仍是治疗复杂性肾结石的金标准。Landman等对鹿角形肾结石结合顺行经皮肾镜取石术及逆行输尿管镜治疗，使大的结石可经单一经皮通路成功治疗并减少出血等并发症。输尿管通路鞘代替输尿管导管，提高灌注量，改善视野，利于碎片快速排出集合系统，将多点穿刺经皮肾镜取石术的需要减至最低。随着设备改进和经验增加，此类患者可获得满意的治疗效果，出血等并发症减少，优于开放手术。治疗儿童肾结石安全有效。

随着科技的发展经皮肾镜及配套设备会不断地创新改进，适应于临床，能使结石取出的成功率增加，创伤会更小，出血及并发症减少，使患者费用降低。

输尿管镜下取石近段＜1 cm的输尿管结石，排净率为56%，＞1 cm的为44%。远段的分别为89%和73%。输尿管镜可作为大部分输尿管结石治疗的首选方法。尤其对阴性结石、嵌顿结石、结石＞1 cm及质硬结石。体外冲击波碎石与输尿管镜有各自的优越性，多数患者对输尿管镜满意度超过体外冲击波碎石。主要是前者获得结石排净的时间更短、再次碎石率低，新型体外碎石机的碎石效率降低也是人们倾向于输尿管镜的原因之一。钬激光对输尿管损伤小、术中出血少、安全、高效、应用日益广泛，对体外冲击波碎石治疗有禁忌者如儿童、结石较硬、肥胖、孕妇、出血倾向、移植肾等可用钬激光治疗。多次体外冲击波碎石失败或形成石街的患者，输尿管镜可能是最佳的选择。

软性输尿管镜及辅助器械的应用，使输尿管镜治疗扩展至肾结石。双偏转输尿管镜使一些原须经皮肾镜取石术的患者也可采用输尿管镜。输尿管通路鞘可获得连贯、可靠、无阻碍的逆向通路，避免使用可导致输尿管镜损伤的超滑导丝，流量增加可保持良好视野，并使肾内压降至最低4．0 kPa(40 cmH2O)。最大优点是可反复、迅速、无损伤的置入软镜，且不会导致输尿管缺血。镍钛记忆合金器械可在不影响偏转度的情况下进入下盏，将结石移至上极的盏内，用钬激光粉碎，大碎片也可用取石篮取出，减少手术时间。对肾下盏结石＜2 cm的肥胖患者，估计体外冲击波碎石难碎结石，解剖结构异常或作为体外冲击波碎石失败的补救措施，可首选软性输尿管镜加钬激光治疗。最近无导丝及无鞘技术已用于临床患者，治疗前无须留置工作导丝，仅应用安全导丝。随着技术进步，软镜的使用寿命逐渐提高，数字化软镜技术也正在不断发展。

体外冲击波碎石机是利用空化效应这个原理，于20世纪80年代诞生，从体外可以把体内结石粉碎获得成功，这种非侵入性、痛苦小、治疗便捷、创伤最小，给亿万个结石病患者带来福音。它安全、可靠、经济，用于临床后很快得到了发展。随着气候的变化、人类饮食结构的改变、地下水源的匮乏，泌尿系统结石发病率在升高，使对体外冲击波碎石治疗需求也增加，碎石机发展与更新的也比较快，从水槽式→液电式→电磁式→脉冲式发展到复脉冲式。从省市级医院很快普及到乡镇卫生院。

体外冲击波碎石开始问世时治疗只限于≤2．0 cm以下的肾内结石，后发展到不但治疗输尿管、膀胱及后尿道结石，而且配合膀胱镜在输尿管内置入双“J”管，可碎肾内大结石，鹿角状结石，经皮肾镜取石术后，肾内开放性手术取石术后的残余、残留性结石的治疗。

体外冲击波碎石是一种较易操控的技术，无药物副作用，无化学效应，无辐射危害，它能从体外把体内的结石冲击粉碎，既经济又便捷，是治疗泌尿系统结石的首选。

将来的体外冲击波碎石机，碎石率会更高、定位会更简单、靶击焦点更精确、误差小、对肾及组织器官损伤会更小。大型体外冲击波碎石外观更精美、配备更齐全、操作更简便。小型可为便携式，使用携带更方便、操作定位更简单，医务人员手持放射体置于结石部位即可。它还有很多未知和发展，值得广大医务人员去发掘和探讨。

腹腔镜手术主要适应证与开放手术基本相同，其并发症少、创伤较小、但较输尿管镜、经皮肾镜等技术复杂，可用于已考虑须开放手术的患者，如经皮肾镜无法到达的肾盏憩室、异位肾脏的肾盂结石等。对复杂结石，腹腔镜不能替代其他微创治疗，而可做它们的补充。

近年来，腹腔镜肾盂成形术正迅速成为修复成人肾盂输尿管连接部的金标准。肾盂输尿管连接部常合并肾结石，软镜与腹腔镜肾盂成形术结合为患者提供了最佳治疗方案。对有症状的肾盏憩室结石，腹腔镜被认为是有效的治疗措施，尤其是对外覆肾皮质较薄者。Miller等术中通过逆行注入靛胭脂，结合X射线及腹腔镜超声定位，成功行腹腔镜手术。与经皮肾镜取石术相比，腹腔镜可缝合肾盏憩室颈部切口，可用氩气刀电灼憩室腔，最大限度减少损伤并可治疗解剖异常。总之，腹腔镜手术可用于治疗不能使用输尿管镜、经皮肾镜取石术及须同时处理尿路其他病变的患者。未来的腹腔镜与泌尿系统腔镜合用，会更好地拓宽它们的应用范围，使用泌尿系统内腔镜取石不能完成的，通过联用能够完成。

对复杂结石的治疗，要达到完全排净结石常需要不止一种治疗方法。体外冲击波碎石失败后应用输尿管镜或经皮肾镜取石术、经皮肾镜取石术合并输尿管镜治疗、经皮肾镜取石术+体外冲击波碎石术+经皮肾镜取石术(“三明治”疗法)等，可综合各种方法的优点，尽量避免缺陷，达到最佳费效比、最小痛苦及最短治疗时间。Chandhoke等比较了体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、“三明治”疗法治疗鹿角形结石的费效比。当结石表面积＜500 mm2时，“三明治”与体外冲击波碎石有同样的费效比;＞500 mm2时，经皮肾镜取石术及“三明治”较体外冲击波碎石费效比明显提高。

总之，科技进步使多数上尿路结石的治疗可在微创情况下完成，输尿管镜、经皮肾镜等手术有逐渐增加的趋势，相对损伤更小的体外冲击波碎石治疗减少。近年来，由体外冲击波碎石转向更有创新的内镜治疗倾向更为明显，非常需要加强对体外冲击波碎石技术的研究。选择具体治疗方法时，则应综合考虑结石特点、患者自身条件、医院条件、医师技术水平等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理和恰当的选择。