冠心病患者的围手术期处理

第二节　冠心病患者的围手术期处理

（一）心律失常

1.房性早搏

房性早搏常为功能性，不伴有血流动力学障碍，其潜在风险很小，可耐受中到大型手术，故术前并不需要常规治疗。

2.室性早搏

偶发的室性早搏的特点与房性早搏相似，其手术耐受性较好，但频发室性早搏特别是室性早搏二联律、三联律的患者，经历中到大型手术时可能诱发恶性心律失常，故术前应得到良好的控制。临床上常用的控制室性早搏药物包括β受体阻滞剂及利多卡因等。择期手术应待患者频发室性早搏得到有效控制后方可实施。

3.心房纤颤

新近发生的心房纤颤（简称房颤）患者术前应尝试恢复窦性心律，常用药物包括胺碘酮及西地兰。但长期存在的慢性房颤患者则难以用药物复律，如术前左室射血分数大于52%，可耐受中到大型腹部手术。应警惕的是，房颤患者，特别是慢性房颤患者，心房内易形成血栓，栓子一旦脱落可导致其他脏器栓塞而形成严重后果，如肠系膜栓塞、肺栓塞等，故慢性房颤患者应常规应用华法林进行抗凝治疗以规避上述栓塞风险，术前24h停用抗凝治疗并不增加出血风险。术后24h则可继续抗凝治疗，在恢复口服抗凝药治疗前可进行皮下注射肝素或低分子肝素进行桥接抗凝治疗。

4.窦性心动过缓

对于心率低于60次/分的患者术前应进行阿托品试验或运动试验。如静脉注射阿托品后患者心率可升高至60次/分以上者，应可耐受中到大型手术，此类患者如术中出现心率过低则可使用阿托品对抗。如术前阿托品试验患者心率仍低于60次/分，则应考虑有病态窦房结综合征的可能，此时，应用阿托品类药物无法有效提升患者心率，故术前应考虑安放临时或永久性心脏起搏器以避免术中或术后因心率缓慢而导致循环障碍。应注意的是，起搏器植入者术中应使用双极电凝器以避免电流对起搏器的干扰。

5.窦性心动过速

对于窦性心动过速的患者首先应明确病因。贫血、心功能不全、容量不足及心脏本身疾病均可导致心动过速。如已纠正贫血、心功能不全、容量不足等诱因后患者静息状态下心率仍高于100次/分，则可考虑使用β受体阻滞剂。

（二）缺血性心脏疾病

1.药物治疗

对于已被证明有冠状动脉狭窄的患者，目前并不主张术前常规进行冠状动脉血管重建（包括手术和导管治疗），首先考虑的是进行药物治疗，常用扩张冠状动脉的药物包括β受体阻滞剂、α₂受体拮抗剂和钙通道阻滞剂等。对于考虑有重度冠状动脉狭窄的患者，特别是近半年内有心绞痛发作者，术前则应行冠状动脉造影且必要时可安放支架以降低术中、术后由于冠状动脉痉挛而诱发急性心肌梗死的风险。

2.冠状动脉支架的植入及围手术期处理

普外科病房中安置有支架并接受腹部手术的患者并不在少数。早期应用的裸金属支架（bare metal stent，BMS）因可诱发高血压，可导致冠状动脉再狭窄，并且金属支架内壁本身还可诱导血小板聚集而发生微血栓，因而渐被药物洗脱型支架（drug eluting stent，DES）所取代。DES内壁覆有紫杉醇等抗血小板聚集药物，可有效降低血小板诱导微血栓的发生。有报道DES较BMS可降低75%的冠状动脉再狭窄的发生。两种支架植入者术后均应服用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集药物，以预防早期及后期再栓塞事件。

（三）心功能不全

对于术前心功能不全的患者，如左室射血分数低于50%或血浆B型钠利尿肽（B－type natriuretic peptide，BNP）升高，同时患者有活动后气促等临床症状时，则应首先改善心功能状态，待心功能改善后再施行择期腹部手术。常用的改善心功能药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、α₂受体拮抗剂和钙通道阻滞剂等，必要时可加用洋地黄类药物。心功能不全患者围手术期的主要风险在于术中及术后液体治疗过程中，由于心脏泵功能储备能力下降而导致无法承担大量液体负荷，故心功能不全患者术中、术后应严密观察患者液体负荷状态，常用的观察指标包括中心静脉压、肺动脉楔压及BNP等，同时应密切注意患者肺部体征，如上述观察指标增高或肺部出现湿啰音，则应立即减慢输液速度并使用利尿剂，以减轻心脏负荷，避免心力衰竭进一步加重，症状严重者可使用洋地黄类药物。

（四）冠心病患者围手术期其他药物的辅助治疗

1.他汀类药物

其他亦被证明可降低心血管意外事件发生率的药物还包括他汀类药物。在美国ACC和AHA联合公布的2007版非心脏手术患者围手术期心血管功能的评估和治疗临床指南上已将他汀类药物的使用排在冠心病患者围手术期用药的第一位。国外多个RCT证明他汀类药物可降低胆固醇、增加高密度脂蛋白和促进一氧化氮合成酶的形成，具有稳定粥样斑块、减轻炎症反应和降低C反应蛋白等多重作用，围手术期应用他汀类药物可显著降低心血管意外事件的发生率。理论上，应用他汀类药物使用4周后可达稳定的峰值浓度，但目前并无统一标准以确定具体用药时间，较一致的意见认为术前他汀类药物的使用应尽早开始，应用不应少于4d。他汀类药物术后亦应尽早开始恢复，并长期应用。常用的他汀类药物为阿托伐他汀，剂量为80mg/d。

2.β受体阻滞剂

另一被证明可有效地降低心血管意外事件发生的药物为β受体阻滞剂。冠心病及高血压患者术前即应使用长效β受体阻滞剂，术中可改为静脉使用短效β受体阻滞剂，术后则应恢复长效β受体阻滞剂的使用。但近期国外RCT证明，围手术期应用β受体阻滞剂可增加脑卒中发生的风险，病故围手术期β受体阻滞剂的应用受到严格限制，主要根据修正的心脏危险指数评分所确定的高危人群：①高风险手术；②缺血性心脏病病史；③充血性心力衰竭病史；④脑血管疾病病史；⑤术前应用胰岛素治疗；⑥术前血肌酐高于2mg/dL。如患者伴有②、③项或合并有4项上述指标者，应使用β受体阻滞剂。

（余　阳）

参考文献

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