精神疾病患者的心理康复

任务2　精神疾病患者的心理康复

一、精神疾病患者住院期间的心理康复

第一次世界大战以后，随着对精神障碍认识的增加，精神科医生、临床心理学家、护士、社会工作者及专门的职业教师对精神障碍住院治疗的发展起了促进作用。

（一）院内心理康复的环境

1.改善住院环境

研究表明，患者的精神状态的确与医院的环境有关，长期住在精神病医院的精神分裂症患者的病态是由他们所在的环境造成的。社会环境差（如属于个人的物品少、与外界接触少等因素）与住院综合征有高度的联系。

人性化、园林化、现代化的住院环境有利于患者的病情减轻，并能使康复计划得以顺利实施。现在国内很多医院已经建立了康复病房和开放病房。实行部分精神病房开放或半开放式管理，可以逐步扩大患者的“自由化程度”，增加实际生活环境，并配备较全面的康复专业人员，有计划地安排康复实施方案。开放病房具有安静优雅的环境，患者出入较为自由，管理、治疗和护理方便，患者和家属也十分容易接受。在开放或半开放病房中，患者可以不穿病号服，工作人员可以不穿工作服，医患之间较容易建立良好关系，可使患者能够较快地消除“住进精神病专科医院就等于被关进监狱”的不正确观念，也可部分缓解患者因住院引起的紧张、焦虑情绪。

2.建立过渡性的家庭化管理式病房

进行独立生活能力训练，提供一个与家庭居所相似的环境。当患者经过药物及综合治疗，症状消失、自知力恢复、病情趋于平稳，但又不能很快为家人或社会所接纳时，可转移到这种病房。室内陈设依据一般家庭需要安排，患者可在工作人员的指导下洗衣、做饭、布置房间、读书看报等，以训练各种生活技能。白天可到院里的康复车间工作或参加娱乐活动，为正式的回归社会，做好充分的准备工作。

3.建立过渡性就业设施

进行医院内的职业功能康复，如医院内开设的小卖部可由参加康复组的患者在工作人员的指导下经营、管理账目、定期做经济核算，使患者能亲身体验经营的乐趣，既方便住院患者购买生活物品，又使其能得到部分技能的训练。

4.建立娱疗和体疗设施

设置多功能厅、图书室，以及球类、棋类和体育活动室等，定期组织患者参加活动。

（二）院内心理康复的措施

1.主动性缺乏患者的康复训练

病期较长的慢性或趋于衰退的精神障碍患者多以自我服务主动性缺乏为典型特征。他们往往缺乏自我照顾的技巧、身心健康技巧、家居技巧，不能独立完成财物管理、进行自我调整及自觉遵守社会公德，患者行为退缩、情感淡漠、生活懒散、仪表不整，甚至完全不能自理生活。康复治疗师要耐心、热心与诚心地对待患者，对他们的微小进步要及时给予肯定，训练时要注意循序渐进，讲究实效。工作人员要始终保持信心，尽最大的能力指导、带动、督促他们去做他们能做的事，这与“服务对象颠倒”、“让患者替工作人员干活”是完全不同的两个概念。组织带有学习提高和竞技性质的娱乐活动，如咏诗、绘画、舞蹈、书法、乐器演奏及一些体育竞赛，还可定期组织郊游、野炊等活动。

2.应对技能的训练

训练患者关于处理和应对各种实际问题的社会交往技能，有利于患者应付在出院后遇到的与人交往中的应激，能够在社会中自立、被社会所接受。具体方法如下：开展丰富多彩的集体活动；注重个人仪表训练，自我解决问题的技能训练，药物治疗的自我管理技能训练；进行出院前的社会角色演练；建立自我服务劳动小组；增加患者与社会的实际接触等。

3.职业技能训练

注重对实行劳动作业方面的技能训练，给患者带来希望，增强他们康复的信心及要求参加康复训练的愿望。

4.健康宣教

对精神疾病患者及其家属进行健康宣教。对住院精神分裂症患者实施团体健康教育后，患者对教育内容的掌握，对教育满意度及相应的行为改变均明显提高，团体健康教育有利于密切联系护患关系，尤其可使患者得到最大限度的受益，值得推广。

（三）住院综合征的预防

巴顿和戈夫曼描述了住院综合征，其特征是：情感淡漠；主动性缺乏；兴趣丧失（不参加或不积极参加各种活动）；顺从；不能表达自己的感受；对工作人员不正确的命令不会表现出不满；独立性丧失；个人的习惯、打扮和一般的生活标准退化。

就住院时间的长短来说，患者在医院呆得越长，出院的可能性越小，且易形成“新的慢性患者”。关于“新的慢性患者”的定义是，年龄在18～64岁之间，住院时间在1～6年之间的患者。一般连续住院2年以上者出院的可能性会急剧下降。住院2年通常被视为一般患者转为慢性患者的标准，并可发现他们住院的时间越长，要出院的态度就越不迫切。新的慢性患者继续留住医院里的原因并非都是纯医学上的。调查表明，约1/3的人已不需要持续的住院照顾，如果可提供其他支持场所的话，他们就可以出院，其中20%的人可以推荐到由医务人员管理的宿舍中去生活和外出就业。另外我国国内的资料表明，在15～59岁的精神残疾者中，78.6%的患者尚具有一定的劳动能力，只要适当地给予训练是可以回归社会，成为自食其力者。

关于住院综合征的形成，巴顿提出了8项与住院综合征有关的原因：①失去与外界的接触；②强制性空闲；③暴行、恐吓和戏弄；④医务人员的专横；⑤失去了知己的朋友、私人财产和缺少个人生活事件（如生日）；⑥药物；⑦病房的气氛；⑧失去了出院的指望。

国内外许多专家提示，只要患者继续住院，住院综合征就是“难以改变的、不可避免的和无期限的”。从以上观点分析，住院综合征的产生并不应仅仅归咎于延长了住院时间，住任何医院都会产生不良的影响，这些不良影响包括：住院危机（住院的应激）；耻辱；态度的改变和期望的降低；增加了再次入院的风险；社会地位的下降；给家庭增加了经济开支；出院后的应激等。纠正因住院给患者带来的影响，可以尝试做下列的工作：患者重新建立接触（与病房的工作人员、家庭成员及周围的环境）；每天给患者安排14h的活动（包括一系列有益的工作、娱乐、社会活动，以及病房工作、刮胡子、修饰、打扮、穿衣等自我照顾）；重新开发社会技能、训练风度；学习烹饪及做家务；体育锻炼、工作；杜绝暴行、恐吓和戏弄；改善专业人员的态度；鼓励患者交朋友、拥有私人物品和享受个人生活事件；减少药物；提供一种家庭化的、友好的、随和的病房气氛；让患者看到出院后生活的安排、工作及朋友的前景。

二、精神疾病患者家庭病房的心理康复

（一）精神疾病患者给家庭带来的家庭负担和应对

20世纪50年代中期，美国的社会学家Clausen等认为，家庭负担是指患者对其家庭和有关成员（或照顾者）造成的问题、困难或不良影响。负担的存在打乱了家庭成员之间原有的相互关系，使一方承担更多的义务或责任，使其社会活动也受到限制，并伴有主观上的不满。家庭负担的另一个严重后果是使家庭的日常生活和社会交往受到限制。

从20世纪60年代开始，大量原来长期住院的精神病患者重新返回了家庭和社会，加重了家庭照顾和支持的责任，引起了各种家庭负担及应激状态等。Falloon将功能性精神病的环境应激来源分为两种，即日常生活环境的应激和应激性生活事件。Falloon认为，如在那些易伤倾向患者所生活的社会环境中施行有效处理应激的应付措施，精神分裂症、抑郁症等精神疾病的发病危险性就会降低，还提出在家庭中采取处理应激的应付措施合并使用适当的精神药物，对开展重性精神疾病的社区康复和预防慢性残疾颇有实用价值。

宋立升等发表的题为“精神分裂症患者的家庭负担”一文中，阐述了精神分裂症患者的家庭主要照顾者中38%存在明显的心理障碍，以严重抑郁和焦虑、失眠较为突出。

情绪表露已成为掌握精神疾病患者家庭问题或缺陷的一项重要指标，目前国际上评定情绪表露均采用Camberwell家庭会谈表，为了使亲属更从容自然，会谈通常在其家中进行，也可在医生办公室进行。会谈主要针对批判性意见、敌对表现、情绪过分卷入、关怀程度及肯定性评论五方面展开。由此引发了家庭干预的研究和探索。

家庭干预是近年来普遍受到重视的一项心理与社会康复手段，也是目前流行的康复对策。Bateson、Lidz及Wynne等从不同的角度探讨家庭交流关系，指出不良的家庭关系和交流方式与患者的病态表现相关联。也有学者认为，用心理教育性家庭干预方案来帮助家庭成员，现在比以往更有成功的可能性，从而逐渐掀起对家庭采用医疗及康复措施的研究探讨。家庭干预的内容包括对危机指向性心理干预、教育与亲属相互支持性家庭干预、行为训练性家庭干预、心理教育和生存技能训练性家庭干预。调查表明，面对面的会谈和家庭聚会对精神病患者及其家属的心理康复效果显著。

（二）面对精神疾病患者特征性症状和困扰性行为的心理康复

（1）幻觉　家庭成员告诉患者其感知的是幻觉，不与其争辩；帮助患者带着问题继续常规生活，继续常规工作，尽量保持社会功能。

（2）妄想　转移注意力或用消退的技巧弱化患者的妄想状态，教会患者只和医生或亲属讨论妄想，否则人们将对患者采取否定态度；若患者变得很困扰，应和医生商量对策。

（3）缺乏主动性　给患者规定每天最少应该完成的任务，完成时及时鼓励，提供适当的社交活动。

（4）焦虑　和患者交谈他（她）所害怕的话题，并适当抚慰；学习用放松训练来替代焦虑表达。患者需要时应和医生讨论。

（5）抑郁　认识某些常见的抑郁感受；从疾病一开始就强调鼓励患者的成绩；针对现实目标，要求患者分几个步骤逐渐达到；如抑郁恶化，必须及时提请医生注意。

（6）自杀观念　识别预兆，必须慎重对待，并向医生报告。

（7）攻击性与暴力行为　如患者失去控制，帮助他（她）重新获得控制；如患者进行要挟，设法进行限制。

（8）外逃　有外逃倾向的精神病患者应该有人陪护，要善待患者，外逃行为是疾病客观所致，不是主观行为。

（9）异食和幻味、幻嗅　家属尽量和患者一起进餐，有自罪妄想的患者除外。

（10）失眠　精神病患者的睡眠非常关键，精神病患者失眠可以导致精神疾病的复发。具体康复措施见本书的睡眠障碍的相关内容。

还应注意的是：家庭成员不能急于求成，患者状况会一点点改善；家庭成员应和其他有关亲友取得一致意见，避免情绪过分卷入，发展家庭特有的户外兴趣爱好；家庭成员应学习行为理论，学习强化、塑造、暂停、行为排练的技巧。家庭成员应学习、改进家庭成员之间相互交流的技巧：①学习在什么时候进行交流，如不要在你感到烦恼时交流等；②每一次选择一个问题进行交流；③既要注意语言性交流，也要注意非语言性交流；④家庭成员与患者的交流要保持简明扼要，谈某些积极性质的内容，认清你想加以改变的某种行为，说明如果行为改变后你会感到什么，仔细倾听亲友说些什么。

三、精神疾病患者的社区心理康复

1981年，世界卫生组织提出“以社区为基地的康复”（简称社区康复，CBR），其定义为：社区康复是指在社区的层面上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力、物力和技术资源来进行的，包括依靠有残损、残疾和残障的人员本身以及他们的家庭和社会。社区康复的工作目标是给康复对象进行必要的训练，提供受教育与就业的机会，使他们参与正常的家庭和社会生活，以及恢复其作为一个普通人的尊严。这基本上属于心理与社会康复的范畴。

上海市于1956年成立了由卫生局、民政局和公安局负责人组成的“三人小组”，下设办公室，各区县陆续建立了精神病防治站（院），开设精神科门诊点，推广由大街道主办的精神病患者治疗组，形成市－区（县）_－街道（乡镇）三级精神病防治网。它的主体包括行政管理部门、专业机构和社区防治康复设施三个系统，康复服务的主要对象是精神分裂症和部分精神发育迟滞者，上海市的社区精神病防治康复工作取得了显著的成绩。上海市及其他地区在这方面的工作经验，证明了坚持推行以上的社区康复组织网络是十分必要的。

四、精神疾病患者日间照顾的心理康复

（一）日间照顾概述

1933年，Dzhagarov首创了日间照顾又称日间治疗。当时由于苏联严重缺乏收治重度精神病患者的床位，而住院患者多数为慢性精神分裂症患者，Dzhagarov创立了日间照顾代替住院治疗，为需要长期住院的精神病患者短期内提供床位，减少了住院开支。1947年，Cameron在加拿大蒙特利尔的Allen纪念研究所创办了一所日间医院，旨在减少对住院患者的24h服务，并认为这种方式对许多患者都有益。1948年，Bierer将日间医院作为住院治疗和门诊治疗的过渡形式介绍到英国，利用集体和个人心理治疗、职业治疗、娱乐治疗、艺术治疗等形式达到治疗目的。从此，日间治疗在世界各国得以迅速发展。1898年，美国人Kerr在广州建立了我国第一所精神病收容所。20世纪50年代，全国范围内开展了神经衰弱的集体综合治疗。20世纪70年代以来，南京等地儿童精神病治疗机构定期派出医疗队到厂矿、农村设立家庭病床、防治点或防治站，举办暑期日间治疗班。天津、河南等地举办了随访门诊，使患者定期返院，了解病情，解决治疗和预防中的问题，其形式均为日间照顾。

（二）日间照顾对儿童精神疾病患者的心理康复作用

日间治疗、家庭病床等治疗形式与住院治疗相辅相成、互为补充，但花费更低，在治疗中不必与家人分开，能加强与家人的情感联系，更弥补了住院治疗的不足。1961年，Connell开设了世界第一家儿童日间病房。日间住院、夜间住院和周末住院是精神疾病住院治疗的补充，对住院治疗后病情好转不必继续住院，但又不能正常适应社会生活者提供灵活、全面的服务。它与精神卫生中心、社区保健中心相联系，已经成为欧美国家社区精神疾病防治措施的主要形式之一，为患者重返社会提供了帮助。

儿童精神疾病患者的日间照顾，可以缩短儿童住院时间，儿童不用像住院治疗那样与家人分开，能得到家人的照顾和关心，治疗花费也明显低于住院治疗的。日间照顾以小组的形式，对有精神障碍或其他行为问题儿童提供日间服务。它利用环境因素的影响，一方面对患儿进行医药治疗，另一方面将患儿安置于人为设计的控制条件下，组织他们生活、学习，进行文娱、体育、音乐、美术、劳动、郊游等多项活动，使精神活动或病态行为在各种活动中表现出来，供康复治疗师掌握和分析，并在活动中修复精神创伤，恢复丧失的能力，减轻痛苦体验，消除不平衡心理状态，使患儿早日回归到家庭、学校等社会生活中去。其目的是为儿童提供有组织的、更集中的或某些特殊的治疗。

（三）日间照顾对儿童精神疾病患者的心理康复技巧

（1）康复治疗师要态度和蔼、端正，服务热情，技术熟练，情绪稳定，在治疗小组内能相互配合。

（2）日间照顾的环境要清新、安静，采光及通风良好，病房布置要有利于儿童身心的健康发展。

（3）日间照顾适应于精神发育迟滞、情绪障碍、品行障碍、注意缺陷多动障碍、抽动－秽语综合征、抽动症、有不良习惯以及经住院治疗症状得到缓解但还不能适应社会生活的精神分裂症者，但对于精神症状危急的伤人毁物者、意识障碍者、有自杀行为和明显器质性脑病者、精神活性物质依赖和戒断综合征患者，则不宜采用日间照顾。

（4）采用日间照顾时可以在早上由家长护送患儿到医院，傍晚由家长接回家中，儿童早来晚归犹如平时上幼儿园或学校，亲子关系不会受到像住院时那样的影响，也不会造成患儿忧伤、恋家、分离性焦虑、紧张恐惧的痛苦体验。患儿早上到医院进行治疗暂时与家人分离，晚上重聚会使亲子关系更加密切。Bentovim甚至建议严重障碍的学龄前儿童，其父母也可一同到日间医院参加治疗。日间照顾对病情不严重的患儿很适合，既照顾了个体所需要的治疗，也不会中断其社会和家庭生活。

（5）日间照顾前应详细了解患儿的生长发育史，疾病产生的原因或可能的诱因，性格特征，兴趣爱好，道德品质，在校表现和学习成绩，家庭环境，父母感情，性格特征及对子女的教育方式等，掌握患儿病情，为进一步治疗和指导奠定基础。

（6）对初到日间医院的患儿，康复治疗师要注意接触他们，消除他们对医院和工作人员的恐惧和神秘感，帮助其解决分离焦虑并介绍其他工作人员和小伙伴。日间治疗采取药物治疗、心理治疗、行为治疗、认知治疗及游戏、艺术、心理剧、教育等治疗相结合的综合治疗方法，根据患儿症状、诊断的特殊性，选择合适的有效治疗。

（7）具体操作步骤：早晨学习文化课或特殊教育课，课间休息10～20min，中午采用药物治疗，午后休息，饮水，加餐，分组进行游戏、艺术等综合治疗，并总结当天治疗情况，患儿谈收获，向家长谈结果，并与之讨论次日治疗计划，离开日间医院返家。

（8）对社交恐惧症和过度害羞或恐惧的儿童，需要一个不会使之困窘但又能吸引他参加的活动，如游戏、音乐等，集体活动可帮助儿童消除焦虑，讲故事能改善儿童的语言技能，定时就餐或加餐可解决儿童的喂养和进食问题。由于同龄人文化环境的相似性，年龄较大的儿童往往可以帮助年龄较小的儿童克服对康复治疗师的紧张感。

（9）攻击性多动儿童需要置于预先布置的特殊环境，用集中注意和暂时隔离的方法，增加其对挫折的忍耐性，减轻暴力反应，若患儿冲动减少即可获得奖励。

（10）给躁狂症患儿所安排的活动宜平静而有规律，不要过于喧闹，同时要投其所好，使其“过剩”的精力有所发挥，可安排体操、组织一些儿童活动等。

（11）给抑郁症患儿安排的活动以较有热烈气氛者为宜，安排劳动能鼓励其信心，参加文体活动能激发其兴趣。

（12）日间照顾前、后要各举行一次家长座谈会，交流经验，提出建议，要求家长不要因患儿有精神障碍去责备患儿或自责，对患儿行为及品行问题要理解，配合康复治疗师对其进行治疗和矫正。

（13）家长应学习亲子关系的沟通技巧，了解父母和子女在家庭中的角色，对患儿进行测评，学习亲子沟通技巧，对青少年进行行为矫正。

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4.精神疾病患者特征性症状和困扰性行为的心理康复有哪些技巧？

5.日间照顾对儿童精神疾病患者进行心理康复时要注意哪些方面？

（于颖新）