诊断与临床评估

第三节　诊断与临床评估

早期准确地识别脓毒症的症状和体征至关重要。脓毒症的危险因素包括性别、年龄、种族、免疫抑制状态、侵袭性操作或可导致细菌定植的其他情况。发热是感染的标志，但是有些患者会出现低体温。其他一些非特异性的体征包括心动过速、呼吸急促、低血压等。同时应进行仔细的体格检查以寻找感染源，然后辅以X线、CT扫描、超声等检查，最后判断是否存在器官功能不全或其严重性。临床医师还应该意识到脓毒症患者存在死亡的高风险。

器官功能不全是重症脓毒症的一个部分，这里简要介绍主要的一些器官功能不全。

（一）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征

重症脓毒症所致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的发生率为60%～70%。绝大多数急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者需要机械通气，机械通气可以恢复气体交换、降低全身代谢需要，同时还需要采取保护性通气措施以尽量避免肺损伤，因此，重症脓毒症患者应及时进行机械通气辅助呼吸。

（二）中枢神经系统功能紊乱、脓毒症脑病

当感染源位于中枢神经系统外时，重症脓毒症可能并发脓毒症脑病。脓毒性休克时可能会加重缺氧、代谢紊乱、电解质紊乱和大脑低灌注。主要表现为兴奋、意识混乱、谵妄，甚至昏迷。一般不会出现局灶性神经缺陷，但可能会出现肌阵挛病和癫痫发作。严重的中枢神经系统紊乱需要气道保护和机械通气支持。

（三）肝功能障碍

肝功能障碍主要表现为不同程度的肝大和总胆红素水平高于2.0mg/dL。常表现为结合胆红素和γ－谷氨酰胺酶升高，同时转氨酶水平一般低于200UI。

（四）血液系统功能紊乱

常出现红细胞计数下降，血小板计数低于10⁵/mm³。脓毒症会增加血液黏稠度和损害纤溶系统，降低活化蛋白C的形成。当中、小、微血管阻塞时，将会加重组织缺氧。因此，重症脓毒症时使用活化蛋白C治疗可以改善凝血功能障碍。

（五）急性肾功能不全

急性肾功能不全时最初可能表现为尿量正常或减少。急性肾功能不全可以定义为血肌酐水平升高（＞0.3mg/dL），或尿量减少（尿量＜0.5mL/（kg·h）超过6h），提示预后差。

（六）血流动力学紊乱、脓毒性休克

脓毒性休克定义为重症脓毒症经过充分液体复苏后仍存在低血压。动脉血乳酸水平可以判断该疾病的严重程度和对治疗的反应。尽管动脉血乳酸水平是组织产生和代谢乳酸平衡的结果，但是动脉血乳酸水平高于4mmol/L即可认为循环衰竭。

（七）胃肠道功能不全

脓毒症早期可出现内脏缺血和黏膜内酸中毒。临床表现包括回肠平滑肌功能改变、腹泻、消化道出血。监测胃内黏膜pH值可以识别并指导复苏治疗，PaCO₂水平增高可能与组织缺血和黏膜内酸中毒有关。

（八）神经－肌肉功能不全

骨骼肌也会受到炎症介质和活性氧的影响，蛋白合成和水解功能同时降低，这样降低了肌肉动力。呼吸泵（呼吸肌）衰竭可能会加重急性呼吸功能衰竭。