呼吸机相关肺炎的危险因素和预防

第四章　呼吸机相关肺炎的危险因素和预防

呼吸机相关肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是指应用机械通气治疗后48h内和停用机械通气拔除人工呼吸道48h内发生的肺实质感染性并发症。近年来，随着危重病医疗的广泛开展，呼吸机的临床应用越来越普遍，VAP成为院内感染的一个重要原因，同时VAP的发生率与抢救成功率密切相关。有报道，在危重病例中由VAP所致的死亡率为20%～71%。某些特定的病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌所致的VAP病死率最高，有文献报道高达87%。VAP使患者的住院时间延长，患者的医疗费用也明显增加。因此，采取有效措施预防VAP的发生，对于降低危重病例的病死率，减少住院时间和医疗费用，节约医疗资源具有重要的意义。

已明确有许多危险因素与VAP发生相关。宿主自身存在的危险因素有：患者的年龄和基础疾病、口咽部和胃内潜在致病能力的病原菌肺内寄生增加、侵入性操作、交叉感染或抗生素的副作用等均会增加VAP发生的危险性。从流行病学角度将VAP危险因素分为不可控危险因素和可控危险因素。不可控危险因素又分为病原相关和治疗相关两方面。不可控病原相关危险因素包括：慢性阻塞性肺疾病、年龄、昏迷、急性呼吸窘迫综合征、头部创伤、性别等。不可控治疗相关危险因素包括：神经外科手术、胸外科手术、颅内压监测、再次气管插管等。可控危险因素包括：应用H2受体拮抗剂及硫糖铝、呼吸机管道更换、患者体位、肠内营养、误吸、气囊压力、气管切开术等。下面就可控危险因素中与治疗相关的危险因素及其预防措施分述如下。

（一）一般危险因素及其预防

由于施行人工呼吸道时不正规的操作及消毒不彻底，可导致细菌的直接种植，特别是医护人员的手及医疗器械的消毒是危险因素中强调的重点。预防措施包括严格的洗手、戴口罩、严格无菌操作等，这些仍被认为是最有效的预防措施之一。具有抗菌作用的洗手剂在减少重症监护病房内院内感染方面可能比非医用肥皂更加有效，该措施简单、有效，适用于在所有病房内常规应用。而应用非无菌手套减少手部细菌的效果同戴手套与洗手并用的效果无差别。

（二）呼吸机辅助治疗相关因素及其预防

（1）气管插管是机械通气导致VAP的前提，故应尽可能避免各种不必要的插管。插管的途径有两种，即经口途径和经鼻途径。经口途径VAP发生率较经鼻途径低。而且经口气管插管能降低上颌窦炎的发生率，有研究显示，无上颌窦炎的患者发生VAP的比例较有上颌窦炎患者的低。因此，建议使用经口气管插管。目前入住ICU病房的许多患者可采用无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）模式，大量随机临床研究已证实，采用NPPV通气模式可降低慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸衰竭患者VAP的发生率，且可提高患者的生存率。

（2）使用有创机械通气的整段时间内VAP的发生率并不一致且不贯穿整个机械通气全过程。随机临床研究显示，有创机械通气的第1周，每天发生VAP的危险性为3%，第2周为2%，第3周为1%，随着有创机械通气持续时间的延长，发生VAP的可能性就越来越小，所以制订预防策略时应考虑减少有创机械通气持续时间以达到降低VAP发生的目的，尤其应缩短第1周的有创机械通气时间。可减少镇静剂的应用以使患者尽早脱机或应用无创机械通气。

（3）呼吸机管道及湿化器在更换过程中的污染可引起VAP。前瞻性随机临床研究表明，70.6%的痰培养阳性患者的细菌能在呼吸机管道内分离检测到，66.7%的咽拭子培养阳性细菌也能在呼吸机管道内分离检测到，这说明口咽部、下呼吸道与呼吸机管道内细菌存在一致性，由于呼吸机管道及插管管腔内壁细菌不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭，呼吸机管道内细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植，造成肺部感染反复发作、迁延不愈。但是呼吸机管道及湿化器更换的频率的增加不能影响VAP的发生率，反而会增加医疗费用。因此，提示只有在呼吸机管道污染或每位新入住ICU的患者才应更换呼吸机管道。湿化器每周更换1次，不需要频繁更换。

（三）误吸和胃肠道因素及其预防

胃液或口咽分泌物的误吸是促使VAP发生的危险因素，胃－肺途径的VAP被越来越多的学者认为是VAP的重要发病机制之一。减少误吸在一定程度上可以预防VAP的发生。误吸的主要原因包括以下几种。

（1）声门下分泌物引流（secretion of subglottic drainage，SSD）技术的应用。机械通气患者口咽部分泌物易积聚在声门下气囊上，成为细菌积聚定植的场所，该处细菌浓度可高达10⁸～10¹⁰CFU/mL，当气囊压力低于20cmH₂O时，积聚于声门下的分泌物可漏入或误吸入下呼吸道，导致VAP的发生。多数临床研究认为，应用持续或间歇性的SSD可降低主要由流感嗜血杆菌和革兰阳性球菌引起的早发性VAP的发生率，但并不改变由铜绿假单胞菌和肠球菌引起的肺炎的发生率，但这些研究结果未得到大宗前瞻性随机临床研究结果的支持。目前SSD在美国应用并不普遍，但欧洲及日本的临床研究初步显示SSD有预防VAP发生的作用。因此，危重患者如果需要相对长时间的插管机械通气，应首先考虑使用带气囊上方冲洗功能的气管插管。

（2）长时间、反复机械通气患者的体位对VAP发生率会产生影响。流行病学研究显示，半卧位可使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的发生率降低，从而减少VAP发生的危险性，进而使VAP的发生率下降。有临床对比研究证实，半卧位与平卧位相比较，前者使VAP的发生率降低3倍。微生物学也证实半卧位组肺炎的发生率明显低于平卧位组，而接受肠内营养患者的平卧位组患者VAP发生率更高。用放射性元素标记机械通气患者胃内容物发现，半卧位患者较平卧位患者胃液反流和误吸发生率减少。虽然半卧位对某些休克患者不安全，但对绝大多数患者仍不失为一种切实可行且无成本的预防措施。另一种体位是俯卧位，可降低VAP发生的危险性，但这种方法可行性差，护理困难，因此缺乏广泛的应用前景。美国心脏病学会建议应该取半卧位，以预防与肠内营养相关的误吸。

（3）肠道动力障碍患者（如肠梗阻患者）多伴有胃动力障碍，同时鼻胃管本身也削弱了食管下端括约肌的功能，使得这类患者在使用机械通气时更易于发生胃内容物的反流和误吸。理论上，增强胃动力可以减少误吸，以预防VAP的发生。监测胃容积，防止胃潴留所致的胃过度膨胀，可能对这类患者VAP的发生有一定预防作用。临床上，一般胃容积一次增加超过150mL时应终止肠内营养。监测胃潴留所致的胃容积短时间增大，同时减少肌肉松弛药物及抗胆碱药物的应用，可使VAP发生率下降，因为这些药物可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射，使得误吸更易于发生，进而引起肺部感染。所以在临床上给予胃肠道动力药物或经小肠给予营养制剂可以降低VAP的发生率，但是这种预防措施的有效性仍需大宗前瞻性临床对比研究进一步证实。

（四）肠黏膜功能因素及其预防

早期肠内营养有助于维持肠黏膜的结构与功能完整，保证肠道固有菌群生长，减少内毒素释放与细菌易位，降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动功能。临床对比研究显示，接受机械通气的患者早期给予肠内营养（机械通气时间少于1d）与晚期给予肠内营养（机械通气时间超过5d）相比较，前者比后者VAP发生率低。因此，在临床上只要肠道解剖与功能允许，应尽可能早的使用肠内营养。

（五）菌群定植因素及其预防

上呼吸道菌群定植是形成VAP的前提。由肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌所致口咽部细菌定植已被证实为促使VAP发生的一个独立危险因素，临床上应用抗生素或采用洗必泰液清洗口腔可明显降低VAP的发生率。

选择性消化道去污染（selective decontamination of the digestive tract，SDD）包括口咽部去污染和胃肠道去污染。例如，临床上采用的每天4次经鼻饲胃管注入多黏菌素100mg、妥布霉素80mg或两性霉素500mg，同时仔细清洗口咽部后，再用碳氧甲基纤维素配制的消毒水加2%上述抗生素和（或）4%万古霉素的稠厚糊剂涂在口腔中的方法均为SSD常用方法。SSD主要用于免疫力低下的VAP易感高危人群。需要强调的是：对耐药菌株所引起的VAP患者采用预防性SDD不仅达不到预防VAP目的，反而使针对耐药菌株所引起的VAP在选择抗生素时更为困难。

（六）应激性溃疡发生的药物的选用因素及其预防

应用H2受体拮抗剂和抗酸剂均为VAP发生的危险因素，在降低胃液pH值和增加胃容积（抗酸剂）的过程中必然会导致胃内细菌移位。临床上发生应激性溃疡出血有两个主要的危险因素：机械通气时间超过48h和凝血机制障碍（血小板计数少于50 000/L或部分凝血酶原时间超过正常2倍）。没有上述危险因素的患者发生应激性溃疡出血的可能性很低（0.1%）。1994年美国疾病控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）制订的关于预防院内感染的指南中亦未指出应优先选用何类药物预防应激性溃疡，根据目前的临床对比研究证实，不推荐用硫糖铝预防应激性溃疡，当患者发生应激性溃疡先兆时，应首先考虑选用H2受体拮抗剂。

（七）抗生素管理因素及其预防

不合理使用抗生素可破坏口咽部位的正常菌群，致使革兰阴性杆菌得以寄生，真菌容易生长，甚至可导致耐药菌株（包括耐甲氧西林葡萄球菌和耐多药细菌）的出现。而全身预防性使用抗生素更会增加VAP的发生率，增加细菌的耐药程度，从而增加病死率。联合应用抗生素可以作为减少耐药菌株出现的方法，然而这种治疗尚没有通过严格的临床验证，仅限于可能出现多种抗生素耐药的病原体的治疗，此策略可减少VAP患者接受不适当抗生素治疗而产生耐药菌株的可能。同时应避免经验性联合应用抗生素，使耐药菌株所致的感染降到最低限度。局部应用气雾抗生素预防VAP的方法目前也已放弃，因为它的有效性和随之而来的耐药问题受到越来越多的质疑。

（八）临床输血因素及其预防

已有研究表明，输血的患者发生院内感染的几率是没有输血患者的6倍。输血是VAP发生的一个独立相关危险因素。患者接受小剂量浓缩红细胞（1～2U），其发生VAP的危险性将增加2倍，而输入大量（大于2U）的浓缩红细胞时，VAP发生的危险性增加不明显，这说明输血是一个定性变量，也就是说无论输入1～2U或大于2U的浓缩红细胞，都与VAP发生存在持续的相关性。输血后发生VAP的可能原因为：输血使细胞因子释放，而后发生细胞因子的“级联”放大反应。这就要求临床医师对临床上输血治疗的正作用和副作用作出准确的判断，可输血可不输血的病例应采取谨慎的态度，不需要输血的病例坚决不输血。

（全卓勇）

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