口服华法林病例的围手术期处理

第八章　口服华法林病例的围手术期处理

长期口服华法林病例需要进行手术时因出血风险大，多需要中断使用华法林，改用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）行过渡性抗凝治疗，但不同病例、不同手术以及择期或急诊手术应区别对待，需要解决的关键问题是出血和栓塞风险的评估。

（一）出血风险分级评估

按照手术相关风险的不同可分为极高危、高危、中危、低危和极低危五个等级。

1.极高危

颅内手术、脊柱手术、冠脉搭桥术、心瓣膜置换术、肝叶切除术、胰十二指肠切除术。

2.高危

腹主动脉瘤修补术，前列腺癌或膀胱癌切除术，膝关节或髋关节置换术，肺叶切除术，食管癌根治术，肝门胆管癌根治术，胃癌根治术，肠吻合术，置入永久起搏器或除颤器，肝、肾及前列腺穿刺活检，颈椎穿刺，心包穿刺。

3.中危

其他胸腹腔、矫形外科及血管外科手术。

4.低危

腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜疝修补术，冠状动脉造影，胃镜、结肠镜检，骨髓穿刺，淋巴结活检，胸腔穿刺，关节腔穿刺。

5.极低危

拔牙、体表小肿块切除术、白内障摘除术。

（二）血栓栓塞风险分级评估

围手术期停用华法林而不行过渡性抗凝，手术后栓塞总体发生率仅3%，但一旦发生往往致命，血栓栓塞高危者围手术期发生率极高。血栓栓塞风险分为高危、中危及低危三个等级。

1.高危

机械性假体植入，3个月内有动脉或静脉栓塞史，停用华法林出现栓塞史。

2.中危

慢性房颤且至少有以下脑卒中高危因素中的1项：脑卒中或短暂性脑缺血发作史，左心室功能紊乱，高血压病，糖尿病，年龄超过75岁，3～12个月内有动脉或静脉栓塞史。

3.低危

慢性房颤且无脑卒中高危因素，动脉或静脉栓塞史在1年以上。

（三）围手术期处理策略

1.血栓栓塞高危、中危病例

术前5d停用华法林，术前3d开始过渡性皮下注射LMWH，术前1d测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。若INR＞1.5，则注射维生素K₁1.0～2.0mg，停用LMWH，且术前至少4～6h需停用LMWH。手术日早晨复查的INR若在1.3～1.5范围，则再注射维生素K₁1mg；若INR在1.5～2.0范围，则再注射维生素K₁2mg，也可加输1～2U新鲜冰冻血浆。术后至少12h后评估，若无出血倾向可继续使用LMWH，进食后口服华法林，术后5～6d若INR在治疗范围内（2.0～3.0），则停用LMWH。

2.血栓栓塞低危病例

过渡性抗凝不作为常规应用，术前5d开始停用华法林，术前1d若INR＞1.5，注射维生素K₁1.0～2.0mg，手术当日如能进食即可恢复口服华法林。

（四）需注意的几个问题

1.术前抗凝药的处理

（1）出血低危及以下者：长期口服华法林病例往往需同时口服阿司匹林或氯吡格雷，对于出血低危者行急诊或择期手术均可不停药。

（2）出血中危及以上者：对于此类病例术前应常规请麻醉科医师及血液科医师会诊，以决定过渡性抗凝方案和麻醉方式。

①急诊手术：如24h内手术，则立即停用华法林（停药后药理作用仍持续48h以上），静脉注射维生素K₁2～4mg，必要时加输注新鲜冰冻血浆2～4U（作用仅持续数小时），急诊手术且出血高危者可输注血小板5～10U。

②择期手术：若于术前3～4d停用，则手术日约50%的血小板恢复正常功能，若停用7～10d则对血小板无影响。

2.常用LMWH药物种类及用法

（1）依诺肝素（Enoxaparin）：1～1.5mg/kg，2次/d，皮下注射。

（2）达肝素钠（Dalteparin）：100U/kg，2次/d或200U/kg，1次/d，皮下注射。

（3）亭扎肝素钠（Tinzaparin）：175U/kg，1次/d，皮下注射。

3.术后出血及抗凝药处理

由于术后出血90%的发生在手术部位，故术中彻底止血是关键，术后需密切观察切口和引流管情况。出血一旦发生，华法林的治疗将推迟1～4周，后期发生栓塞的几率明显增加。LMWH个体化剂量过渡性抗凝治疗后，出血发生率仅3.3%。对于抗凝引起的非手术区出血者，可用维生素K₁、抑肽酶、氨甲环酸、精蛋白（拮抗普通肝素）、新鲜冰冻血浆、重组激活因子Ⅶa及凝血酶原复合物治疗。

4.术后抗凝时间及剂量

（1）出血极高危者：宜避免使用治疗性剂量LMWH（如前所述），术后12～24h酌情给予低剂量依诺肝素（40mg，1次/d）、达肝素钠（5 000U，1次/d）或亭扎肝素钠（4500U，1次/d）。

（2）出血高危者：术后48～72h使用治疗性剂量LMWH或术后12～24h使用低剂量LMWH（如前所述）。

（3）出血中危者：术后24～48h使用治疗性剂量LMWH。

（4）出血低/极低危者：术后12～24h使用治疗性剂量LMWH，而对于体表小肿块切除者华法林的使用不受手术影响。

（魏　刚）

参考文献

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