影响社会功能发育的因素及异常发育

第三节　影响社会功能发育的因素及异常发育

案例引导

幼儿，5岁，出生时正常，2岁起不爱说话，不喜欢和人交往，不喜欢和小朋友接触，别人找他玩时躲避，对呼唤没有反应，总喜欢自己单独活动及自己玩。对周围的事不关心，似乎是听而不闻，视而不见，自己愿意怎样做就怎样做，毫无顾忌，旁若无人，周围发生什么事似乎都与他无关，很难引起他的兴趣和注意，目光经常变化，不易停留在别人要求他注意的事情上面。作为康复治疗师，应思考以下问题：①这个小朋友可能患什么疾病？②这个小朋友可能存在哪些功能障碍？③影响社会功能发育的有哪些因素？

一、影响社会功能发育的因素

（一）家庭因素

家庭是儿童成长的摇篮，家庭中人际交往的亲密、方式、氛围对儿童早期的社会交往会产生首因效应，首因效应对儿童未来的社会交往将提供皮亚杰“图式”板块。家庭因素包括亲子关系、父母教育方式和家庭环境等。

亲子关系的质量不仅影响儿童早期社会交往，还会持续影响到成人的人际交往。亲子关系依恋度影响儿童参与社会交往的态度。Ainsworth及其同事把婴儿分为安全型、矛盾型和躲避型，就是当这些不同类型的孩子长大成人建立人际关系时，这些特点仍会显露出来。如安全型的孩子长大成人后很容易与人相处及信任对方；躲避型的孩子长大成人后怀疑那些爱说他的人，害怕别人离得太近会受到伤害；矛盾型的成人对同伴的爱缺乏安全感，以至于过于苛求对方，他们太希望受到注意，甚至吓跑了同伴。

父母教育方式直接影响儿童参与社会交往的主要因素，Baumrind将父母教养方式分为三种类型。第一种是专制型，这类父母决定孩子的一切活动，子女只能无条件服从。第二种是权威型，父母为子女所订规矩，合情合理，以身作则，鼓励孩子独立探索，亲子间若有争执，父母不以独裁专断方式处理，而以说理的方式，让孩子表达意见，最后让孩子心悦诚服。第三种是宽容型，父母对子女不刻意订规范，对孩子的要求，父母会尽力满足，在能力培养上，父母也不刻意要求标准，让孩子随其个性和兴趣自由发展。根据Baumrind的研究，在现今的社会里，权威型父母教养出来的儿童除独立、负责外，还表现出友善、助人、合群、自信等特征，最有利于儿童健康成长。

家庭环境影响儿童社会交往的心理健康程度。家庭环境包括家庭社会经济地位、家庭活动和家庭纽带等变量。家庭环境不仅可以影响亲子关系质量、父母教育方式，而且也可以直接影响儿童早期社会交往。家庭是儿童第一个受教育场所，它培养了儿童的责任感和自信心，使儿童学习了情感、语言和行为方式，整合了社会文化，并从中获得了早期社会交往经验。家庭成员关系亲密、有丰富的文化知识和娱乐活动，并且是完整的家庭，更有利于儿童的社会性发展。相反，家庭成员松散、经济地位较差、文化娱乐匮乏的家庭环境不利于儿童的社会性发展，将制约其与他人交往、与社会交往。

（二）遗传因素

遗传因素对孤独症的作用已趋于明显。对有孤独症患者的家族进行研究发现，儿童孤独症同胞患病率为2%～8%，是一般人群发病率的50～200倍。双生子研究则显示，同卵双生（MZ）的同病一致率为60%，而异卵双生（DZ）的同病一致率为0，遗传度为90%。如果将儿童孤独症的语言交流障碍及社交障碍作为儿童孤独症的广泛表现型，则单卵双生的同病一致率为60%～92%，而双卵双生的同病一致率为0%～10%。其他家系研究、双生子研究和流行病学资料也支持遗传因素在儿童孤独症病因中确实起一定的作用。目前，发现与孤独症关联的基因突变主要有5-HTT基因、5-HTR2A基因、谷氨酸受体6（GluR6基因）、GABA受体基因（GABRB3）等。

（三）孕产期因素

与儿童孤独症有关的孕产期高危因素有精神抑郁、吸烟史、病毒感染、高烧、服药史、剖宫产、患儿早产、出生体重低、有产伤、呼吸窘迫综合征及先天畸形等。另有研究者收集了465名孤独症患儿的母亲的产科资料，进行大样本的研究，结果表明许多孕产期因素与孤独症有关，如头胎、父母育龄大、母亲先兆流产、使用尾骨硬膜外麻醉等。这些因素与孤独症成因之间都缺乏特异性的关联。

目前人们比较一致的观点是，孕产期危险因素可能不是孤独症发病的“直接原因”，它只是加强了已存在的遗传易感性，增加了孤独症发生的危险性，影响其患病的途径，可能只是重要的“辅助原因”。

（四）气质因素

大多数的心理学家认为，个体内在因素主要有两个方面，一是生物学因素；二是心理因素。心理因素指心理过程和心理特征。国内外多项研究和调查表明，影响儿童早期社会交往的内部因素主要是个体自身的心理特征，如气质、性格和兴趣等。研究影响儿童早期社会交往的内部心理因素，国内外文献大多选用“气质”，因为气质在儿童早期是相对稳定的，便于监控和测试。

气质在影响儿童早期社会交往因素中具有基础性的作用。气质在婴儿期就显示出来了，Chess和Thomas根据九个气质维度把儿童划分为三种气质类型。第一类是易教养型儿童，面对新情境，他们比较主动而不是退缩，他们适应性强，通常会有积极情绪；第二类是困难型儿童，这些孩子面对新情境是退缩而不是主动，适应环境比较慢，并且经常处于消极紧张和消极情绪中；第三类是逐渐适应型儿童，此类儿童面对陌生情境时表现出退缩，而后慢慢地适应新的学校任务和新的活动。从Chess和Thomas的气质分类，不难推断出易教养型儿童更能积极主动地与他人交往，从而建立良好的人际关系。Caspi的一项追踪研究结果支持了上述观点，他们把这些学步期儿童划分为三种气质类型：适应良好型儿童、难以控制型儿童和抑制型儿童，以分别对应Chess和Thomas的分类。调查者测查了这些儿童从童年、青少年到成年初期不同时期人格及行为的发展特点，发现：适应良好型儿童长大后成为相对健康、适应良好的成人；难以控制型儿童在小学阶段和青少年期，较多地出现打架、说谎等问题行为，到了成年初期，他们较多遇到法律和人际关系问题；抑制型儿童在成长中，更多地表现出焦虑和混乱，到了成年，他们不善交际，更可能遭受抑郁情绪的困扰。虽然气质并不是决定社会交往的唯一因素，但在社会交往中的确起着重要奠基作用。

二、孤独症

孤独症（autism）又称自闭症，是一组终生性、固定性，且具有异常行为特征的广泛性发育障碍性疾病，指起病于婴幼儿期，是由脑功能发育不良引起的以社会交往、言语发育障碍、兴趣范围狭窄、行为刻板重复为基本特征的严重的儿童发育障碍性疾病。本病男童多见，未经特殊教育和治疗的多数儿童预后不佳。

1.病因

其病因复杂，该症是多种生物学因素引起的广泛发育障碍。多认为是外部环境因素，如感染、宫内或围生期损伤作用于具有孤独症遗传易感性的个体而致病。

2.临床表现

孤独症的基本特征为社会交往障碍、语言或非语言交流障碍、兴趣范围狭窄以及刻板、僵硬的行为方式。多在36个月内起病。脑瘫患儿中可同时具有孤独症或孤独症倾向者。具体包括以下几点。

（1）社会交往障碍。患儿自幼就出现对人缺乏兴趣和关注，表现极其孤独，与他人缺乏感情联系。

（2）语言发育障碍。孤独症患儿表现的语言发育障碍十分常见和严重，主要为语言运用功能的损害，常为孤独症患儿的首诊原因。

（3）兴趣范围狭窄及刻板、僵硬的行为方式。①对一般儿童所喜爱的玩具和游戏缺乏兴趣，兴趣狭窄和游戏方式奇特；②对环境倾向于要求固定不变或不正常反应；③常有仪式性或强迫性动作，刻板、重复行为等。

（4）感觉障碍和动作异常。大多数孤独症患儿存在对某些刺激过于敏感或麻木，如对疼痛感迟钝，对突然的声响缺乏反应，对某些微弱声音或刺激有异常应答。常表现为摩擦、拍打、撞头、咬硬东西、摇晃或旋转身体、自伤、发笑或哭闹、好动、眼神飘忽、以跑代走等。

（5）智力障碍和认知偏移。约50%患儿为中、重度智力障碍，20%～25%为轻度智力障碍，25%～30%在正常水平。部分患儿表现为“孤独性才能”，如在计算、音乐、推算日期、机械记忆和背诵等方面呈现特异功能。

（6）早期表现：早期较难抚养，睡眠少、尖叫、倔强或特别安静、有特殊兴趣等。

3.治疗

目前，尚无特效药物能够彻底治愈孤独症，对孤独症儿童进行早期、准确的识别、评估和矫治非常关键。采用交流训练、语言训练、行为治疗、感觉统合训练、听觉统合训练和结构化教育等方法，孤独症儿童的症状可以有明显的改善。在对患儿进行训练的同时，应向家长传播相关知识，鼓励他们积极投入到孩子的教育、训练和治疗活动中。早期发现和综合性康复训练对孤独症儿童尤为重要。