第二节 高级生命支持
高级生命支持是基础生命支持的延续，是专业医务人员在前者基础上采取的一系列有创抢救措施，如电除颤、建立高级人工气道、建立静脉通路、药物治疗等。
（一）气道与通气
1.吸氧
基础或高级生命支持阶段应吸入100%纯氧，以提高血氧含量。
2.气道装置与通气
（1）基本气道装置：对气道阻塞的昏迷患者，使用口咽或鼻咽通气道可解除舌根后坠导致的气道梗阻，以便实施球囊－面罩通气。若怀疑或肯定患者有颅基底骨折，应选择口咽通气道。若口咽通气道失败或无效，也可选择鼻咽通气道。
（2）高级气道装置：包括气管插管和声门上气道，后者包括喉罩、食管－气管联合导气管、喉管。通常首选气管插管，而以声门上气道作为备选气道处理方案。建立高级气道装置不应过长时间干扰CPR和电除颤的实施，气管插管应在最短时间内完成，必要时应考虑推迟气管插管，直至患者对CPR和电除颤缺乏反应或出现自主循环。气管插管的指征：①对昏迷患者，使用球囊面罩无法获得满意的通气；②患者缺乏保护性的气道反射（昏迷或心跳停止）。
一旦插入气管导管，必须在每次患者体位变动时对其位置进行确认。判断气管导管位置的方法通常包括：观察双侧胸廓运动情况、听诊上腹部和双肺、呼气末CO2检测、食管检测，其中持续呼气末CO2波形图是确认和监测气管导管位置的最可靠方法，建议使用。确认导管位置正确后，必须记录导管至切牙的刻度，并妥善固定。确认及固定导管后，最好行胸部X线检测导管是否位于气管隆突的上方。
（3）通气：一旦建立高级气道装置，则通气不再干扰胸外心脏按压。应避免过度通气，每次通气量以能产生可视的胸廓抬起为度，通气频率8～10次/分，每次吸气时间应达1s。
（二）心跳停止的处理
通常有四种类型的心律失常产生无脉性心跳停止，即室颤、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心跳停止。对这四种心律失常的紧急抢救需要高质量的基础生命支持和高级生命支持，在开始CPR和电除颤之后，应考虑建立静脉通路、药物治疗、建立高级气道。
1.给药途径
（1）外周静脉（或骨髓腔）：不干扰CPR实施，为建立给药途径的首选。通常选择粗大的外周静脉建立给药通路，每次注药后应以20mL液体冲洗通路并抬高肢体10～20s，以便药物尽快进入中心循环。
（2）气管内：当上述给药通路无法立即建立且已实施气管插管，可考虑气管内给药。可经气管内给药的药物通常包括：肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、血管加压素。气管内给药剂量常为静脉给药量的2～2.5倍，以注射用水或生理盐水稀释至5～10 mL，直接经气管导管注射。
2.复苏程序
此阶段的复苏策略应基于患者当时特异性的心律，在复苏过程中患者心律可能发生改变，复苏策略也应相应作出调整，整个复苏流程见图9－2。一旦患者自主循环恢复，即开始复苏后处理。在高级生命支持阶段，同样应避免频繁、长时间中断胸外心脏按压。在此阶段，高质量的CPR，对可除颤心律及早电除颤，及时发现并处理心跳停止的可逆性原因，常是影响复苏效果的关键。
图9－2 复苏流程
3.监测
有效的监测应能反馈CPR的质量，及时发现病情的变化以指导临床做出相应的治疗调整。
（1）脉搏：临床上常通过触诊患者脉搏监测胸外心脏按压的有效性，判断自主循环是否恢复。但动脉触诊有很大局限性，胸外心脏按压期间触诊到颈动脉搏动并不能保证心脑有足够灌注，而股三角触诊到的搏动可能是下腔静脉血液的反流而非股动脉搏动。停止胸外心脏按压后触诊到的动脉搏动是自主循环恢复的可靠指征，但确定脉搏需要较长时间，对需要继续持续胸外心脏按压的患者不利，且敏感性不如呼气末CO2分压（PETCO2）、冠状动脉灌注压（CPP）、中心静脉氧饱和度（SCVO2）等生理指标。
（2）PETCO2：CPR期间，对气管插管患者，如果通气恒定，PETCO2能直接反映心排血量大小，也与心脑灌注压直接相关。PETCO2持续低于10mmHg通常表明没有恢复自主循环，提示需加强CPR质量，而突然持续增高（达35～40mmHg）是自主循环恢复的标志，提示需及时进行复苏后处理，避免不恰当的药物治疗。CPR期间连续监测PETCO2的价值越来越受到肯定，但对结果的解释需注意某些特殊情况，如使用碳酸氢钠后可使PETCO2暂时升高，此时并不意味着CPR质量的改善或自主循环恢复。相反，当使用大剂量肾上腺素后，因心脏后负荷增加，心排血量降低，PETCO2可轻度降低，此时也不意味着CPR质量的下降。
（3）CPP：CPP与心肌灌注和自主循环恢复相关。CPR期间，CPP低于15mmHg不能恢复自主循环。但CPP监测需同时进行有创动脉压监测和中心静脉压监测，操作烦琐，且中心静脉穿刺对需抗凝/溶栓患者相对禁忌，因此临床上可考虑仅监测有创动脉压。动脉舒张压低于20mmHg常提示需加强CPR质量或使用血管升压药，而心律检查时若发现规则心律且动脉压力波形出现，常提示自主循环恢复。
（4）其他：CPR期间，连续监测SCVO2可发现因心排血量下降导致的动脉氧供降低，因此间接反映心排血量的大小，有助于及时识别自主循环是否恢复。CPR期间，若SCVO2低于30%，常提示需加强CPR质量。经胸或经食管超声心动图有助于辨别心跳停止的病因，指导治疗。动脉血气分析和氧饱和度监测也用于CPR期间监测，但作用尚未完全肯定。
（三）CPR期间的药物治疗
下列药物常用于心跳停止期的处理。
1.血管升压药
（1）肾上腺素：肾上腺素适用于心跳停止的复苏，其具有α肾上腺素能受体激动剂的特性，在心肺复苏时可增加心肌和脑的供血，但其β肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议，因该作用可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。推荐剂量为每次1mg，每3～5min可重复一次。高剂量肾上腺素用于治疗特殊情况的心跳停止，如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂过量。若静脉或骨髓腔通路无法建立，也可通过气管内途径给药，剂量为2～2.5mg。
（2）血管加压素：血管加压素是一种非肾上腺素能样外周血管收缩剂，也可引起冠状动脉和肾血管收缩。在一项大样本、多中心的心跳停止病例研究中，首剂静脉注射40U血管加压素与肾上腺素1mg相比，心跳停止亚组显示血管加压素明显改善患者出院存活率，但无神经系统损害的存活率无差异。推荐剂量为40 U，静脉或骨髓腔注射，可替代首剂或第二次剂量的肾上腺素。
2.抗心律失常药
（1）胺碘酮：静脉使用胺碘酮的作用复杂，可广泛用于房性和室性快速型心律失常，尤其适用于严重心功能受损者。当心跳停止原因为无脉性室性心动过速或室颤，且对CPR、电除颤和肾上腺素无效者，可考虑使用胺碘酮，首剂为静脉或骨髓腔内注射300mg，必要时可重复注射150mg一次。最主要的不良反应为低血压和心动过缓，低血压是因静脉溶剂（聚三梨醇酯80和苯甲基乙醇）具有扩血管活性，使用无血管活性溶剂的静脉剂型可避免。
（2）利多卡因：可作为无胺碘酮时的备选药物，首剂1～1.5 mg/kg，若无效，5～10min后可再用0.5～0.75mg/kg，直至最大剂量3mg/kg。
（3）硫酸镁：仅适用于尖端扭转型室性心动过速，常用1～2g以5%葡萄糖稀释至10mL，静脉（或骨髓腔）内注射。
（四）CPR期间非常规治疗
1.药物
（1）阿托品：心跳停止期间使用阿托品无效甚至有害。
（2）碳酸氢钠：碳酸氢钠并非心跳停止的常规治疗药物，只有在患者原来即有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁剂或快钠通道阻滞剂过量的情况下，应用碳酸氢钠才会有益，此时首剂1mg/kg，根据动脉血气分析或实验室检查结果得到的碳酸氢盐浓度和计算的碱缺来调整碳酸氢盐用量。应避免完全纠正碱缺，以免发生医源性碱中毒。
（3）钙：不应作为心跳停止的常规复苏药物，仅当患者原有高钾血症、低离子化钙浓度（如大量输血后）或钙离子通道阻滞剂中毒时，可给予10%氯化钙5～10mL（8～16mg/kg），必要时可重复给药。
2.干预
（1）溶栓：仅当心跳停止原因为肺栓塞时，才考虑经验性溶栓治疗。
（2）液体治疗：对低血容量导致的心跳停止，液体治疗是合理的，但应避免使用含糖溶液，除非患者存在低血糖。
（3）电起搏：心跳停止时电起搏无效。
（五）有症状的心动过缓和心动过速的处理
有症状的心动过缓和心动过速患者可能即将发生心跳停止，但处理不应仅依据心率分析，而应结合患者当时的全身情况作出决策。图9－3、图9－4简略地介绍了这两者的处理流程。复杂难治病例应及时邀请相关专家会诊。
图9－3 心动过缓的处理
图9－4 心动过速的处理
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