术后肺部并发症的预防

第一节　术后肺部并发症的预防

术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）包括肺部感染、呼吸衰竭、肺不张及肺栓塞等，普外科术后肺部并发症与手术部位和横膈的距离相关，距离愈近则PPCs发生率愈高。2006年，美国医师学会发布了非心胸手术患者肺部并发症危险评估及预防策略指南。由此可知熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应预防措施，将有助于降低术后死亡率和缩短住院时间。

（一）PPCs的发生率

PPCs的发生率与高危因素相关性情况如下：年龄＞80岁者PPCs发生率为42.30%，体重指数＞25者为27.38%，有吸烟史者为37.00%，合并慢性阻塞性肺疾病者为33.56%，上腹部手术者为37.39%，手术时间超过2h者为24%。

（二）影响PPCs发生的因素

（1）肌肉松弛药（简称肌松药）的作用：术后发生PPCs的重要原因之一，肌松药的残余作用甚至可影响到术后一段时间。

（2）麻醉：长时间全身麻醉（简称全麻）的大手术影响较大。

（3）影响呼吸肌工作的其他因素：手术切口疼痛限制了呼吸肌运动，减少了肺活量；胆囊引流或经食管的胃管吸引等机械性因素可能影响消化道的运动，使膈肌的运动减少。这些尤其在肥胖患者较为突出。

（4）机械通气时潮气量大于6mL/kg即可能发生气压伤而导致PPCs。

（5）麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动，抑制气管上皮排痰功能。

（三）麻醉方式对PPCs发生的影响

（1）全麻：全麻会减少肺泡巨噬细胞的数量、增加肺泡毛细血管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放、增加NO合成酶的活性以及增强肺血管对α－肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。

（2）区域麻醉：优势如下。①术后可行有效的镇痛；②减少对膈肌反射的抑制；③不使用肌松药，可能会减少PPCs的发生；④在围手术期并发症（如静脉血栓、心肌梗死、出血、肺部并发症、肾功能衰竭）的发生率及死亡率上，区域麻醉均优于全麻。这些优势的机制主要是源于区域麻醉改变了体内的凝血状态、增加了血流、改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应，而全麻在此方面弱于区域麻醉。因此，美国内科医师协会把全麻列为术后PPCs发生的危险因素之一。

（四）术后镇痛方式对PPCs发生的影响

在一项随机对照的研究中，研究者评价了七种不同的镇痛方式对PPCs的影响。研究结果显示：与静脉注射阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPCs的发生率。

（五）减少手术患者术后PPCs发生的措施

（1）术前准备：戒烟，治疗并发症，术前教会患者术后进行深呼吸的方法。

（2）麻醉、镇痛和手术方式：优先考虑区域麻醉并有效镇痛，可使用微创技术。

（3）术中：①考虑使用喉罩和类似用具，特别是支气管痉挛患者；②减少长效肌松药的使用；③术中局部进行浸润麻醉；④维持血容量，保证气道分泌物有效排出；⑤机械通气伴手法通气，呼气末正压膨肺（间歇性），允许性高碳酸血症，避免高气道压和潮气量≥8mL/kg（颅内病变和代谢性酸中毒时除外）。

（4）术后：①肌松药作用完全消失后方可拔管；②多模式镇痛，包括非甾体镇痛药的应用、神经阻滞等，以优化镇痛效果，减少阿片类药物的应用；③早期进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、肺活量锻炼等；④早期下床活动。

附：

美国内科医师协会关于非心血管手术患者PPCs发生的危险评估、处理及减少发生率的指南

术后肺部并发症（PPCs）对非心血管手术患者是一种重要的危险因素。术后肺部并发症与心脏并发症一样普遍，且在患者死亡率、致残率及延长住院时间等方面与心脏并发症起着相类似的作用。肺部并发症可能会导致术后远期死亡率增高。本指南的目的是帮助临床医师对此类患者作术前预测，减少围手术期肺部并发症的危险因素，并作出指导。也对减少围手术期肺部并发症（主要是肺不张、肺炎、呼吸功能不全）的策略作出评价。

推荐1：所有拟行非心血管手术者，术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素，以便术前、术后予以干预。危险因素包括：慢性阻塞性肺疾病；年龄＞60岁；ASA分级Ⅱ级或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危险因素包括肥胖、轻度至中度哮喘等。

推荐2：患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症发生的危险，需评估其伴随的危险因素且予以术前、术后干预以降低术后肺部并发症。危险因素包括：手术时间超过3h、腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管手术、动脉瘤修补术、急诊手术、全麻等。

推荐3：低血浆白蛋白（低于35g/L）是增加术后肺部并发症发生率的一个重要因素。对所有临床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水平的检测。对合并一项或多项危险因素者应测定血浆白蛋白水平。

推荐4：所有经过术前评估后有较高PPCs发生风险的患者，术后应采取以下措施以降低PPCs的发生：深呼吸锻炼或刺激性肺活量测定；对术后有恶心、呕吐，不能耐受经口插管者及有症状的腹胀者选择性使用鼻胃管。

推荐5：术前肺功能检查及胸片检查不能作为预测PPCs发生风险的常规检查，但这两种检查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰当的。

推荐6：单独使用下列措施不能降低PPCs的发生风险：置入深静脉导管（右心导管）；营养不良者或者低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养。

PPCs在由手术和麻醉所引起的危险因素中有着重要的作用，主要有肺不张、肺炎、肺功能不全、诱发原有潜伏的慢性肺部疾病。临床医师对心血管系统并发症的重要性及危险因素已经有了较为全面的认识，参与围手术期患者管理的临床医师可能会惊讶地发现PPCs的发生率、死亡率及住院时间均与心血管系统并发症的相仿，但肺部并发症更可能导致术后远期死亡率增高，尤其对于老年患者。

本指南基于Smetana及同事和Lawrence及同事的两部分系统回顾，美国内科医师学会制订本指南的目的是：①指出非心血管手术患者围手术期PPCs发生风险的临床及实验室危险因子并对临床医师做出术前指导；②评估降低PPCs发生风险措施的有效性。本综述不包括关于除人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）外的免疫抑制状态（如器官移植者）及关于术后静脉血栓栓塞者肺部风险的研究。本指南主要针对内科医师及参与手术患者围手术期管理的临床医师，而所包括的病例为所有行非心血管手术的成年患者，本研究所指的围手术期限定于术前2～3个月至术后3个月，而关于本研究所采用方法及纳入和排除标准均与此题目相关的背景文献相符。在这篇文章中提到的与患者本身有关的危险因子和与操作过程相关的危险因子下面将会分别论述。

（一）与患者相关的危险因子

与患者本身相关的潜在危险因子可分为以下几大类：年龄、慢性肺部疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动功能、糖尿病、HIV感染。

（1）年龄：回顾资料表明高龄是PPCs发生的一个重要的危险因子，也是可能发生PPCs居于第二位的常见的确切重要危险因子。与小于60岁者相比，60～69岁者的PPCs发生优势比为2.09，70～79岁者为3.04。

（2）慢性肺部疾病：已有的多变量分析研究表明，慢性阻塞性肺疾病是最常见的重要危险因子，优势比为1.79。而限制性肺疾病、神经肌肉病变、胸壁畸形（如脊柱后侧凸）引起的生理特性受限是否增加PPCs的发生率，迄今尚无法确定。临床医师对此类患者是否会增加PPCs的发生率应该有严格的标准，不适宜对此类患者发生PPCs的风险进行评估。

（3）吸烟史：现有数据并不一致，但还是提示术前持续吸烟者PPCs的发生率有升高，吸烟者的优势比为1.26。对吸烟者状况的评价非常重要，如果是择期手术应尽可能及早戒烟。

（4）充血性心力衰竭：有证据表明，充血性心力衰竭是PPCs发生的一个重要危险因子，优势比为2.93。不能完成任何活动，生活完全不能自理者称为完全依赖；部分依赖是指需要借助于设备或者别人的帮助才能完成部分日常活动。完全依赖者的优势比为2.51，而部分依赖者的优势比为1.65。

（5）ASA分级：将几种疾病的整合作为对PPCs发生潜在风险的评估，ASA分级的目的除了可预计围手术期死亡率外已证明也可用来预计术后心肺合并症的发生率。ASAⅡ级或以下与ASAⅡ级以上相比，风险将显著增高，优势比为4.87；ASAⅢ级或以下，与ASAⅢ级以上相比，优势比为2.25。

（6）肥胖：肥胖甚至是病态肥胖不会增加发生PPCs的危险。肥胖是指体重指数超过25kg/m²而又未达病态肥胖标准的一种状态。肥胖患者和非肥胖患者PPCs的发生率分别为6.3%和7.0%，这些都是单变量的研究报告。

（7）哮喘：有证据提示哮喘不是PPCs的危险因素。在4个针对哮喘患者PPCs发生率的研究中只有一个设有对照组，它的PPCs的发生率是3%。

（8）阻塞性睡眠呼吸暂停：阻塞性睡眠呼吸暂停可增加手术刚结束的一段时间内呼吸管理的困难，而其对PPCs的影响还没有进行深入的研究。有一个针对髋关节和膝关节置换术患者的单变量研究，评估阻塞性睡眠呼吸暂停带来的危险，这项研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停患者其再插管率、高碳酸血症和低氧血症的发生率没有明显升高的趋势。这个发现提示阻塞性睡眠呼吸暂停患者PPCs的发生率可能会增加，但还需要更多的研究来证实。

（9）感觉受损、胸部检查有异常发现、饮酒和体重减轻：有确切证据显示以上这些情况会轻度增加PPCs的发生率。感觉受损的定义：①一种急性的感觉混淆或躁狂，但患者对语言和（或）触觉刺激有反应；②患者出现与病情相关的精神状态的改变和（或）躁狂。这个定义排除了稳定的慢性精神病或痴呆患者。

（10）运动能力、糖尿病和HIV感染：目前还没有充分的证据支持运动能力、糖尿病和HIV感染是影响PPCs的独立危险因素。

（二）与治疗过程相关危险因素

与治疗过程相关危险因素用于估计发生PPCs的危险性，和患者相关危险因素一样重要。这些因素包括：手术部位、手术时间、麻醉方法和急诊手术。

（1）手术部位：有确切证据显示下列手术会增加PPCs发生的危险：主动瘤修补术、胸外科手术、腹部外科手术、上腹部手术、神经外科手术、长时间手术、头颈外科手术、急诊手术和血管手术。

（2）手术时间：四个多变量分析的研究发现手术时间持续达3～4h是PPCs发生的独立可预测危险因素，优势比为2.14。

（3）麻醉方法：四个研究证明全麻是PPCs相关危险因素，优势比为1.83。

（4）急诊手术：在多变量研究报告中，有六篇报告认为急诊手术是明显的PPCs发生的可预测危险因素，优势比为2.21。

（三）减少PPCs的策略

整个围手术期有很多机会降低PPCs的发生率。Lawrence和同事们的综述讨论了下列一些减少PPCs的处理策略，包括：针对肺部的处理措施、麻醉和镇痛方法、外科技术和围手术期支持措施。

1.针对肺部的处理措施

（1）术前禁烟：在一篇关于术前禁烟的随机研究中，禁烟方案是在髋关节和膝关节置换术术前6～8周开始一直持续至术后10 d。研究者将术后呼吸支持作为唯一的肺部转归指标，每组有一人需要术后呼吸支持。然而，一些因素制约了该文章对评价减少肺部并发症的价值，如髋关节和膝关节置换术术后PPCs的发生率低，仅有一例发生（指需要呼吸支持）。另外一篇研究显示，吸烟者在心胸手术的两个月内禁烟或减少吸烟并不能减少PPCs的发生率。

（2）肺膨胀方式：肺膨胀技术包括刺激性肺量测定法，胸部理疗（如深呼吸锻炼、咳嗽、体位引流、拍背和振荡、吸痰和行走），间歇正压呼吸和持续气道正压。对于腹部手术患者，任何肺扩张措施都比完全不用要好，但没有哪一种措施有明显的优势。没有证据提示使用复合措施能降低PPCs发生的危险性。刺激性肺量测定法可能是最省力的方法，对无法行刺激性肺量测定法或深呼吸锻炼的患者，经鼻持续正压有特别的好处。

2.麻醉及镇痛技术

（1）神经肌肉接头阻滞：神经肌肉接头阻滞的残留效应在术中使用潘库溴胺的患者中的发生率比较高，相对于没有出现残留阻滞的患者，这类患者术后发生肺部并发症的几率要高3倍。相对的，使用中效肌松药（阿曲库胺或潘库溴胺）的患者，发生以及不发生延迟性阻断的发生率，两者间没有差异。这些数据直接说明了潘库溴胺与短效的肌松药相比较，其引起术后延迟性阻滞的发生率较高，间接提示增加了术后肺部并发症的危险。

（2）麻醉和镇痛：一项文献对141项不同外科手术患者实行全麻与神经阻滞麻醉结果的随机对照临床研究进行了荟萃分析。对照组行神经阻滞麻醉（其中44%的患者行复合全麻，而56%的患者只实行神经阻滞麻醉），另一组行单纯全身麻醉。术后并发症的发生率在接受和不接受神经阻滞的患者：肺炎发生率分别为3%和5%，呼吸衰竭发生率分别为0.5%和0.8%。单纯行神经阻滞和全麻的亚群对比研究显示结果与前面相似。然而由于外科患者的复杂多样性及麻醉技术和药物的使用，此文献的分析结果受到较多的质疑。最近的证据显示：使用短效的神经肌肉阻断剂可以抑制术后肺部并发症的发生。

术后硬膜外镇痛的治疗策略似乎优于阿片类药物，前者可减少术后肺部并发症的发生。但是对于使用肝素预防静脉血栓栓塞的患者，硬膜外出血的风险较大。此外，术后留置硬膜外导管可能会影响关于疼痛控制及预防静脉血栓栓塞方法的判断。

3.外科技术

目前对腹腔镜与开腹手术的肺部并发症缺乏系统的评价。大多数研究不具备区别术后肺部并发症发生差异的统计能力。

4.围术期护理

（1）营养支持：营养不良和低蛋白血症增加了发生术后并发症的风险。就整体而言，表面证据显示全凭肠外营养支持和全凭肠道营养比较，在减少术后肺部并发症方面没有优势。对于“免疫营养”还需要进行更进一步的研究。

（2）肺动脉置管：仅有一篇肺动脉置管用于高风险患者的随机对照研究。研究对象为60岁及60岁以上实行腹部、胸部、血管或髋关节手术的老年患者，术后将患者随机分成两组，一组常规护理，另一组根据围术期的肺动脉导管进行治疗。所有患者ASA分级为Ⅲ级到Ⅳ级，都具有发生术后并发症的高度危险。两组患者住院期间的死亡率没有差异，术后肺炎的发病率两组也无差异（分别为6.7%和7.3%，P＝0.7）。这篇报道指出采用肺动脉导管的方法来减少术后肺部并发症是无益处的。

（3）腹部手术后胃肠减压：选择性鼻胃管多用于术后恶心、呕吐、不能进食、有腹胀症状的患者。鼻胃管在术后开始使用直到胃肠蠕动恢复为止。研究显示患者使用选择性胃肠减压可显著降低肺炎和肺不张的发生率。